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1、临床药物治疗学论文论文题目：学生姓名：学号：学院：专业班级：肾功能不全时抗菌药物的合理应用第1页 共 1 页肾功能不全时抗菌药物的合理应用姓名（兰州大学第二临床医学院 临床医学专业*班 学号)【摘要】肾脏是人体最重要的药物排泄器官，肾功能不全可造成许多抗菌药物及其代谢产物在体内的蓄积而引起不良反应。肾功能不全时抗菌药的合理应用可从药物的选择、给药方案的调整、抗菌药物肾毒性的防治三方面进行。【关键词】肾功能不全;抗菌药物;合理应用TheThe reasonablereasonable applicationapplication ofof antibacterialantibacterial d
2、rugsdrugswith renal insufficiencywith renal insufficiency【AbstractAbstract】Kidney is the most important drug excretion organs,renalinsufficiency can cause the accumulation of many antibacterial drugs and theirmetabolites in the body and cause adverse reaction.The reasonable application ofantimicrobi
3、als with renal insufficiency are based on choosing the correct drugs,theadjustment of the therapy and preventing the toxicity of antibacterials to renal.【Key wordsKey words】Renal Insufficiency;Antibacterial Drugs;Reasonable Application肾脏是大多数抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。肾功能不全时对抗菌药物在体内的清除过程
4、影响很大，特别是经肾脏排泄的抗菌药物。因此，肾功能不全时如何合理使用抗菌药物就显得十分重要。第2页 共 2 页肾功能不全患者用药应遵循的一般原则：禁用或慎用对肾脏有损害的药物，避免肾功能的进一步损害；避免选用毒性较大或长期使用有可能产生毒性作用的药物；选用疗效易衡量判断或毒副作用易辨认的药物；选用经肾脏外途径代谢和排泄的药物；必须使用有效血液浓度范围窄、毒性大、代谢产物在体内蓄积的药物，或对肾脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测，根据血药浓度调整给药剂量。1 1 药物选择药物选择1.11.1抗菌药物维持原量或剂量略减抗菌药物维持原量或剂量略减属于此类者主要包括由肝代谢或主要自肝胆系统排泄的大环内
5、酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素等)、利福平、多西环素等。青霉素类和头孢菌素类的部分品种以肾肝为重要清除途径或肝胆系统为主要清除途径者亦属此类药物。1.21.2剂量需适当调整剂量需适当调整青霉素类和头孢菌素类的大多品种，如羧苄西林、青霉素、头孢他啶、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢孟多等均属此种情况。氟喹诺酮类中的氧氟沙星亦属此类。如按原剂量应用上述药物时易导致不良反应发生。1.31.3剂量必须减少者剂量必须减少者此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类等均属此类。庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等氨基糖苷类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度，以防
6、止耳毒性的发生。多黏菌素类肾毒性大，肾功能减退时可减量应用，但宜以毒性低、抗菌作用相仿的药物如头孢菌素、氨曲南等替代。1.41.4肾功能损害时不宜应用者肾功能损害时不宜应用者包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类、萘定酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质血症；呋喃类和萘定酸可在体内明显积聚，产生对神经系统的毒性反应，故均不宜应用。可选用其他抗菌活性相仿、毒性低的药物替代。2 2 给药方案的调整给药方案的调整2.12.1患者的肾功能损害程度为调整抗菌药物剂量的重要指标。肾功能试验中以内生肌酐清除率最具参考价值。而血尿素氮、肌酐等指标易受年龄因素、外因素等干扰，因而影响了其准确性。有条件的可作血药浓
7、度监测，实行个体化给药。第3页 共 3 页2.22.2肾功能损害药物剂量可以减量应用或延长给药时间和二者结合三种方式调整给药方案。前者为给药时间不变，每次给药量减少;后者为给药量不变而给药时间延长。后一种调整给药方案方法常使用血药浓度被动幅度增大，可能影响对严重感染的疗效，因此以应用减量法更为合适，也可两种调整方案结合使用。无论应用上述哪种方法，首次负荷量仍按正常治疗量给予。2.32.3给药方案的调整可参考:根据肾功能试验调整剂量，即在肾功能轻、中、重度损害时将每日剂量分别减为原正常用量的2/31/2，1/21/5和1/51/10；根据内生肌酐清除率调整氨基糖苷类抗生素或抗菌药物的剂量及给药时
