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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。循环系统病例讨论-病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于，男性，48岁。主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约35分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时
2、再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持
3、在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。体格检查T36.8；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R18次/分；P76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1该患者应该首先做哪些检查？解说心电
4、图V1V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.10.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5109/L。问题2根据目前的临床资料能否明确诊断?解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重，病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.10.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白
5、细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIP级的临床诊断。问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别?如何进行鉴别?解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示导联S波加深，导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。主动脉夹层该病多发于长期高血压患者，疼痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、肋、腰、腹和下
6、肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对称，因此考虑此病可能性不大，可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶
7、阴性。腹彩未见异常。问题4患者10天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？解说患者10天前发生意识丧失，清醒后出现持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦停搏以及度房室传导阻滞等。问题5患者近1年停用降压药物，血压仍可以维持在130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：
8、超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。问题6造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些?解说高血压病、长期大量吸烟史均为该患者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激素替代治疗。问题7该患者目前的最佳治疗措施有哪些？进一步的治疗措施有哪些？解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出
9、现心肌梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄，第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应该尽早进行防
10、止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、-受体阻滞剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。具体的随访措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会影响造血系统，而他汀类药
11、物可能会造成肝脏损害以及横纹肌溶解的不良后果。该患者的二级预防措施包括：长期口服阿司匹林、ACEI类等药物；长期口服受体阻滞剂，监测血压、心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒，改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育以及适当进行体育锻炼。定期复诊。案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治疗原则，特别是PCI治疗相关内容以及术后防止心室重构和做好二级预防等内容。(裴非郑杨)病例2胸闷、气短、浮肿李，男性，45岁。主诉发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。现病史患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。
12、于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T37.2，P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤
13、湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。问题1根据病史、体格检查应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压
