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1、药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查文书格式范本 1 目1.申请材料类 01-广告审查表录2.申请材料类 02-授权书（参考样本）3.申请材料类 03-委托代理书（参考样本）4.申请材料类 04-广告批准文号注销申请表5.送达文书类 01-广告审查受理通知书6.送达文书类 02-不予受理通知书7.送达文书类 03-申请材料接收凭证8.送达文书类 04-补正告知书9.送达文书类 05-广告审查准予许可决定书10.送达文书类 06-广告审查不予许可决定书11.送达文书类 07-准予注销广告审查决定书（依申请）12.送达文书类 08-注销广告审查决定书（依职权）13.送达文书类 0
2、9-撤销广告审查决定书（依职权）14.送达文书类 10-送达回证 2 广告审查表一、申请人信息名称住所地址法定代表人联系人电子邮箱地址统一社会信用代码/身份证明号码邮政编码联系人联系人手机号码申请人签章：申请日期：年月日产品分类二、产品及生产许可信息处方药药品非处方药医疗器械是否推荐给个人自用：是否保健食品特定全营养配方食品特殊医学用途配方食品其他类别特殊医学用途配方食品产品注册或者备案文件及生产许可证信息产品名称通用名称产品商品名称名称外文名称产品注册证（备案凭证）编号持有产品注册证（备案凭证）持有人人信名称息持有人统一社会信用代码等证 3 进口产品国产产品照编号持有人住所地址进口代理人名称
3、进口代理人统一社会信用代码进口代理人住所地址生产地生产许可证主体名称生产许可证主体统一社会信用代码生产许可证主体住所地址国家（地区）注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。三、广告信息视频时长秒时长秒广告类别音频图文国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物计划发布媒电视广播电影介（场所）报纸期刊非报刊类印刷品互联网户外其他四、委托代理人信息（一）委托代理人为自然人情形姓名手机号码身份证明证件号码身份证明证件类型电子邮箱地址注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。4（二）委托代理人为法人或其他组织情形统一社会名称信
4、用代码住所地址邮政编码法定代表人联系人联系人电子联系人邮箱地址手机号码五、申请材料清单（材料附后）序号申请材料名称广告样件申请人主体资格相关材料有效期限截止日期12申请人的主体资格相关材料，或者合法1）2（-有效的登记文件至年 月 日授权文件产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申至年 月 日2（-2）请人申请人委托代理人的委托书3）2（-至年 月 日2（-申请人委托代理人的主体资格相关材料至年 月 日4）产品注册备案相关材料至年 月 日同上同上至年 月 日 5 33（-1）产品注册证书或者备案凭证3（-2）注册或者备案的产品标签3（-3）注册或者备案的产品说明书3（-4）申
5、请人的生产许可证4广告中涉及的知识产权相关有效证明材料4（-1）商标注册证明4（-2）专利证明4（-3）著作权证明4（-4）其他知识产权相关证明5其他材料至年 月 日至年 月 日至年 月 日至年 月 日至年 月 日说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。6 授权书（参考样本）致广告审查机关：我（单位），住所地（住址）为（注册登记名称/姓名），统 一 社 会 信 用 代 码（身 份 证 明 号 码 等）为称）为为，现同意授权（被授权企业名，住所地，统一社会信用代码，作为我（单位）产品的生产企业（或者经营企业），同时授权其作为我（单位）注册（备案）产品的广告审查申请人，授权日期截至 20
6、年月日。产品名单如下：产品名称 1，产品注册批准证号 1。产品名称 2，产品注册批准证号 2。（授权人名称/姓名）签章签字人职务20年月日 7 委托代理书（参考样本）致广告审查机关：为申请药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查批准文号，现委托下列人员作为我（单位）的代理人，代为办理（产品名称）的广告审查（注销）申请。委托代理人姓名：工作单位：联系电话：职务：身份证（其他有效证件）号码：委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；接收询问，行使陈述申辩权利；要求和参加听证；提交和接收法律文书；其他：委托期限：自提出许可申请日起至其他：年月日；自提出许可申请日起至此次许可决定送达之
7、日止；附件：委托代理人身份证明文件委托人名称：签章：20年月日 8 广告批准文号注销申请表申请人名称：申请人统一社会信用代码：联系人姓名：联系人手机号码：申请注销的广告批准文号：药/械/食健/食特广审（视/声/文）第 000000-00000 号申请注销原因：主体资格证照被吊销、撤销、注销产品注册证明文件、备案凭证被撤销、注销生产许可文件被撤销、注销其他情形。申请人签章：申请日期：20年月日 9 广告审查受理通知书广审受字20第 000000 号（申请人名称）：经审查，你（单位）提交的申请编号为0000000 的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查（注销）申请，申请材料齐全，
8、符合法定形式。依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十五条规定，我局决定予以受理，并将在十个工作日内作出是否准予批准的决定。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 10 不予受理通知书广审不予受理字20第 000000 号（申请人名称）：经审查，你（单位）提交的申请编号为 0000000 的广告审查（注销）申请，依法不需要取得行政许可/依法不属于本行政机关职权范围，依据中华人民共和国行政许可法第三十二条规定，我局决定不予受理。如对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向人民政府或者（上一级行政机关）申请
