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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。周围神经系统-周围神经系统一.脊神经脊神经连于脊髓，共12对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每对脊神经都借前根、后根与脊髓相连。前根和后根在椎间孔处合成一条脊神经。脊神经的前根属于运动根；后根属于感觉根。所以每一对脊神经都是混合性神经。1.躯体感觉纤维来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突组成脊神经的后根进入脊髓，其周围突随脊神经分布于皮肤、骨骼肌、腱、关节，将皮肤的浅感觉（痛觉、温度觉等）和肌、腱关节的深感觉(运动觉、位置觉等)冲动传人中枢。2.内脏感觉纤维来自脊神经
2、节的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传人中枢。3.躯体运动纤维发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。4.内脏运动纤维发自胸腰段脊髓侧角(交感神经低级中枢)或骶副交感核(副交感神经低级中枢)，分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌(图18-5)。脊神经干很短，出椎间孔后立即分为4支：前支、后支、脊膜支和交通支。其后支为混合性，较细，其肌支分布于项、背、腰、骶部深层肌；皮支分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。而前支粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉及皮肤等。人类胸神经前支保持原有的节段性
3、走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成了4个脊神经丛，即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由各丛再发出分支分布。二.颈丛(一)颈丛的组成和位置颈丛由第1-4颈神经前支交织构成(图)，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。(二)颈丛的分支1.浅支(图)。皮支较集中于胸锁乳突肌后缘中点附近浅出，再辐射状分布，其浅出位置，是颈部浅层结构浸润麻醉的一个阻滞点。主要分支如下：（1）枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤(图)。（2）耳大神经沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳廓及附近皮肤。（3）颈横神经：发出后横过胸锁乳突肌表面向前行，分布至颈部皮肤。常与面神经
4、之间有交通支。（4）锁骨上神经：有2-4支，辐射状行向下外侧，分布于颈侧区、胸壁上部和肩部的皮肤。2.深支膈神经颈丛中最重要的分支，是混合性神经。经前斜角肌前面下降，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔，经肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行，于膈中心腱附近穿入膈肌。膈神经中的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的腹膜。膈神经损伤的主要表现是同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可引起膈痉挛，产生呃逆。三、臂丛(一)臂丛的组成和位置臂丛由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，