14、病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能级。问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。检查结果如下：X线：心影明显增大，心胸比50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。超声心动图：心脏各腔均有增大，左室内径65mm,右室内径33mm，左房内径50mm，右房内径40mm，室壁运动普遍减弱，彩色多普勒
15、显示二尖瓣重度返流，FS26%,EF30%。应查心内膜心肌活检（扩张性心肌病心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等），但患者拒绝。问题3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？解说因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。为预防心肌重构给予受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。心力衰竭可在药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓解症状。对长期严重心衰，内科治疗无效的，可考虑心脏移植。本病预后差。问题4此类疾病应用三腔起搏器的原理是什么
16、？解说扩张型心肌病患者由于心肌组织的弥漫性纤维化及心室扩张，往往合并室内传导阻滞而使电激动的扩布减缓导致左心室内各节段收缩及左、右室间的机械收缩失去同步性，其结果造成右室游离壁及室间隔最早收缩。当左心室游离壁延迟收缩时，室间隔已处于复极化时相而发生与左室游离壁的矛盾运动。应用右室心尖部起搏更加重了左、右心室除极的异步性，即右室在先，左室延迟。双心室起搏时，将电极分别置于左心室后壁及右室心尖部使心室后侧壁及室间隔右室面两处同步起搏左心室。由于左、右心室同时起搏而改善了左室收缩功能，提高心排血量。案例短评扩张型心肌病在症状出现后5年的存活率为40%左右，预后极差。本案例的主要目的是让学生了解及掌握
17、心力衰竭的临床表现、体征及治疗原则。能够准确地识别和积极地治疗本病。(郝守艳赵学忠)病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿赵，男性，56岁。主诉头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个月。现病史患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。3个月来出
18、现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。既往史及家族史未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。体格检查Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P98次/分，R20次/分，T36.8。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2P2。
19、腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（），红细胞2871012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mmEF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4V6，导联ST段下移0.1mv。问
20、题1根据以上资料，该患者的临床诊断是什么？诊断依据是什么？解说临床诊断：高血压病3级（极高危险组）、高脂血症、2型糖尿病、高血压性心脏病、心律失常-多发室性期前收缩、心功能级、糖尿病性肾病、肾功能衰竭、肺内感染。诊断依据：头晕、头痛12年，尤在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心，在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手指麻木感；近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜间憋醒；3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲
21、减退、常有恶心曾有呕吐。吸烟23年，15支/日，其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。入院时查体血压180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2P2,腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素
22、氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（），红细胞2871012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD62mm，EF38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4V6，导联ST段下移0.1mv。问题2应该进一步检查的项目是什么？解说为评估高血压对各脏器的损害应检查：眼底，脑、颈部血管和肾脏超声，肾图。为明确糖尿病及肾病情况应检查：系统查餐前和餐后血糖，糖化血红蛋白，24小时尿
23、蛋白定量。为明确肺部情况应检查：胸部正侧位片或胸部CT。为明确心律失常的性质和程度应检查：动态心电图。为明确是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病应检查：冠脉造影。为指导治疗应检查：血离子。问题3对此患者的治疗原则是什么？解说治疗原则：降血压、强心、利尿、抗血小板聚集、抑制心室重构、抗炎、保护肾功能、稳定内环境。问题4怎样评估高血压患者的预后？解说影响高血压患者预后的因素很多，主要有：血压的水平，很显然在排除其他因素后3级高血压的患者预后一定比1级高血压的患者差。心血管疾病的危险因素，如年龄、吸烟史、糖尿病、高脂血症、家族史。靶器官受累的情况，如有无左心室肥厚、心绞痛、心功能衰竭，有无蛋白尿，有无脑
