酒精性肝病的诊断与治疗.pdf

《酒精性肝病的诊断与治疗.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《酒精性肝病的诊断与治疗.pdf（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、作者单位:11上海交通大学附属仁济医院上海市消化疾病研究所,上海200001;21上海交通大学附属第一人民医院消化内科/脂肪肝诊治中心,上海200080E-mail:fattyliver20041261com专家笔谈专辑 内科常见疾病诊治进展酒精性肝病的诊断与治疗曾民德1,范建高2【文章编号】1005-2194(2007)01-0021-03【中图分类号】R5【文献标志码】A【关键词】酒精性肝病;临床分型;保肝药物;酒精戒断KeywordsAlcoholic liver disease;Clinical typing;Liver-protective agent;Alcoholwithdraw

2、al 曾民德,男。主任医师,教授,博士生导师。现任上海交通大学附属仁济医院上海市消化疾病研究所肝病研究室主任、国家临床药理基地主任,上海市脂肪性肝病诊治研究中心主任。兼任中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长,上海市肝病学会名誉主任委员,中华肝脏病杂志 、胃肠病学 、肝脏 等杂志副总编辑。酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或急性肝功能衰竭。ALD是我国常见慢性肝病之一,其发病率现仍呈增长趋势且有年轻化和女性化倾向,严重危

3、害人民健康1-3。为此,中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月专门修订了我国 酒精性肝病诊疗指南 4,本文对该指南进行解读。1 诊断要点111 诊断的前提条件 长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。ALD患者通常有5年以上饮酒史,折合乙醇量男性40 g/d,女性 20 g/d;或最近2周内有大量饮酒史,折合乙醇量 80 g/d 含酒饮料乙醇含量换算公式(g)=饮酒量(mL)乙醇含量(%)018。应重视酒精性肝损伤的个体差异,除遗传易感性外,女性、营养不良或肥胖症、嗜肝病毒慢性感染、接触肝毒物质、吸烟以及肝脏铁负荷过重者对乙醇的耐受性下降。在同样饮酒状态下这些患者更易发生肝损伤,特别是

4、重症酒精性肝炎和肝硬化。112 诊断的相关指标 根据患者及其家属和同事对于其饮酒史的回答来确定饮酒量有时并不准确。CAGE问卷、AUD IT问卷等量表筛查以及相关实验室指标的联合检测有助于酒精滥用和酒精依赖的诊断。血清天冬氨酸转氨酶(AST)与丙氨酸转氨酶(ALT)之比大于2,-谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)升高,禁酒后这些指标明显下降,有助于酒精性肝损害的诊断。113 临床特征与疾病分型 ALD的临床特征与其疾病分型有一定相关性。酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝肿大,肝功能正常或轻度异常。酒精性肝炎往往存在肝脏和全身炎症反应,表现为发热、黄疸、肝肿大,偶可出现腹水、门脉

5、高压相关出血以及肝性脑病等失代偿期肝病症状。当然,发热、震颤尚需与感染、戒酒综合征等相鉴别。实验室检查显示白细胞总数增加,丙氨酸转氨酶增高但常小于400 U/L,否则需警惕合并药物性肝损伤、病毒性肝炎、缺血性肝炎。酒精性肝硬化的临床特征与其他原因肝硬化相似,酒精滥用和酒精性肝炎的存在有助于其病因诊断。114 影像学检查 有助于发现弥漫性脂肪肝以及失代偿期肝硬化和门脉高压相关证据,提示有无肝静脉血栓形成、肝内外胆管扩张、肝癌等其他疾病。115 肝活检 有助于对嗜肝病毒慢性感染的嗜酒者肝脏损伤病因的判断,可准确反映ALD的临床类型及其预后,并为激素治疗重症酒精性肝炎提供参考依据。ALD特征性病理改

6、变为大泡性肝脂肪变;Mallory小体;肝细胞气球样变;中性粒细胞浸润;以及窦周纤维化和静脉周围纤维化。12中国实用内科杂志2007年1月 第27卷 第1期2ALD临床分型211 病因学分类 根据病因,嗜酒者肝损伤有以下几种可能:(1)经典的酒精性肝病,有长期过量饮酒史且无其他明确损肝因素存在的肝损伤;(2)酒精性肝病合并其他肝病,如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝病,甚至非酒精性脂肪性肝病,患者既符合酒精性肝损伤的诊断标准又符合其他肝病的诊断标准;(3)混合病因肝损伤,即存在2种或多种损肝因素,但任一因素单独存在均不足以导致肝损伤或难以满足任一肝病的病因诊断;(4)难以明确病因或难以分型,即