5、经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个神经根反复分支、组合后，最后形成3个束，包围腋动脉中段，分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束(图-9)。(二)臂丛的分支臂丛的主要分支有：1.胸长神经：分布于前锯肌和乳房。损伤此神经可引起前锯肌瘫痪，肩胛骨脊柱缘翘起出现“翼状肩”体征。2.胸背神经：起自后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，分布背阔肌。乳癌根治术清除淋巴结时，注意勿伤此神经。3.腋神经：发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿过腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发出的肌支分布于三角肌和小圆肌；而其皮支称为4.肌皮神经：臂丛外侧束发出，肌支布于臂肌
6、的前群（肱二头肌、肱肌等），皮支称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤(图)。5.正中神经：（图）自臂丛内、外侧束的两支合成，沿肱二头肌内侧沟伴肱血管下行至肘窝。向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱，在前臂正中下行于指浅、深屈肌间达腕部。穿腕管，在掌腱膜深面到达手掌。正中神经在臂部一般无分支。在肘部和前臂发出许多肌支，分布支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌前群。在手掌，发出一粗短的正中神经掌支(返支)，在桡动脉掌浅支的外侧进入鱼际，分布于拇收肌以外的鱼际肌。在手掌区，正中神经发出数支指掌侧总神经，每支下行至掌骨头附近，再分为指掌侧固有神经，沿手指的相对缘至指尖，支配部分掌中肌以及掌
7、心、鱼际和桡侧三个半指掌面的皮肤。正中神经损伤易发生于前臂和腕部。在前臂，神经穿旋前圆肌及指浅屈肌起点腱弓处易受压迫，形成正中神经支配的肌肉无力，手掌感觉受损，在腕管内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀或关节变化而受压迫，形成腕管综合征，表现为鱼际肌萎缩，手掌平坦，也称“猿掌”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍(图)。6.尺神经：（图）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，沿肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间隔至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌
8、腱膜深面腕管浅面进人手掌。尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分布于手背尺侧半和尺侧2个手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌(图)。尺神经常易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨桡侧。尺神经干在前两个部位受损时，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指骨间关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨问肌萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸出现“爪形手”。手掌、手背内侧缘皮肤感觉丧失。7.桡神经：（图）是臂丛
9、后束发出的最粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟，向下外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，在肱骨外上髁前方分支。分布于臂后区皮肤；前臂后面皮肤和手背桡侧半和桡侧两个半手指背面皮肤。肌支：分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。桡神经最易损伤的部位：肱骨中段或中、下I3交界处骨折时容易合并桡神经损伤，主要是前臂伸肌瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状(图)。第1、2掌骨间背面皮肤“虎口”感觉障碍明显。桡骨颈骨折时，主要表现为伸腕力弱、不能伸指。四、胸神经前支胸神经前支共12对，第1一第11对各自位于相应肋间
