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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。复治多发性骨髓瘤临床路径-复治多发性骨髓瘤临床路径一、多发性骨髓瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为多发性骨髓瘤（MM）（ICD-10：）。（二）诊断依据根据中国多发性骨髓瘤诊治指南（中华内科，2008，47，869-872）。主要标准：组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞30%，常伴有形态改变。单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中单克隆K或轻链1g/24小时，并排除淀粉样变。次要标准：骨髓检查：浆细胞1
2、0%30%。单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L,IgA1.0g/L,IgG6.0g/L。凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准中之一；或第2项主要标准+次要标准中之一；或次要标准+次要标准中之一。2、最低诊断标准（符合下列二项）骨髓恶性浆细胞10%或虽10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞30%和/或活检为浆细胞瘤骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）其他类型的终末器官损害也偶
3、可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断3、有症状MM诊断标准：符合MM的诊断标准。出现任何ROTI。4、无症状MM诊断标准：符合MM的诊断标准。没有任何ROTI的症状与体征。（三）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为、型。（四）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。ISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期（月）I2-MG3.5mg/L，白蛋白35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45III2-MG5
4、.5mg/L。29Durie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准I血红蛋白l00g/L血清钙水平3.0mmol/L12mg/dL骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG50g/LIgA30g/L本周氏蛋白4g/24h瘤细胞数0.6x1012/m2体表面积II不符合I和III期的所有患者瘤细胞数0.6-1.2x1012/m2体表面积III血红蛋白85g/L血清钙3.0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高IgG70g/LIgA50g/L本周氏蛋白12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数1.2x1012/m2体表面积亚型标
5、准A肾功能正常（血清肌酐水平65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr176mmol/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。BD(硼替佐米+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)VADT(阿霉素+地塞米松+长春新碱)TAD(反应停+阿霉素+地塞米松)年龄65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr176mmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效。MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)MP（马法兰+强的松）M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰
6、+强的松）2、原发耐药MM的治疗换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；符合临床试验者，进入临床试验；3、MM复发的治疗化疗后复发缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）；具体方案RD(来那度胺+地塞米松)RCD(来那度胺+地塞米松)RAD(来那度胺+阿霉素+地塞米松)PRD(万珂+来那度胺+地塞米松)RVAD(来那度胺+长春地辛+阿霉素+地塞米松)RMP(来那度胺+马法兰+强的松)DECP(顺铂+依托泊苷+环磷酰胺+地塞米松)、DT
7、-PACE(地塞米松+反应停+顺铂+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷)HyperCVAD(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松)CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春地辛+强的松)砷剂临床试验移植后复发异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；4、维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用反应停50200mg/d，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU,QOD。维持阶段
8、如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标。5、自体干细胞移植自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。6、异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后
9、半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。7、支持治疗：在化疗基础上进行骨病的治疗使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。高钙血症水化、利尿：日补液20003000ml；保
10、持尿量1500ml/天；使用双膦酸盐；糖皮质激素和/或降钙素。贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。肾功能不全水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；慎用非甾类消炎镇痛药；避免静脉肾盂造影。感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。（六）根据患者的疾病状态选择路径复治MM临床路径（附后）。复治MM临床路径一、复治MM临床路径标准住院流程（一）标准住院日为15天内（二）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：D多发性骨髓瘤编码。2.住院指征：常规化疗；定期随访；再次出现骨痛，病理性骨折，血钙升高，肾功能不全，贫血，
11、发热等终末器官损害表现。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）入院常规检查需15天（指工作日）1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（必要时）、血沉、2-微球蛋白、CRP、M蛋白鉴定+免疫固定电泳（必要时）；（3）心电图、腹部B超、胸片，心脏彩超（必要时）、下肢血管超声（必要时）；（4）胸腰椎MRI（必要时）、头颅正侧为片及骨盆正位片（必要时）、肋骨CT三维重建（必要时），头部，胸部和/或腹部CT（必要时）。2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、
12、影像学检查；3.骨髓形态学（必要时），骨髓染色体及FISH（必要时），骨髓病理（必要时）。（四）化疗前准备1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb60g/L，PLT20109/L分别输红细胞和血小板。有活动性出血，心功能不全者可放宽输血指征。3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。4.急性肾功能不全或血肌酐450mmol/L可行血液透析治疗。（五）上述检查及化疗前准备完成
