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1、内二科内二科20202020年年1010月份医疗质量与安全管理会议记录月份医疗质量与安全管理会议记录会议基本情况日期：地点：主持人：参加人员：2020 年 11 月 2 日内二科医生办公室一、科室运行指标一、科室运行指标科室运行指标10月97991049月12.4411.92.32.5入院人数出院人数平均住院日床位周转次数床位使用率（%）71.8184.1310月9月97997910412.4411.92.32.571.8184.13791、指标分析：10月份入院 97 人次，较上月减少 2 人次。出院 79 人次，较上月减少 25 人次。平均住院日12.4，较上月上升 0.5 个百分点。床位
2、周转次数 2.3，较上月下降 0.2。2、原因分析：10 月受国庆长假影响，出入院人较上月减少，尤以出院患者人次减少为甚，病床使用率明显下降。科室各项运行指标且较去年同期明显下降。3、整改措施：1）加强与社区医院合作，加大科室特色品牌宣传，增加周边社区病人对医院、科室的信任度，增加病人就诊率，住院人次。2）增强医护人员的专业素养、敬业意识、责任意识，开展优质服务，增强医患沟通互信，提高病人满意度。3）做好出院随访工作，让患者切实感受到科室的关心。4）严格三级医师查房制度，上级医师及时查房，保证新患者得到及时准确的治疗。5）入院后 3 日诊断不明确者，及时进行疑难病例讨论，必要时报告医务科，请外
3、院专家会诊。6）医护人员严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染的发生。7）积极开展临床路径，有利于缩短患者平均住院日。8）床位使用率及周转次数均高时，反映出床位满足不了患者需求，可在病人满意的前提下加大治疗力度，在保证疗效的基础上动员患者出院，从而缩短平均住院日，加快周转，提高病床工作效率。二、医疗安全指标二、医疗安全指标10月30249月92%抢救人数2197.00%100 00 034抢救成功不良事件 超过30 医疗投诉死亡人数院感人数率上报数天例数及纠纷92%97.00%211000003410月9月24301、指标分析：10 月共抢救危重患者 24 例，较上月减少 3 例，抢救成
4、功率 92%，较上月增加下降 5 个百分点。死亡2 例，较上月增加1 例。无不良事件上报。无住院超过30 天病例，无医疗投诉及纠纷。医院感染3 例，较上月减少 1 例。2、原因分析：1）死亡 2 例，其中一例因“重症肺炎、感染性休克”死亡，另一例因“细菌性肺炎，感染性休克，窒息”死亡。2）科室严格控制住院超 30 天病例。3）发生院感 3 例。一例为 71 岁男性，心衰，卧床，发生肺部感染；一例为71 岁男性，冠心病，并发急性支气管炎；一例为79 岁男性，肝性脑病，发生肺部感染。3、整改措施：1）加强医院感染管理，合理使用抗菌药物，杜绝院感漏报。认真落实病房消毒隔离制度，保持室内环境清洁，对各
5、种皮肤消毒液、一次性使用物品的进行消毒监测，保证均合格，在有效期内使用。每月随机抽查医护人员的手卫生依从性，对不合格人员进行再培训。2）加强业务学习，除医院每年一次的心肺复苏技能考虑外，针对科室危重症如心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、急性上消化道出血、脑梗塞等的培训，提升专业技能水平，提高抢救成功率。3）要鼓励不良事件上报，杜绝严重后果事件发生，对积极上报的人员给予适当奖励。4）对住院20 左右患者即划定警戒线，通过科内讨论、请会诊、加强医患沟通等方式，尽量避免住院超过30 天。三、介入治疗指标：三、介入治疗指标：介入治疗指标141210812136420冠脉造影数冠脉支架脑血管造影起搏器2
6、0203110月9月1、指标分析：10月冠脉造影 13 例，较上月减少 1 例，无 PCI 病例，较上月减少 2 例。起搏器 1 例，较上月减少 1 例，脑血管造影 2 例。2、整改措施 1）加强与省医院以及华西医院心内科协作，多参加省市举办的冠脉介入沙龙，提高自身业务水平，为留住患者打下坚实基础。2）我科目前已引进脑血管造影三维重建技术，今后将在全院大力推广该项技术。四、合理用药监测：四、合理用药监测：10月9月63.628.8930.227.4327.828.827750药比%抗菌药物使用 抗菌药物使用 微生物送检率 特殊级抗菌药率%强度%物使用数27.82730.228.863.6750