10、隙中，称肋间神经，第12对胸神经前支位于第12肋下方，称肋下神经。肋间神经在肋间内肌和肋间最内肌之间、肋间后血管的下方，沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘，行于肋间肌之间。第1肋间神经分出一大支加入臂丛，分支分布于第1助间。第2至第6肋间神经行于相应肋间隙，于肋角前方发出一侧支向下前行于肋间隙的下缘。上6对肋间神经的肌支分布肋间肌、上后锯肌和胸横肌。皮支有二，一为外侧皮支在肋角前分出，斜穿前锯肌后，再分成前、后两支分布于胸侧壁和肩胛区皮肤；其二为前皮支，在近胸骨侧缘处穿出，分布于胸前壁皮肤，皮支还向内分布于胸膜壁层。其中第4-6肋间神经的外侧皮支和第2-4肋间神经的前皮支都分布到乳房。第7至第
11、11肋间神经及肋下神经沿相应肋间隙逐渐向前下行于腹横肌与腹内斜肌之间，继续前下行，在腹直肌外缘进人腹直肌鞘，分布于腹直肌，下5对肋间神经及肋下神经发出的肌支分布于肋间肌及腹肌前外侧群。皮支分布至胸腹部皮肤，和胸、腹膜的壁层。胸神经前支在胸、腹壁皮肤的节段性分布最为明显，由上向下按顺序依次排列。如T2分布区相当胸骨角平面，T4相当乳头平面，T6相当剑胸结合平面，T8相当肋弓平面，T10相当脐平面，T12则分布于脐与耻骨联合连线中点平面。临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置(图)。五、腰丛(一)腰丛的组成和位置腰丛（图）由第12胸神经前支一部分、第1至第3腰神经前支及第4腰神经前支的一
12、部分组成。位于腰大肌深面腰椎横突前方，除发出支配髂腰肌和腰方肌的肌支外，还发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和内侧部(图18-20)。(二)腰丛的分支1髂腹下神经自腰大肌外侧缘穿出后，经肾后面和腰方肌前面向外下行，经髂嵴上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前行于腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后约在腹股沟管浅环上方3CM处穿腹外斜肌腱膜达皮下。沿途发支分布腹壁诸肌，并发出皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤。2髂腹股沟神经比较细小，自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在髂嵴前端附近穿过腹横肌，在该肌与腹内斜肌之间前行，继而穿经腹股沟管，伴精索或子宫圆韧带下行，自腹股管浅环
13、穿出。其肌支分布于腹壁肌；皮支布于腹股沟部、阴囊或大阴唇皮肤。3股外侧皮神经自腰大肌外侧缘穿出后，向前外侧走行，越过髂肌表面达髂前上棘内侧，经腹股沟韧带中点深面达股部，分布大腿前外侧部的皮肤。4股神经是腰丛最大分支，初自腰大肌外缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点稍外侧，经韧带深面、股动脉外侧进入股三角区，分为数支。肌支，分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支分布于大腿及膝关节前面的皮肤。最长的皮支为隐神经，伴随股动脉人收肌管下行，穿出此管后至膝关节内侧下行，于缝匠肌下段后方浅出至皮下后，伴随大隐静脉沿小腿内侧面下行至足内侧缘，沿途分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。另外
14、，股神经也发支分布于膝关节和股动脉及其分支。股神经损伤后表现为：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍(图)。5闭孔神经从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出，贴盆腔侧壁前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管至股部，闭孔神经发肌支支配大腿内侧肌群。皮支分布于大腿内侧面皮肤。6生殖股神经自腰大肌前面穿出后，生殖支于腹股沟管深环处进入该管，分布于提睾肌和阴囊(或随子宫圆韧带分布于大阴唇)。股支分布于股三角部的皮肤。在腹股沟疝修补术或盲肠后位的阑尾手术时，常易伤及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经。六、骶丛(一)骶丛的组成和位置由腰骶于及全部骶神经和尾神经的前支组成。是全