9、行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 11 申请材料接收凭证广审收字20第 000000 号（申请人名称）：你（单位）于 20年月日提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请材料收到，我局将于五个工作日内决定是否受理或者告知需要补正的材料。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日收到材料目录序号123456789101112材 料 名 称广告审查表与发布内容一致的广告样件申请人的主体资格相关材料授权文件委托书申请人委托代理人的主体资格相关材料产品注册证明文件或者
10、备案凭证注册或者备案的产品标签注册或者备案的产品说明书生产许可文件广告中涉及的知识产权相关有效证明材料其他材料份数11 12 广告审查申请材料补正告知书广审补正字20第 000000 号（申请人名称）我局于 20：年月日收到你（单位）提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请（申请编号：000000）。依据中华人民共和国行政许可法第三十二条规定，经审查，你单位的申请材料不齐全/不符合法定形式，需要补正材料。现一次告知如下：请你（单位）补正：1.广告样件。2.3.。补正日期截至 20年月日，逾期未补正的，视为放弃申请。广告审查机关（行政许可专用章）20年月日 13 广告审查
11、准予许可决定书广审准许字20第 000000 号（申请人名称）：我局于 20 年月日受理你（单位）提交的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请。产品名称（商品名称）为明文件或者备案凭证编号为称），产品注册证，持有人为（名。经审查，根据中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、市场监管总局药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法等法律和规章规定，我局决定批准你（单位）的申请，编发广告批准文号：药/械/食健/食特广审（视/声/文）第 000000-00000 号，有效期限至20年月日。如对本决定书持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中
12、华人民共和国行政复议法的规定，向政府或者人民（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。附：广告样件广告审查机关（印章）20年月日 14 广告审查不予许可决定书广审不许字20第 000000 号（申请人名称）：我局于 20年月日受理你（单位）提交的产品名称（商品名称）药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告审查申请（申请编号：000000）。经审查，反广告内容违（法律依据）规定，我局决定依法不予批准你（单位）的申请。如对本决定书持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法
13、的规定，向政府或者人民（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 15 准予注销广告批准文号决定书广审注销字20第 000000 号（申请人名称）：经审查，你（单位）提交的申请编号为0000000 的药品/医疗器械/保健食品/特殊医学用途配方食品广告批准文号注销申请，申请材料齐全，符合法定形式。依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十九条规定，我局决定准予注销该广告批准文号。广告审查机关（印章）20年月日 16 注销广告批准文号决定书广审注销字
14、20第 000000 号（申请人名称）：经审查，你（单位）广告批准文号为药/械/食健/食特广审（视/声/文）第 000000-00000 号的广告，因主体资格证照被吊销、撤销、注销/产品注册证明文件、备案凭证或者生产许可文件被撤销、注销/存在法律、行政法规规定应当注销的其他的情形，依据药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法第十九条第一款第项规定，我局决定注销该广告批准文号。如对本注销决定持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向民政府或者人（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政
15、诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 17 撤销广告批准文号决定书广审撤销字20第 000000 号（申请人名称）：经审查，你（单位）广告批准文号为药/械/食健/食特广审（视/声/文）第 000000-00000 号的广告，因违反（法律依据）规定，依据中华人民共和国广告法第五十五条/第五十七条/第五十八条/第六十五条和市场监督管理行政许可程序暂行规 定的规定，我局决定撤销该广告批准文号。如对本撤销决定持有异议的，可以自收到本决定书之日起六十日内依据中华人民共和国行政复议法的规定，向民政府或者人（上一级行政机关）申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依据中华人民共和国行政诉讼法的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。广告审查机关（印章）20年月日 18 广告审查机关送达回证送达文书名称及文号受送达人送达时间送达地点送达方式收件人（签名或者盖章）年月日送达人（签名或者盖章）年月日见证人（签名或者盖章）年月日备注市场监管总局办公厅2020 年 2 月 27 日印发 19