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.江西省江西省 20152015 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师独立）（跟师独立）患者姓名：郑小琴就诊日期：2015 年 10 月 5 日性别：女初诊复诊出生日期：1976.4.26发病气节：秋分主 诉：口交歪斜 10 天余现病史：患者 10 天前不慎受风寒，第二天发现右侧口角漏水，口角向左歪斜。于今日来我愿就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。现患者口角向左歪斜，右侧额纹不明显，右眼未能闭合，右侧面部扳滞麻木，伸舌偏右，吹气右侧口角不漏气，右耳后完骨无明显压痛。病程中无发热胃寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐可，二便正常既往史：一般，无手术史，无药物过敏史，无输血史，无高血压病、糖尿病史和心脏病史，无按计划预防接种史。过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常，面瘫面容，表情呆滞，自主体位。无其他明显阳性体征脉诊：脉细舌诊：苔薄白辅助检查：血常规、生化全套、大小便等检查无异常中医诊断：面瘫病西医诊断：面神经麻痹治疗法：患者入院后完善相关检查，针灸对症治疗。其他治疗：予以中医给予针刺和热敏灸治疗，通筋补气，温血活络；西医予以活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。避风寒，合理饮食。学习参考