15、身最大的脊神经丛。位于盆腔内，骶骨和梨状肌的前面。骶丛的损伤较多见，常由于盆腔器官如子宫、直肠的恶性肿瘤浸润或扩散造成，可出现疼痛及多个神经根明显受累及的现象。(二)骶丛的分支1臀上神经由骶丛发出，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔，分布于臀中、小肌和阔筋膜张肌。2臀下神经伴臀下血管经梨状肌下孔出盆腔，行于臀大肌深面，分布于臀大肌。3股后皮神经发出后穿梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面行至其下缘浅出下行，自本干沿途发出的分支分布于臀区、股后区和胭窝处的皮肤。4阴部神经发出后伴阴部内血管出梨状肌下孔，绕过坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴部、外生殖器、肛门肌肉和皮肤(图)。5
16、坐骨神经(图)坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，经梨状肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，继而在股二头肌长头深面下行，一般在腘窝上份分为胫神经和腓总神经两大终支。坐骨神经干在股后区发出肌支分布于股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时发出分支分布于髋关节。坐骨神经干的表面投影：自坐骨结节和大转子之间连线的中点，向下至股骨内、外侧髁之间中点连线，此线上23段，为其投影。坐骨神经痛时，常在此连线上出现压痛。（1）胫神经为坐骨神经本干的直接延续，沿小腿三头肌深面伴胫后动脉下行，经内踝后方进入族底，分为足底内侧神经和足底外侧神经。肌支支配小腿后群肌和足底肌；皮支布于小腿后面和足底
17、的皮肤。（2）腓总神经沿腘窝外侧缘下行，绕过腓骨颈后，向前下分为腓浅神经和腓深神经。其中腓浅神经在腓骨长、短肌之间下行，肌支支配小腿外侧肌群；皮支布于小腿外侧面、足背及第2-5趾背面的皮肤。腓深神经穿小腿前肌群至足背，分布于小腿前肌群足背肌等。二、脑神经脑神经是连于脑的周围神经，共12对，其排列顺序一般用罗马数字表示，：现列表如下：脑神经的纤维成分较脊神经复杂，主要根据胚胎发生、功能等诸方面的特点划分为4种纤维成分：1躯体感觉纤维将来自头面部皮肤、肌、肌腱和眶内、口、鼻大部分粘膜及前庭蜗器的感觉冲动，传入脑内的躯体感觉核。2内脏感觉纤维将来自头、颈、胸、腹部脏器、味蕾和嗅觉的冲动，传入脑内的内
18、脏感觉核。分布于头、颈、胸、腹的脏器。3.躯体运动纤维分布于中胚层衍化来的眼球外肌、舌肌等横纹肌。4.内脏运动纤维分布于平滑肌、心肌和腺体。脑神经虽然总体上包括4种纤维成分。但每一对脑神经所包含的纤维成分种类多少不同，因此，脑神经并不像每对脊神经一样都是混合性的，而是分成感觉性神经，如I、对脑神经；运动性神经，如、对脑神经；其余的V、X对脑神经中既含感觉纤维，又含运动纤维则为混合性神经。（一）嗅神经嗅神经（图）为感觉脑神经。嗅神经起自鼻腔黏膜的嗅区的嗅细胞，嗅细胞的周围突分布于嗅黏膜上皮，嗅细胞中枢突聚集成20多条嗅丝，嗅神经穿过筛孔入颅前窝，连于嗅球传导嗅觉冲动。颅前窝骨折累及筛板时，可撕脱
19、嗅丝和脑膜，造成嗅觉障碍，同时脑脊液也可流人鼻腔。鼻炎时，炎症延至鼻上部粘膜，也可造成一时性嗅觉迟钝。（二）视神经视神经为躯体感觉性神经，传导视觉冲动。视网膜节细胞的轴突，在视神经盘处聚集，后形成视神经。视神经在眶内长253cm，行向后内，穿经视神经管人颅中窝，颅内段长约1.0一12cm，向后内走行至垂体前方连于视交叉，再经视束连于间脑。（三）动眼神经动眼神经为运动性神经，含有躯体运动和内脏运动两种纤维。躯体运动纤维起于中脑上丘平面的动眼神经核，一般内脏运动纤维起于中脑的动眼神经副核(EW核)。两种纤维合成动眼神经后，自中脑腹侧脚间窝出脑，紧贴小脑幕切迹缘和蝶鞍后床突侧面前行，穿海绵窦外侧壁上