8、间；根据血药浓度监测结果制定给药方案。此方法对毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等抗菌药物的调整是最为理想的。2.42.4肾功能衰竭患者透析治疗时抗菌药物剂量的调整肾功能衰竭患者透析治疗时抗菌药物剂量的调整肾功能衰竭患者常有多种并发症或伴发症，可导致抵抗力降低，使患者易感染病原微生物，最常见的是细菌感染。因此患者使用抗生素的频率很高。肾功能衰竭接受抗菌药物治疗的患者，经血液透析和腹膜透析后，某些抗菌药物可通过透析自体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，例如：氨基糖苷类的大部分可自血液透析或腹膜透析中清除。某些药物不受透析疗法影响或影响甚小，则不需作剂量调整。在一些
9、药物中血液和腹膜透析对药物的清除不尽相同，可根据透析对血药浓度的影响情况，在透析期间补给相应剂量，以保证较好的治疗效果。3 3 抗菌药物肾毒性的防治抗菌药物肾毒性的防治3.13.1严格掌握用药指征，不应滥用抗菌药物。抗菌药物使用于具有自限性的病毒所致上呼吸道感染，如鼻炎、咽炎、急性支气管炎，或用于老年患者的无症状的菌尿(伴或不伴导尿管)均是不恰当的。对于有肝肾功能不全或第8对脑神经有障碍的患者，应避免使用氨基糖苷类药物。3.23.2对于一些高危人群应高度重视，应尽量避免使用有明显肾毒性抗菌药物。老年患者、儿童及既往有 肾功能不全或其他基础疾病患者，如糖尿病、高血压、多发性骨髓瘤、与蛋白尿相关性
10、疾病、红斑狼疮、肝硬化、心功能不全、肾病综合征、脱水、血容量不足、酸中毒、低钾血症、低镁血症、高尿酸血症、败血症、感染性休克、肾移植等患者，在使用抗菌药物时，应慎用有明显肾毒性药物。第4页 共 4 页3.33.3合理应用有肾毒性抗菌药物，包括剂量、疗程、每日次数及方式等。如过去氨基糖苷类抗生素均采用每日总量分 23次输注，但近年来有学者总结了 21个随机试验研究，3 091例患者资料显示，每日1次输注更为有效，肾毒性大大减少(约减少25)。血和组织中药物浓度较易达到中毒水平，如未能根据患者的肾功能合理用药，则常诱发药物所致的肾损害。两种均具肾毒性的药物联合使用会明显增加肾毒性发生的危险性，包括
11、联合使用或近期内使用具有肾毒性的诊断或治疗药物，如造影剂、氨基糖苷类、非甾体抗炎类、顺铂、血管紧张素转换酶抑制剂等。磺胺药中溶解度较低者如SD、SMZ等应用后有时可引起结晶尿和血尿，应用较大量SD、SMZ时宜同服等量碳酸氢钠。本类药物禁用于孕妇，儿童慎用，肾功能减退者、婴幼儿和老年人最好避免使用。3.43.4血药浓度监测当测得肾小球滤过率(GFR)在治疗前就减少时，应动态随访肌酐清除率及尿沉渣及监测药物血清峰谷浓度，缩短使用疗程。氨基糖苷类药物杀菌活性强而迅速，且具抗生素后续作用，未被杀灭的细菌也于短时间内不易恢复，因此，可予每日1次治疗。3.53.5肾损害大多可逆，停药后可望迅速恢复。故一旦
12、发现有肾损害时，应尽量停用或调整药物的使用。4 4 讨论讨论在临床工作中应重视肾功能不全患者的临床用药，注意根据患者肾功能损伤程度、药物代谢途径、药代动力学特点进行药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整，特殊药物还应进行血药浓度监测，在保证疗效的同时，尽量减少药物不良反应，避免药物中毒事件发生。在患者用药过程中发生不可解释的异常病情时，应核实药物剂量是否符合肾功能情况。如确实存在药物蓄积中毒，应立即停药，采取加速药物排泄或拮抗药物毒性的给药措施，以利于患者恢复。总之肾功能不全患者抗菌药物的应用，应根据肾功能情况调整给要方案，这样可避免药物不良反应的发生或加重。参考文献：参
13、考文献：1金尚英.肾功能不全抗菌药物的合理应用J.中国社区医师，2013，15（1）:16-17.第5页 共 5 页2陈五波，林辉龙.肾功能减退时抗菌药物的应用J.基层医学论坛，2009：247-248.3陈建国.药理学M.第三版.北京：科学出版社，2011:295-296.4姜远英.临床药物治疗学M.第三版.北京：人民卫生出版社,2011,67.5林辉龙.对1953例药物性血尿报告的分析J.中国医院药学杂志，2005,25（8）:747-748.6刘兰霞.肾功能不全患者抗菌药物的选择J.临床合理用药杂志，2013,6(32):73.7王霞，吴胜林，吴懿睿.慢性肾功能不全患者使用抗菌药物的情况
14、分析J.中国医院药学杂志,2013,33(24):2082-2083.8李平，李方剑，刘永刚.慢性肾功能不全患者合理应用抗菌药物情况分析J.中国医院用药评价与分析,2012,12(5):425-427.9 Br Med J.Antibacterial agents in renal failureJ.British Medical Journal,1971,1(5750):621-62210Gilbert B,Robbins P,Livornese LL Jr.Use of antibacterial agents in renal failureJ.Med ClinNorth Am,2011,95(4):677-702.11Livornese LL Jr,Slavin D,Gilbert B,et al.Use of antibacterial agents in renal failureJ.Infectious Disease Clinics of North America,2004,18(3):551-579.第6页 共 6 页