24、卒中史，颈髂动脉粥样硬化。案例短评提出此病例的目的在于使学生掌握高血压病的分级，心血管疾病的危险因素，高血压对靶器官的损害及影响高血压患者预后的因素。(刘全)病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难张，男性，34岁主诉咳嗽、咳痰2周，发热1周，呼吸困难3日。现病史患者于2周前受凉之后出现咳嗽伴有黄痰，自服“头孢氨苄”症状未见好转，1周前开始出现发热，最高体温39，用解热镇痛药可以使体温降至正常，但几小时后体温再次升高，午后尤重。同时出现周身无力、食欲下降。在当地医院应用“环丙沙星”静点后发热减轻，但在3天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。既往史儿童时因咳嗽当地医院曾疑诊为肺结核。吸烟10年，15支/日；少
25、量饮酒。否认有结核病史。体格检查Bp89/70mmHg；P108次/分；R24次/分；T37.8。一般状态尚可，神志清楚，身高176cm，体重62Kg。呼吸略促，喜蹲位，颜面、口唇略白，颈静脉怒张。双下肺可闻及小水泡音，左下肺呼吸音减弱。心界明显扩大，心音遥远，A2=P2。腹部膨隆，肝大，双下肢轻度浮肿。奇脉（+）。辅助检查白细胞15000109/L，中性粒细胞82%，红细胞3011012/L，血红蛋白11.0g/L。尿蛋白（1+），尿中红细胞（1+），酮体（）。CK284u/L，CK-MB8.0%。ALT87u/L，LDH276u/L，-GT58u/L，球蛋白38g/L，白蛋白30g/L。血
26、钾3.1mmol/L。心脏超声：LVD45mmEF50%，心包内可见大量积液，最厚处42mm，二尖瓣口返流面积1.4cm2。心电图：窦性心动过速，肢标导低电压，多导联的ST段呈弓背向下抬高。问题1根据以上资料，该患者的临床诊断是什么？诊断依据是什么？解说临床诊断：急性感染性心包炎、心包压塞综合征、电解质紊乱。诊断依据：2周前受凉之后出现咳嗽伴有黄痰，1周前开始出现发热，最高体温39，同时出现周身无力、食欲下降。在3天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。入院时查体Bp89/70mmHg；P108次/分；R24次/分；T37.8；呼吸略促，喜蹲位，颜面、口唇略白，颈静脉怒张；双下肺可闻及小水泡音、
27、左下肺呼吸音减弱；心界明显扩大，心音遥远，A2=P2；腹部膨隆，肝大，双下肢轻度浮肿；奇脉（+）。辅助检查白细胞15000109/L，中性粒细胞82%，红细胞3011012/L，血红蛋白11.0g/L，尿蛋白（1+），尿中红细胞（1+），酮体（）。CK284u/L，CK-MB8.0%。ALT87u/L，LDH276u/L，-GT58u/L，球蛋白38g/L，白蛋白30g/L。血钾3.1mmol/L。心脏超声：心包内可见大量积液，最厚处42mm。心电图：窦性心动过速，肢标导低电压，多导联的ST段呈弓背向下抬高。问题2此病需与哪些疾病相鉴别？解说此病应与以下疾病相鉴别：急性心肌梗死；肺动脉栓塞；肺
28、炎；主动脉夹层；自发性气胸。问题3最应该检查的项目是什么？对诊断有帮助的其他检查是什么？解说最应该进行心包穿刺查常规、生化、脱落细胞。为诊断是否是化脓性的可做血培养+药敏；为诊断是否是结核性的可做血沉、结核菌素试验、胸片；为诊断是否是肿瘤性的可做肿瘤因子测定、胸片、血沉；为诊断是否是风湿类疾病可做血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体系列。问题4对此患者的治疗原则是什么？解说切实有效的抗炎治疗，在没有明确是普通菌还是结核菌的情况下可选用喹诺酮类抗生素；应用要足量、足够疗程。立即心包穿刺解除压塞症状。对症：a.解热；b.支持；c.利尿；d.应用少量激素预防以后出现缩窄性心包炎；e.维护内环境的稳定
29、。问题5急性心包炎常见的病因是什么？解说化脓性、结核性、非特异性、肿瘤性、外伤性。案例短评提出此病例的目的在于使学生掌握急性心包炎的临床表现、诊断依据、治疗原则和心包压塞的表现及处理。(刘全)病例5呼吸困难、咳嗽、咯血李，女性，55岁。主诉劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天。现病史患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。给
30、予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰，自服药物（不详），无好转，急来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时700ml左右）。既往史于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。体格检查T36.2，P96次/分，R30次/分，Bp135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，
31、可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，于当地医院曾发现有心脏杂音，所以，其病因应首先考虑为心脏瓣膜病。对于中老年患者，应想到高血压性心脏病和冠心病，该患者无高血压病史，无胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。二尖瓣脱垂及扩张性心肌病所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导。在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音。扩张性心肌病为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，在症状出现后5年的存活率
32、为40%左右，故可排除上述两种疾病。该患者30年前反复扁桃体感染，有链球菌感染的病史。劳累性呼吸困难病史，且心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，较局限，不传导，入院前因劳累出现心悸、气短加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰等心衰的症状，所以初步诊断为：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，心律失常-快速心房纤颤，心功能IV级。问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X线、心电图、超声心动图。检查结果如下：X线：左心房增大，右心缘有双房影，肺淤血、间质性肺水肿等征象。心电图：快速心房纤颤（窦性心律者可见二尖瓣型P波，P波宽度0.12s，伴有切迹）。超声心动图：（是明确和诊
