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1、精选优质文档-倾情为你奉上儿科病例 姓名 张×× 性别 男 年龄 10月 主诉：发现面色苍白一月余。现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。个人史：第1 胎，第1 产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。体
2、 格 检 查：T37, P 120 次/分， R30 次/分， BP 11 /8kPa, 身高72cm, 体重9 kg一般 情 况：神志 清 营养 好 面容 苍白 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结：颈部可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及头 部：前囱 平 ，囱门大小 1×1 cm, 眼脸 苍白 ， 瞳孔大小 等大等圆 ， 光反应 存在 ，耳 无溢脓 ， 鼻 无异常 口 腔：颊粘膜 光滑 ， 咽 无充血 ，扁桃体大小（、）不肿大颈 部：软、有抵抗 ， 气管 居中 ， 颈静脉怒张（有、无）甲状腺 不肿大胸 部：胸廓 对称，轻度郝氏沟心 脏：望 心前区无隆起 触 无震
3、颤 叩 心界不扩大 听 无杂音 肺 部：望 呼吸稍促 触 两侧语颤对等 叩呈清音 听 未闻及罗音 腹 部：望 平坦 触 肝肋下2.5cm、质,脾肋下未及 。 叩 鼓音 听 肠鸣音存在 。四肢脊柱：无畸形肛门外生殖器：男性会阴，无异常神经系统： 膝反射 存在 ，克氏征 （-），布氏征 （-） ，巴氏征 （-） 实 验 室 检 查血常规：WBC4.6×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04×1012/L，Hb62g/L，PLT154×109/L MCV（平均红细胞容积） 74 fl MCH（平均红细胞血红蛋白量） 22pg MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度
4、） 0.26大便常规：黄软，余（-）小便常规：各项均正常专 科 特 殊 检 查（胸透等）胸片：正常心电图：窦性心动过速全套生化：均正常血清铁 ，6mol/L骨髓：增生性贫血， 入院初步诊断：缺铁性贫血入院治疗过程：小儿生血糖浆 10mlBidVitC 0.1tid治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。血液专科门诊随访。出院诊断：缺铁性贫血临床诊疗思维指导真实病例模拟诊疗训练编 写 模 型 病人自然情况 张××，男，10月 病人主诉发现面色苍黄1月余。 医生诊疗思维要点1、 围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？2、 根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问
5、中，应重点询问哪些内容？为什么3、 根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？4、 根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？5、 综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？6、 该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？7、 请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。 参考答案和病人资料答案1：应了解病人以下内容：贫血的程度，有无出血情况及失血情况资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄答案2：应重点询问喂养史和添加辅食情况家族中有无类似病史资料2：母乳喂养，未及时添加辅食家族中无贫血患者答案3：应重点检查的部位：贫血程度
6、肝、脾、淋巴结肿大情况有无黄疸资料3：面色苍白，皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑浅表淋巴结未及，肝脾肋下未及答案4：应做的实验室检查：三大常规，血清铁，骨髓检查资料 4：血常规：WBC 4.6 ×10 9 / L N 0.46 L 0.54 RBC 3.04×10 12 / L Hb 62 g / L plt 154×10 9 / L MCV 71 fl MCH 28 pg血清铁：6 umol / L骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色 胞外铁（），胞内铁（+）答案5：应诊断为：缺铁性贫血答案6：诊断依据及鉴别诊断诊断依据小细胞低色素性贫血血清铁：6 umol / L （12
7、.831.3 umol / L）骨髓检查：提示增生性贫血，铁染色 胞外铁（）鉴别诊断地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。血涂片可见靶形细胞及有核红细胞。肺含铁血黄素沉着症：表现为发作性苍白、无力、咳嗽，痰中可见血，痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞。网织红细胞增高。X线胸片肺野中可见网点状阴影。铁粒幼细胞性贫血：骨髓涂片中细胞外铁明显增加，血清铁增加，总铁结合力降低。用铁治疗无效。慢性感染性贫血，多呈小细胞正色素性贫血，血清铁和铁结合力皆降低，骨髓中铁粒幼细胞增多。铁治疗无反应。铅中毒：红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增高，红细胞和尿中原卜啉明显增加答案7：治疗原则
8、纠正饮食习惯补充铁剂（铁元素4 6 mg / kg / d硫酸亚铁25 mg / kg / d）补充维生素C医嘱：力蜚能 75 mg qd维生素C 0.1g tid注意事项：铁剂于早餐前一小时顿服，既可减少对胃粘膜的刺激，又有利于吸收。避免与大量牛奶或茶、咖啡同时服用，以免影响铁的吸收。 综合评述 思考题1、 如何观察铁剂治疗的疗效？答案：治疗后的效应可见于服用铁剂12 24小时后，细胞内含铁的酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增进等临床症状好转。36 48小时后，骨髓出现红细胞系统增生现象。网织红细胞于用药48 96小时后开始上升，4 11日达高峰。此时血红蛋白迅速上升，一般于治疗3 4周
9、后贫血被纠正。随着贫血纠正，临床症状逐渐消失，心脏杂音于2 3周后逐渐减轻，脾脏逐渐缩小。2、 缺铁通常经过哪几个阶段才发生贫血？答案：1）铁减少期：此阶段体内储存铁已减少，但供给红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；2）红细胞生成缺铁期：此期储存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；3）缺铁性贫血期：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。3、 缺铁性贫血时血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度如何变化？答案：血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低。4、 缺铁性贫血的病因？答案：1）先天储存铁不足；2）铁摄入不足；3）生长发育快；4）铁的吸收障碍；5）铁的丢失过多。专心-专注-专业