7、010月9月28.8927.4301、指标分析：10 月药品比例 28.89%，较上月上升 1.46 个百分点；抗菌药物使用率 27.8%，较上月上升 0.7 个百分点；抗菌药物使用强度 DDD 值30.2，较上月下降12.1；微生物送检率63.6%，较上月下降8.6 个百分点。无使用特殊级抗菌药物病例。各项指标均在医院设定指标范围内。2、原因分析：1）药品比例及抗菌药物使用率有效控制，说明我科在合理用药方面取得不错的成绩，使我们的医疗行为更加规范化，避免药物滥用及错误使用。2）本月微生物送检率较上月略有下降，与主管医生的责任意识不强有关。3、整改措施：1）强化合理用药观念，反复组织科室医生认
8、真学合理用药实施细则规范，开展医德医风教育活动等，巩固“一切以病人为中心”的理念，强化合理用药意识，教育科室医务人员自觉地把控制药占比作为缓解“看病贵、看病难”的一项具体措施。2）严格控制院内感染，强化药品使用动态监测，特别是抗菌药物，对必须使用抗菌药物的，要降低使用疗程，尽量避免联合用药。提高微生物送检率，并且尽量在使用抗菌药物前采集标本，以提高培养阳性率。3）加快病床周转,缩短平均住院日,减少药物使用周期。4）将更多的精力投入到新技术及新业务开展中,提高非药物治疗收入。五、临床路径管理临床路径指标6545544321010月9月入路径数5510月100%80%完成路径数449月完成率100
9、%80%1、指标分析本月入路径 2 例，完成 2 例，完成率 100%。其中 1 例社区获得性肺炎，1 例 COPD。入径数较上月减少3 例，完成率上升20%。2、原因分析：1）我科多为高龄患者，往往合作多种疾病，单病种少，入路径率低。我科现临床路径完成率有明显提高，入路径率仍需进一步提高。2）临床路径治疗方案僵化，减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制可医务人员的临床思维及创新能力，故对入临床路径不积极。3、整改措施：1）组织学习临床路径相关知识，提高医师对临床路径的重视，熟悉临床路径诊疗方案。制定临床路径宣传资料，使患者充分了解进入临床路径对自身疾病带来的获益。加强入院宣教及医患
10、沟通，清除患者疑虑，增加患者信任。六、输血质量管理六、输血质量管理本月输血病例共 1 例，为成分输血。患者姓名：金家文住院号：371607主管医生：黄艳丽输血申请单填写输血目的与规范相符申请医师签字输血前九项检查结果申请及用血时间填写完整输血适应症（HB60g/L）签有输血治疗同意书有输血申请单，且填写完整数血治疗（前、中、后）病程输血不良反应记录输血不良反应回执单是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否输血后效果评价是否结论结论:患者诊断“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，入院时 HGB52g/L，输注洗涤红细胞 2U，用血合理，无输血不良反应，输血病程记录完整。输血后复查 HGB61 g/L，
11、输血治疗有效。改进措施：1）做好输血前评估，能不输血的尽量不输，能少输的不多输，成分输血，严格掌握输血指征。2）警惕一些易犯错误需警惕，如：申请单填写不完全，申请单无医师签字及日期，输血记录不及时等。七、病历质量管理七、病历质量管理排名前五位缺陷1.病史采集不全13.60%29.30%9.80%2.错别字3.病程复制粘贴现象4.上级医师查房未对病史进行补充11.60%5.首页填写不规范14.20%22.50%其他1、指标分析：10 月份终末病历 79 份，共存在问题 376 处，对其中对排名前五位的缺陷做了统计分析：居首位的是病史采集不全，第二是错别字，第三是病程记录复制粘贴现象，第四是上级医
12、师查房未对病史进行补充，第五是首页填写不规范。3、原因分析：1）我科大部分病人为再入院患者，医师在书写其既往史时往往仅写详见往次病历，未对重要既往史进行必要说明。2）中国汉字形近文字太多，很容易记混淆，尤其现在实行电子病历，平时也未加强记忆。3）病人多，工作繁忙，电子病历粘贴及复制方便。4）并不是上级医师查房未对病史查体进行补充，而大多时候书写医师水平有限、流于形式。5）首页填写培训不够。3、整改措施：1）进一步加强病历书写规范的培训，加强新版病历评定标准的学习，尤其是要注意病史采集全面但也需要精炼，查体突出阳性体征及与主诉相关查体。2）严格三级医师查房，查房后下级医师要及时向上级医师请教存在的困惑，及时翻书，不让查房记录流于形式。3）杜绝病历复制及粘贴现象。4）上级医师及时修改下级医师书写的病历。5）对首页填写进行专项培训。6）各医疗小组成员对本组病历书写的及时性全面负责（医师休息当日所管病人病历由同组医师负责，周末由值班医师负责全科室病历）。