33、断二尖瓣狭窄的可靠方法）M型示城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图提示瓣叶增厚、交界处粘连融合，瓣口面积为1.4cm2。左房内径55cm，右室内径30cm。问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？解说二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常人的二尖瓣口面积为46cm2，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小至2cm2时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但以异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm2时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。左房压升高对肺循环的影响左心房压升高依次引起肺
34、静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致劳累性呼吸困难。肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉高压导致右心室扩张和右心衰竭，可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。（二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩）问题4此类疾病咯血的机制是什么？解说突然咯大量鲜血，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，黏膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。急性肺水肿时的咳大量粉红色泡沫痰。肺梗死伴咯血。问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？解说急性肺水肿处理原则同急性左心衰，但应注意扩血管药物应选用扩张静脉系统、
35、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物，避免应用扩张小动脉的药物；洋地黄类药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益处，但该患者有快速房颤，可静注毛花苷丙，以减慢心室率。心房纤颤满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。该患者心衰纠正后可考虑介入和手术治疗，当二尖瓣口面积为1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重，应用介入或手术的方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，减轻症状。介入为经皮球囊二尖瓣成形术；手术为二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。案例短评随着经济的发展，风湿性心脏病的发病率逐年降低，尤其是单纯二尖瓣狭窄的患者，而其他原因引起的心脏瓣膜病如老年性退行性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、缺血性心肌病等有增多的
36、趋势。本案例的主要目的是让学生了解及掌握风湿性心脏病的病因、病理、临床表现及治疗注意事项。(郝守艳赵学忠)病例6发作性胸痛、胸闷夏，女性，65岁。主诉发作性胸骨后疼痛1年余，加重1个月。现病史该患者1年余前于劳累时出现胸骨后疼痛，呈烧灼样感觉，伴有胸闷，范围约手掌大小，同时伴有左臂内侧疼痛，被迫停止活动，休息后大约5分钟可缓解，有时含服“速效救心丸”12分钟可缓解，此后大约数天发作上述症状1次。1个月前，无明显诱因胸骨后烧灼样疼痛发作次数频繁，大约1天12次，持续大约20分钟可缓解，含服“速效救心丸”效果不佳，常于夜间睡眠时出现。近2天来上述症状发作更为频繁。今为求进一步诊治入我院。病程中无发
37、热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无夜间憋醒，无腹胀、腹泻，睡眠、饮食尚可，二便如常。既往史及家族史发现高血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物（具体剂量不详）血压可以控制在130140/7080mmHg。否认吸烟、饮酒史，否认糖尿病、肾炎等病史。其母亲患有高血压。体格检查T36.0，Bp160/100mmHg，P82次/分，R18次/分。神清语明，查体合作，口唇无发绀，睑结膜无苍白，颈静脉无怒张。胸壁皮肤无皮疹，无压痛，双肺叩诊清音。呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心界增大，心左界最远点位于左第五肋间锁骨中线外约0.5cm，心音较弱
38、，心率82次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音以及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。辅助检查心电图示：V1V6导联ST段下移0.050.1mv。血脂：甘油三酯5.31mmol/L，胆固醇6.83mmol/L。问题1根据目前临床资料，该患者考虑存在哪些疾病？解说该患者目前应该考虑如下疾病：高血压病3级（极高危险组）患者病程中多次测血压均升高，血压最高达180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物血压可以控制在130140/7080mmHg，其母亲患有高血压。否认肾炎、内分泌等疾病史，无血压骤升骤降，无满月脸、水牛背