20、部，经眶上裂入眶，躯体运动纤维支配上睑提肌和上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌；动眼神经中的内脏运动纤维进入睫状神经节交换神经元，节后纤维进人眼球，支配睫状肌和瞳孔括约肌，兴奋时使瞳孔缩小、晶状体的曲度加大。睫状神经节为扁椭圆形的副交感神经节，位于视神经与外直肌之间，约2mmx2mm大小，一般习惯将外形上与神经节相连的一些神经小支称为神经节的根。睫状神经节有来自动眼神经中的内脏运动纤维在此节交换神经元。自节内神经细胞发出的节后纤维进入眼球支配瞳孔括约肌和睫状肌。一侧动眼神经损伤后，可致上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌瘫痪；出现上睑下垂、瞳孔斜向外下方斜视及瞳孔扩大，对光反射消失等症状。（四
21、）滑车神经滑车神经（图）为躯体运动性脑神经。起于中脑下丘平面背侧的滑车神经核，自中脑背侧下丘下方出脑，是脑神经中最细者，自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行，也穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，支配上斜肌。（五）三叉神经三叉神经（图）为最粗大的混合性脑神经，含有躯体感觉纤维和运动纤维。其运动纤维起于脑桥中段的三叉神经运动核，纤维组成细小的三叉神经运动根，躯体感觉纤维起自三叉神经感觉核，两根由脑桥基底部与小脑中脚交界处出入脑。三叉神经的感觉根上有三叉神经节，该神经节位于颅中窝颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处。三叉神经节由假单极神经元组成，其三叉神经节细胞的周围突组成三叉神经三大分支，即眼神经、上颌神
22、经、下颌神经。三叉神经的三个分支及其分布如下：1.眼神经眼神经（图）含躯体感觉纤维，自三叉神经节发出后，穿行海绵窦外侧壁，位于伴行的动眼神经、滑车神经的下方，经眶上裂入眶，分支分布于眶内、眼球、泪器、结膜、硬脑膜、部分鼻和鼻旁窦粘膜、额顶部及上睑和鼻背皮肤。眼神经分支如下：（1） （1）额神经是眼神经分支中最上面的一支，较粗大，在眶顶骨膜与上睑提肌之间前行，分2-3支，其中经眶上切迹伴眶上血管穿出眶，称眶上神经，分布于额顶、上睑部皮肤。另一支向内前方经滑车上方出眶称滑车上神经分布于鼻背及内眦附近皮肤(图)。（2）泪腺神经沿眶外侧壁、外直肌上方行向前外，除分支支配于泪腺外，还分出细支，穿外眦达面
23、部，分布于上睑、外眦部皮肤，接受上述区域和泪腺的感觉。（3）鼻睫神经在上直肌和视神经之间向前内行达眶内侧壁，分布于鼻背、眼睑皮肤及泪囊、筛窦、鼻腔粘膜及硬脑膜、眼球壁。2.上颌神经为躯体感觉神经。自三叉神经节发出后，穿海绵窦外侧壁，经圆孔出颅，进人翼腭窝上部、继续前行经眶下裂人眶。上颌神经主要分布于上颌牙和牙龈、口腔顶和鼻腔及上颌窦粘膜、部分硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤，接受其感觉。主要分支如下：（1）眶下神经：为上颌神经主干的终末支，经眶下裂人眶，贴眶下壁向前，经眶下沟、眶下管出眶下孔，分布于下睑、鼻翼、上唇的皮肤和粘膜。临床作上颌部手术时，常经眶下孔进行麻醉。（2）上牙槽神经分为上牙槽后、
24、中、前三支，其中上牙槽后神经自翼腭窝内的上颌神经本干发出，在上颌骨体后方穿入骨质；上牙槽中、前支分别在眶下沟和眶下管内自眶下神经分出，三支在上颌骨内相互吻合形成上牙槽神经丛，由丛发支分布于上颌牙、牙龈及上颌窦粘膜。（3）颧神经较细小，在翼腭窝处分出，经眶下裂人眶后分两支，穿过眶外侧壁分布于颧、颞部皮肤。颧神经还借交通支将来源于面神经的副交感神经节后纤维导入泪腺神经内，控制泪腺分泌。（4）翼腭神经为23条细小神经，至翼腭窝处，向下连于翼腭神经节(副交感神经节)，穿过神经节后，分布于腭、鼻腔的粘膜及腭扁桃体，传导这些区域的感觉冲动。3.下颌神经是三叉神经3大分支中最粗大的一支，是既含躯体感觉纤维又
25、含躯体运动纤维的混合性神经。经卵圆孔出颅后，除发出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜张肌和腭帆张肌外，其感觉支分支如下：（1）耳颞神经此神经与颞浅动脉伴行，以两根夹持脑膜中动脉后合成一支，经下颌颈内侧转向上行，与颞浅血管伴行穿出腮腺，经耳前向上分布于颞区皮肤、腮腺、耳屏、外耳道，传导感觉冲动。（2）颊神经发出后沿颊肌外面向前下行，分布于颊部皮肤及口腔侧壁粘膜。（3）舌神经分出后在下颌支深面下降，越过下颌下腺上方进入舌内，分布于口腔底及舌前23粘膜，传导一般感觉(图)。（4）下牙槽神经穿下颌孔入下颌管，在管内分支分布于下颌牙及牙龈，其终支自下颌骨颏孔穿出，称颏神经，分布于颏部及下唇皮肤及黏膜。三叉神经在头、