13、，开始化疗。（六）化疗方案1.巩固强化治疗：年龄65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案。BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素或脂质体阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)PCD(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)VADT(长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺)CADT(环磷酰胺+阿霉素+地塞米松反应停)CTD(环磷酰胺+反应停+地塞米松)TAD(反应停+阿霉素+地塞米松)年龄65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr176mmol/L者：可选以下方案BD(硼替佐米+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)PAD(硼替
14、佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)VADT(阿霉素+地塞米松+长春新碱)TAD(反应停+阿霉素+地塞米松)年龄65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr176mmol/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)MP（马法兰+强的松）M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）2、复发或难治性患者的治疗，除以上方案之外，还可以选择以下方案RD(来那度胺+地塞米松)RCD(来那度胺+地塞米松)RAD(来那度胺+阿霉素+地塞米松)PRD(万珂+来那度胺+地塞米松)RVAD(来那度胺+长春地辛+阿霉素+
15、地塞米松)RMP(来那度胺+马法兰+强的松)DECP(顺铂+依托泊苷+环磷酰胺+地塞米松)、DT-PACE(地塞米松+反应停+顺铂+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷)HyperCVAD(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松)CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春地辛+强的松)砷剂临床试验3、维持治疗TD(反应停+地塞米松)反应停RD(来那度胺+地塞米松)CP(复方环磷酰胺片+地塞米松)地塞米松干扰素2.骨病的治疗使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部
16、低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。3.高钙血症水化、利尿：日补液20003000ml；保持尿量1500ml/天；使用双膦酸盐；糖皮质激素和/或降钙素。4.贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。5.肾功能不全水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；慎用非甾类消炎镇痛药；避免静脉肾盂造影。6.高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。（七）治疗后复查相关的检查项目1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。（八）化疗中及化疗后治疗1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，
17、可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗糖皮质激素相关并发症（高血糖、消化道出血、兴奋、高血压等）、抑酸剂等。3.成分输血：适用于Hb60g/L，PLT20109/L分别输红细胞和血小板，有活动性出血或心功能不全者可适当放宽输血指征。4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1d-1。（九）出院标准1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和（或）合
18、并症。（十）变异及原因分析1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.患者病情加重，死亡者退出路径。3.患者自行终止治疗或自动出院者退出路径。复治MM临床路径表单适用对象：第一诊断为多发性骨髓瘤（ICD-10：C92.4，M9866/3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日15天内时间住院第1天住院第25天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 向家属告知病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知
19、情同意书、静脉插管同意书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、骨髓病理检查、相关基因检测（必要时） 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 确定治疗方案和日期 患者家属签署化疗知情同意书 化疗重点医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 二级或一级护理 饮食 病重 卧床 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化）（必要时） 重要脏器功能保护（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、ESR，CRP，2-MG，电解质、凝血功能、输血前检查（必要时） M蛋白鉴定+免疫固定电泳（必要时）， 胸片、心电
20、图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 胸椎MRI、腰椎MRI、头颅正侧为片、骨盆正位片或骨盆MRI、肋骨CT三维重建，胸部CT和/或腹部CT。（必要时） 下肢血管超声（必要时） 血液透析治疗（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 高钙血症补液治疗（水化、碱化） 降钙素（必要时） 促红细胞生成素（必要时） 重要脏器功能保护： 抗凝治疗（必要时） 化疗 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、染色体核型、FISH、相关基因检测，骨髓病理检查（必要时） 血常规，肾功能（必要时），凝血功能（必要时） 输
21、血医嘱（必要时） 双磷酸盐（血肌酐176mmol/l） 血液透析治疗（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 完成入院护理评估，制定相应护理措施 告知患者预约的检查时间及方法 为患者讲解抗菌，补液、输血、重要脏器功能保护药物的作用，副作用及注意事项 协助患者完成相关检查，包括骨穿，血常规，肝肾功，凝血等 向患者宣教降钙素、促红素，抗凝药物作用、副作用及注意事项 遵医嘱为患者输注血制品 向患者宣教MM的相关知识病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第614天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 化疗 复查血常规、凝血功能 住院医师完成病程记录
22、上级医师查房，进行化疗评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 化疗 重要脏器功能保护：止吐、保肝，保护胃黏膜等 抗感染治疗（必要时，根据临床经验及药敏结果） 胰岛素或降糖药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 监测血糖（必要时） 每周复查肝肾功能、电解质、凝血功能 复查血常规 影像学检查（必要时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 血液透析治疗（必要时） 粒细胞刺激因子（必要时） 化疗 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 向患者讲解化疗药物的作用、副作用、使用方法，并为患者选择合适的血管（注意保护血管） 按护理级别巡视病房，观察患者用药的反应，化疗期间嘱患者多饮水 按优质护理服务标准为患者做好生活护理及心理护理 交代出院带药的作用、副作用、及按说明按时服药的重要性 指导患者办理出院手续，协助患者出院病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名-