39、等向心型肥胖等体征，查体未见颈部以及腹部等处血管杂音。入院后查血压升高达160/100mmHg，同时合并有高脂血症，结合血压数值，既往病史、家族史以及血压治疗情况和合并血脂升高等情况，考虑该患者高血压病3级（极高危险组）诊断存在。冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛、心功能级患者为老年女性，存在高血压病、高脂血症等冠心病易患因素，疼痛部位、性质、诱发及缓解因素符合心绞痛的发作特点，近1个月来发作较频繁，持续时间延长，有时出现夜间静息性心绞痛，心电图可见V1V6导联ST段下移0.050.1mv，考虑此病的诊断存在。高脂血症结合患者血脂检查结果，此诊断可以明确。问题2该患者需要进一步的相关检查有
40、哪些？解说进一步的检查包括：为进一步明确高血压病的靶器官损害的情况，可考虑行心脏彩超、腹部彩超（尤其注意肾脏）、颈部血管超声、头部CT（MRI）、肾功能、眼底检查等。为明确该患者血压波动规律以及指导临床用药及观察降压治疗效果可考虑行24小时动态血压监测。为与继发性高血压相鉴别，还可以考虑行肾上腺超声（或者CT、MRI），甲状腺功能检查、血钾以及尿钾检查，血肾素水平、醛固酮水平，血、尿儿茶酚胺检查等（但目前患者继发性高血压的可能性较小，必要时可以进行上述检查）。患者目前为不稳定型心绞痛，应该行心肌损伤标志物以及心肌酶学电泳检查以明确UA的危险性；行24小时动态心电检查明确心绞痛的发作规律以及发作
41、时是否合并心律失常等，以协助制定治疗原则、观察治疗效果等。行胸片、心脏彩超检查明确心脏形态、腔室大小、心室壁搏动情况、瓣膜功能、射血分数等情况以全面评价心脏基本情况以指导临床治疗。为指导临床治疗还应该行凝血常规、血糖、血尿常规、肝肾功能等。问题3该患者胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别？解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：心肌梗死该病表现为疼痛时间明显延长，常超过半个小时，伴有大汗、发热、濒死感等表现。心电图可表现为ST-T段的动态改变，心肌酶学可以出现动态变化。该患者目前疼痛性质、心电图表现均无心梗特点，可以进一步观察心电图以及心肌酶学变化以明确。肺栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克
42、等表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等，心电图示导联S波加深，导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。消化系统疾病如：胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性不大，可以酌情行相关检查以明确。胸壁神经、软组织来源的疾病比如扭伤、带状疱疹、肋间神经
43、炎、肋软骨炎等，可表现为固定局部疼痛，压痛阳性，胸廓运动（比如深呼吸、咳嗽、举臂等）可以使疼痛加剧，但该患者目前暂无这些疾病的相应临床表现，可以注意病情变化，酌情行相关检查以明确。颈、胸脊神经根病变比如椎间盘突、颈椎病等，可以因为累及脊神经根而引起类似于心绞痛样疼痛，常于颈部与脊柱运动（如平卧、提重物）时加重，但该患者目前暂无这些疾病的相应临床表现，可以注意病情变化，酌情行核磁、CT等相关检查以明确。高脂血症结合患者既往血脂检查，此诊断可以明确。问题4该患者病程中常于夜间出现胸痛发作，导致这种情况的可能原因是什么？解说患者常于夜间出现心绞痛发作，可能由于夜间迷走神经兴奋性增高，导致冠脉痉挛，引
44、起心肌缺血。轻度的交感神经兴奋可以使冠脉扩张，供血增多，由于患者日间活动量不大，且处于清醒状态，可以保持交感神经的轻度兴奋状态；此外日间代谢产物增多，可以扩张侧支循环使缺血区血流增多，多见于有严重冠状动脉固定性狭窄伴侧支循环良好的患者。问题5该患者目前的治疗措施有哪些？最佳治疗措施是什么？解说目前该患者应继续住院观察治疗，注意卧床休息，低盐、低脂、易消化饮食，给予吸氧，镇静，止痛，扩冠（可口服以及静点硝酸酯类等），抑制血小板聚集（口服阿司匹林、氯吡格雷等），改善循环（静点丹参、川芎嗪、苦碟子等制剂），能源化心肌（给予三磷酸腺苷、曲美他嗪等），降压（可服用ACEI类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，
45、除降压外，还具有扩张冠脉、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛以及防止心室重构等作用），降脂以及稳定粥样斑块（适合应用他汀类降脂药）。注意明确有无感染、发热、心律失常等诱发因素。该患者近48小时内胸痛发作较频繁，目前考虑病变不稳定，除上述内科药物治疗外，最佳方案是行冠脉造影以及决定是否给予PCI治疗或者CABG等治疗。问题6患者冠脉造影显示“右冠脉病变较轻，左主干30%狭窄，左前降支起始段开始为一较长病变，狭窄较重，左回旋支起始段存在严重狭窄，并存在血栓”，根据目前冠脉造影结果考虑应该选择哪项冠脉血管重建措施？解说不稳定型心绞痛患者冠脉血运重建的一般原则为：若冠脉造影提示单支血管病变，且心功能良好，可以
46、选择PCI处理；左主干病变、心功能衰竭以及多支血管病变的患者，应考虑行CABG(冠脉搭桥手术)治疗。该患者心绞痛发作时心电图显示大多数导联ST段下移明显，T波倒置，符合左主干病变特点。再结合冠脉造影结果，目前患者为多支冠脉的严重病变，危险性较高，存在猝死的危险。对于此种病变情况，可以考虑介入以及外科冠脉搭桥治疗。相对于外科搭桥治疗，内科介入仍具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但在针对该患冠脉病变，在进行冠脉介入治疗时可能出现如下不利方面：手术风险大对于前降支以及回旋支开口处的双分叉病变，应该采取同时扩张处理，而在同时扩张的时候容易造成两支重要血管的同时闭塞而引起心肌严重缺血，从而导致“室颤”等
47、严重的心律失常而造成不良后果。左主干再狭窄率高由于左主干血流多、负荷重，因而容易造成放置于左主干处的支架再狭窄。费用高由于采用双冠脉同时扩张处理技术，因此将额外需要增加球囊以及压力泵等设备，并且将放置多个支架，总体消耗将较大。综上所述，该患者倾向于行CABG治疗，除非患者拒绝行CABG治疗。案例短评本案例旨在让学生了解冠心病的三级预防措施：一级预防，应去除各种发病的危险因素，戒除烟酒等不良生活方式，适量运动，饮食搭配合理，及早发现血压、血糖、血脂是否正常，并积极干预；二级预防，在发生临床症状前期积极行药物治疗，延缓病情的发展；三级预防，在冠心病急性进展发生梗塞后应积极通过介入或外科手术治疗挽救患者生命，避免各种急性并发症及相关靶器官的损害。(裴非郑杨)-