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1、附件2绿色矿山建设自评报告（参考模板）企业名称：申报矿山名称：法定代表人（签字）：（申报矿山企业盖章）-X矿山信息表绿色矿山建设指标矿山企业基本信息采矿权人统一社会信用代码矿山名称采矿许可证号矿山地址经济类型从业人数开采矿种开采方式生产规模（万吨/年）矿区面积(km2)采矿许可证有效 期限自 年 月日至 年 月日发证机关发证日期开采深度米至米标高拐点坐标矿山企业联系方式法定代表人联系人通讯地址E-mail固定 手 机 矿区绿色覆盖率 （占可）%矿区土地复垦率%采区回采率核定/实际选矿回收率设计/实际地质灾害防治率%表土剥离率 （占可）%综合利用率设计/ 实际科技创新投入占 上年度主营业务 收入
2、的比例%工业总产值（年）（万元）综合利用产值（年）（万元）单位产品综合能耗（千克标准煤/吨）废水循环利用率%尾矿累计存量（万吨）已利用量（万吨）占地面积亩废石累计存量（万吨）已利用量（万吨）占地面积亩二、矿山概况介绍矿山概况，包括自然、经济社会、资源赋存、矿 山开发利用现状、土地利用现状、矿山基础建设等。三、绿色矿山建设情况及评估矿山对照绿色矿山建设要求进行自评估，包含取得的 成效、荣誉、称号等。（一）矿区环境面貌（二）矿山开发利用及环境保护（三）资源综合利用及节能减排（四）矿山创新建设（五）矿山企业管理及企业形象四、下一步工作举措五、保障措施六、附件1、相关证照复印件，包括采矿许可证、企业法人营 业执照及佐证材料复印件。2、内蒙古自治区绿色矿山建设自评打分表。3、绿色矿山建设图片假设干（不超过10张，与评估报 告一起装订）。