26、面部皮肤的分布范围是有规律的，大致以睑裂和口裂为界。眼神经分布于睑裂以上至矢状缝中点外侧区域的皮肤及鼻背中部的皮肤；上颌神经分布于鼻背外侧，睑裂于口裂之间，向后至翼点处的狭长区域的皮肤；下颌神经分布于口裂与下颌底之间及耳前上方一带的皮肤。当一侧三叉神经损伤时，出现同侧面部皮肤及眼、口和鼻牯膜一般感觉丧失；角膜反射因角膜感觉丧失而消失；一侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时下颌偏向患侧。临床上常见的三叉神经痛可以波及三叉神经任何分支，此时，疼痛部位与三叉神经3大支的皮肤分区完全一致，而且压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可以诱发患支分布区的疼痛。借此有助于诊断。（六）展神经展神经属躯体运动神经（图）。起于脑桥的
27、展神经核，纤维向腹侧自延髓脑桥沟中线两侧出脑，前行穿人海绵窦，在窦内沿颈内动脉外下方前行，经眶上裂入眶，分布于外直肌。展神经损伤可引起外直肌瘫痪，眼球不能转向外侧，出现内斜视。（七）面神经面神经（图）为混合性神经，含内脏运动、内脏感觉及躯体运动3种纤维成分。面神经在展神经外侧出延髓脑桥沟后，进入内耳门，经内耳道入面神经管，最后经茎乳孔出颅，向前穿腮腺到达面部。面神经的分支如下：1.面神经管内的分支（1）鼓索：面神经的重要分支，在面神经管内距茎乳孔约6mm处发出，经鼓室，穿岩鼓裂至颞下窝，向前下并入三叉神经的分支舌神经中，并随其分布。鼓索含两种纤维：味觉纤维随舌神经分布于舌前23的味蕾，传导味觉
28、冲动；副交感神经纤维进入舌神经下方的下颌下神经节，换元后节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺，支配腺体分泌。（2）岩大神经：也称岩浅大神经，含内脏运动纤维。于面神经管起始部自面神经分出，经颞骨岩部前面的岩大神经裂孔穿出前行，穿破裂孔至颅底，与来自颈内动脉丛的岩深神经合成翼管神经，穿翼管前行至翼腭窝，进入翼腭神经节，副交感纤维在此节换神经元，节后纤维的分布于泪腺、腭及鼻粘膜的腺体，支配其分泌。（3）镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。2.面神经的颅外分支面神经出茎乳孔后，面神经主干前行进入腮腺实质，在腺内分支组成腮腺内丛，由丛发分支至腮腺前缘呈辐射状穿出5支，分布于面部诸表情肌，具体分支如下：（l）颞支；
29、常为3支，支配枕额肌额腹和眼轮匝肌等。（2）颧支：3-4支，支配眼轮匝肌及颧肌。（3）颊支：34支，分布至颊肌、口轮匝肌及其他口周围肌。（4）下颌缘支：沿下颌缘向前，分布于下唇诸肌。（5）颈支：在下颌角附近下行于颈阔肌深面，支配该肌。3.与面神经有关的副交感神经节（1）翼腭神经节也称蝶腭神经节，位于翼腭窝上部，上颌神经的下方，为一不规则扁平小结，来自面神经的岩大神经，在节内换元；副交感纤维在此节换神经元，节后纤维随神经节的一些分支及三叉神经的分支到达泪腺、腭及鼻粘膜的腺体，支配其分泌。（2）下颌下神经节：位于下颌下腺与舌神经之间，呈椭圆形，来自面神经鼓索的副交感纤维伴舌神经到达此节内交换神经元
30、；自节发出节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺，管理腺体分泌。面神经的行程复杂，损伤可发生在脑桥小脑三角处、鼓室附近的面神经管及腮腺区等处。在面神经管内和管外，面神经损伤的表现不同。面神经管外损伤：主要表现为患侧表情肌瘫痪，如笑时口角偏向健侧、不能鼓腮；说话时唾液从口角流出；患侧额纹消失、鼻唇沟变平坦；眼轮匝肌瘫瘫使闭眼困难、角膜反射消失等症状。面神经管内损伤：除上述面肌瘫痪症状外，还出现听觉过敏、舌前23味觉障碍、泪腺和唾液腺的分泌障碍等症状。（八）前庭蜗神经前庭蜗神经(位听神经)为躯体感觉性神经。包括前庭神经和蜗神经两部分。1.前庭神经：传导平衡觉。其双极感觉神经元胞体在内耳道底聚集成前庭神经节
31、，其周围突穿内耳道底分布于内耳球囊斑、椭圆囊斑和壶腹嵴中的毛细胞，中枢突组成前庭神经，与蜗神经伴行，经内耳门人颅，经延髓脑桥沟外侧部入脑，终于前庭神经核群和小脑等部。2.蜗神经：蜗神经传导听觉。其双极感觉神经元胞体在耳蜗的蜗轴内蜗神经节(螺旋神经节)，其周围突分布于内耳螺旋器上的毛细胞，中枢突集成蜗神经，经内耳门人颅，与前庭神经伴行入脑干。前庭蜗神经损伤后表现为伤侧耳聋和平衡功能障碍；由于前庭刺激可出现眩晕和眼球震颤，又因为前庭与网状结构和植物性神经的联系，所以多同时伴有恶心、呕吐等症状。（九）舌咽神经舌咽神经为混合性脑神经。含有4种纤维成分：躯体运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌；内脏运动纤维