7、嗜酒者合并其他尚未确诊的隐匿性肝病1。肝活检以及严格戒酒一段时间后重新评估有助于嗜酒者肝损伤病因的判断。212 病理学分型 根据肝组织病理学改变,我国和日本学者将ALD分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化5大类型1,3。这些病理改变既可相继发生又可合并存在,例如酒精性肝硬化合并脂肪性肝炎。213 病情评估 根据临床表现,ALD有轻度、中度和重度之分。血清总胆红素和凝血酶原时间检测有助于ALD严重程度的判断,二者均在正常范围或仅有总胆红素轻度增高者为轻度,仅有总胆红素增加(8515mol/L)者为中度,同时伴有凝血酶原时间延长3 s以上者则为重度1,3-4。

8、根据凝血酶原时间-总胆红素计算获得的Maddrey判别函数416 凝血酶原时间(s)+血清胆红素(mg/dL)有助于判断酒精性肝炎患者的近期预后,Maddrey判别函数大于32者4周内病死率高达50%以上,故又称重症酒精性肝炎。Child-Pugh分级为评估酒精性肝硬化患者预后的简单方法,终末期肝病预后模型则不仅有利于判断ALD患者的短期生存情况,还能判断肝移植等手术后的死亡风险。214 特殊类型 ALD的特殊类型包括zieve综合征(黄疸、高脂血症、溶血三联征)、肝内胆汁淤积综合征、假性布-加综合征、酒精性泡沫样脂肪变性,以及饮酒相关代谢异常(低血糖症、高脂血症、高尿酸血症、血色病、卟啉症、

9、酮症酸中毒)和脂肪栓塞综合征1。此外,ALD患者亦可存在酒精中毒所致其他器官损伤的表现,例如酒精性胰腺炎、酒精性心肌病,以及与酒精相关的神经精神障碍和酒精戒断综合征。3 治疗311 治疗原则 ALD的治疗原则因人而异,具体方法取决于其临床病理类型,治疗措施包括戒酒、营养支持,减轻ALD的严重程度;对症治疗酒精性肝炎和肝硬化相关并发症;肝移植治疗终末期肝病3-11。所有这些措施的起效均需以成功戒酒为基本前提。单纯性脂肪肝通常只需戒酒和调整膳食结构,营养不良者需营养支持,而超重和(或)内脏性肥胖者则需节制饮食;存在肝脏炎症坏死(酒精性肝炎伴或不伴肝硬化)者常需加用保肝药物,重度酒精性肝炎患者还需使

10、用糖皮质激素或己酮可可碱等肿瘤坏死因子-(TNF-)抑制剂;酒精性肝硬化患者则需通过相关措施防治门脉高压相关并发症,肝病终末期则可考虑肝移植。此外,并存其他肝病以及饮酒相关的其他器官损伤者亦需给予相应治疗。312 戒酒和防治戒酒综合征 ALD患者往往有酒精依赖,酒精依赖的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教为简便易行的精神治疗方法,可由肝病科医生和接诊护士实施。具体措施包括:教育患者了解所患疾病的自然史、危害及其演变常识,并介绍一些改变饮酒习惯及减少戒断症状的方法。尽管这些措施比较简单,但其对部分ALD患者减少饮酒量或者戒酒确实行之有效,且具有良好的费用效益比7。作为精神治疗的替代选

11、择,一些病人可从鸦片受体拮抗剂等新型戒酒药物治疗中获益。戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量,并可酌情短期应用地西泮等镇静药物,且需注意热量、蛋白质、水分、电解质和维生素的补充。313 营养支持治疗 ALD患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良,伴维生素和微量元素(镁、钾和磷)的严重缺乏,而这些营养不良又可加剧酒精性肝损伤并可诱发多器官功能障碍。为此,ALD患者宜给予富含优质蛋白和维生素B类、高热量的低脂软食,必要时额外补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂8。合并营养不良的重度酒精性肝炎患者还可考虑全胃肠外营养或进行肠内营养,以改善重症ALD患者的中期和长期存活率。314 保肝抗纤维化 甘草

12、酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱苷肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化学指标。S-腺苷甲硫氨酸、多烯磷脂酰胆碱对ALD患者还有防止肝脏组织学恶化的趋势;保肝药物推荐用于合并肝酶异常的ALD或不能坚持戒酒的肝病患者的辅助治疗,但不宜同时应用多种药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应;秋水仙碱现已不再用于酒精性肝硬化的抗肝纤维化治疗,中药制剂在肝纤维化防治中的作用及安全性有待大型临床试验证实1-3,9-10。315非特异性抗炎治疗 主要用于Maddrey判别函数32和(或)伴有肝性脑病的重症酒精性肝炎患者的抢救。首选糖皮质

13、激素泼尼松龙(40 mg/d28 d),旨在阻断或封闭重症酒精性肝炎患者肝内存在的级联瀑布式放大的炎症反应,而皮质激素的这一作用至少部分是通过抑制核因子-B(NF-B)的转录活性来实现的;对于合并急性感染(包括嗜肝病毒现症感染指标阳性)、胃肠道出血、胰腺炎、血糖难以控制的糖尿病患者,可考虑使用TNF-抑制剂 己酮可可碱(400 mg,每日3次,口服,疗程28 d)替代激素;有条件者亦可试用抗TNF-22CHI NESE JOURNAL OF PRACTI CAL I NTERNAL MED ICI NE Jan 2007 Vol127 No11的抗体(infliximab)治疗。据报道,这些措

14、施可使重症酒精性肝炎患者的近期病死率从50%降至10%3-6,9。316 防治并发症 积极处理酒精性肝炎和酒精性肝硬化的相关并发症,如食管胃底静脉曲张出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞肝癌(HCC)。对酒精性肝硬化患者定期监测甲胎蛋白和B超检查有助于早期发现HCC,但这并不能提高ALD患者的存活率。合并慢性HBV、HCV感染者更易发生HCC,但抗病毒治疗对嗜酒者HCC的预防作用尚不明确1,3。317 肝移植 ALD肝移植候选者的评估应谨慎,应由有经验的成瘾行为管理专家参与。戒酒至少3个月后再考虑肝移植,可避免无需肝移植患者接受不必要的手术;戒酒6个月后肝移植则可显著减少肝移

15、植后再度酗酒的发生率11。4 总结鉴于酒精滥用和ALD的发病率在发展中国家不断增加,并有低龄化和女性化趋势,临床上应常规对所有门诊和住院病例筛查酒精滥用和酒精依赖,并动态监测酒精滥用者有无肝病相关症状、体征及生化改变。对于新发肝脏损伤或有肝功能失代偿表现的嗜酒者,应慎重考虑是否需要肝活检,以明确诊断和判断预后及指导激素治疗。治疗原则取决于ALD的病理类型,戒酒是防治酒精相关问题的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝组织学改变可完全恢复正常,保肝药物主要用于防治酒精性肝炎和肝纤维化。重症酒精性肝炎患者需考虑使用激素或己酮可可碱。抗氧化剂和中医中药对酒精性肝硬化可能有效,但需大宗临床试验证实2,

16、4。参考文献1范建高,曾民德.脂肪性肝病M.北京:人民卫生出版社,2005:366-410.2 Tuma DJ,SorrellM.Alcohol and alcoholic liver disease J.Semin LiverDis,2004,24:215.3 Levitsky J,MailliardME.Diagnosis and therapy of alcoholic liv2er disease J.Semin LiverDis,2004,24:233-247.4中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南J.肝脏,2006,11:66-68.5 McCu

17、llough AJ,OConnor JF.Alcoholic liver disease:proposedrecommendations for the American College of GastroenterologyJ.Am J Gastroenterol,1998,93:2022-2036.6 Stewart SF,Day CP.The management of alcoholic liver diseaseJ.J Hepatol,2003,38:2-13.7曾民德.防治酒精性肝病最有效的措施:戒酒J.中华肝脏病杂志,2003,11:645-646.8 Stickel F,Hoe

18、hnB,SchuppanD,et al.Review article:nutri2tional therapy in alcoholic liver disease J.Aliment PharmacolTher,2003,18:357-373.9范建高,丁晓东.酒精性肝炎的治疗现状J.中华肝脏病杂志,2003,11:703-704.10 Medina J,Moreno-Otero R.Pathophysiological basis for an2tioxidant therapy in chronic liver disease J.Drugs,2005,65:2445-2461.11 M

19、urray KF,CarithersRLJR.AASLD practice guidelines:eval2uation of the patient for liver transplantation J.Hepatology,2005,41:1407-1432.2006-10-09收稿 本文编辑:金莅颖读者 作者 编者迁 址 通 知为了适应中国实用医学杂志社不断发展的需要,我社已于2006年国庆节前夕喜迁新址。我们真诚感谢敬爱的读者、作者和尊敬的广告客户,以及所有帮助过我们的各届朋友们。编辑部全体同仁随时躬迎您的光临!地址:沈阳市和平区南京南街9号(5层)邮编:110001 电话:024-23877722 中国实用内科杂志 编辑部联系电话(区号024):主 任:任延刚23874411编 辑:李允德23866512;金莅颖23866510;宇广华23866511;王德成23866513;刘志诚23866516;高 森23866520;郑春雨23866522;杨永庆23866523;刘 瑾23866525;朱冰梅23866526;颜廷梅23866580技术编辑:吕 渤23866530;肖洪飞23866533传 真:024-2386652032中国实用内科杂志2007年1月 第27卷 第1期