32、，起于下泌涎核，在耳神经节内交换神经元后分布于腮腺，支配腮腺分泌。内脏感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔处的舌咽神经的下神经节，周围突分布于咽、舌后13、咽鼓管和鼓室等处粘膜，以及颈动脉窦和颈动脉小球。中枢突终止于孤束核下部，传导一般内脏感觉。躯体感觉纤维，很少，周围突分布于耳后皮肤，中枢突人脑后止于三叉神经脊束核。舌咽神经根在橄榄后沟上部连于延髓，与迷走神经、副神经同穿颈静脉孔出颅，在孔内神经干上有膨大的上神经节，出孔时又形成稍大的下神经节，分别由躯体感觉和内脏感觉神经元组成。舌咽神经出颅后，先在颈内动、静脉间下降，继而呈弓形向前，经舌骨舌肌内侧达舌根。其主要分支如下：1.舌支：为舌咽神经终
33、支，经舌骨舌肌深面分布于舌后13粘膜和味蕾，传导一般内脏感觉和味觉。2.咽支：为34条细支，分布于咽壁，与迷走神经和交感神经交织成丛，由丛发出分支分布于咽肌及咽粘膜，接受咽粘膜的感觉传人，与咽反射直接有关。3.鼓室神经：发自舌咽神经下神经节，入鼓室，参与鼓室丛，发小支分布于鼓室、乳突小房和咽鼓管粘膜。其来自下泌涎核的副交感纤维，出鼓室终于耳神经节，换元后，其节后纤维随三叉神经的分支耳颞神经，分布于腮腺，支配其分泌(图)；4.颈动脉窦支：1-2支，在颈静脉孔下方发出，分布于颈动脉窦和颈动脉小球，将动脉压力变化和血液中二氧化碳浓度变化的刺激传人中枢，反射性的调节血压和呼吸。此外舌咽神经还发出扁桃体
34、支和茎突咽肌支等(图)。舌咽神经的副交感神经节为耳神经节，位于卵圆孔下方，贴附于下颌神经内侧，来自岩小神经的内脏运动纤维，在节内换神经元后，节后纤维随耳颞神经至腮腺，支配腺体分泌。舌咽神经损伤时表现为患侧舌后13味觉消失，舌根及咽峡区痛觉消失，同侧咽肌无力。（十）迷走神经迷走神经（图）为混合性脑神经。是脑神经中行程最长、分布最广的脑神经。含有4种纤维成分：内脏运动纤维，起于延髓的迷走神经背核，属于副交感节前纤维，随迷走神经分支分布于颈、胸、腹部多个器官，并在器官旁或器官壁内的副交感神经节交换神经元，其节后纤维控制这些器官的平滑肌、心肌和腺体的活动；躯体运动纤维，起于延髓的疑核，随迷走神经分支支
35、配咽喉部肌；内脏感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔下方的迷走神经下神经节(结状神经节)inferiorganglion内，中枢突终于孤束核，周围突随迷走神经分支分布于颈、胸、腹部的多个器官，传导一般内脏感觉冲动；躯体感觉纤维，其感觉神经元胞体位于迷走神经的上神经节内，其中枢突入脑后止于三叉神经脊束核，周围突随迷走神经分支分布于硬脑膜、耳郭及外耳道皮肤，传导一般感觉。迷走神经根自橄榄后沟的中部出延髓，经颈静脉孔出颅，在此处有膨大的迷走神经上、下神经节。迷走神经干出颅后，在颈部下行于颈动脉鞘内，位于颈内静脉与颈内动脉、颈总动脉之间的后方至颈根部，经胸廓上口入胸腔。向下左、右迷走神经的行程略有不同。
36、左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下行，越过主动脉弓的前方，经左肺根的后方下行至食管前面分成许多细支，构成左肺丛和食管前丛，行于食管下段又逐渐集中延续为迷走神经前干。右迷走神经越过右锁骨下动脉前方，沿气管右侧下行，经右肺根后方达食管后面，分支构成右肺丛和食管后丛，继续下行又集中构成迷走神经后干。迷走神经前、后干伴食管一起穿膈肌食管裂孔进入腹腔，分布于胃前、后壁，其终支参加主要由内脏运动神经构成的腹腔丛。迷走神经较重要的分支如下：1.颈部的分支（1）喉上神经：起于迷走神经出颅处，在颈内动脉内侧行向下内方，在舌骨大角水平分成内、外支。外支细小，含特殊内脏运动纤维，伴甲状腺上动脉下行，支配环甲
37、肌；内支为感觉支，伴喉上动脉穿甲状舌骨膜人喉腔，分布于咽、会厌、舌根及声门裂以上的喉粘膜，传导一般内脏感觉及味觉。（2）颈心支：有颈上心支和颈下心支。在喉和气管两侧下行人胸腔，与颈交感节发出的颈心神经交织构成心丛，调节心脏活动。颈上心支有一分支称主动脉神经或减压神经，分布于主动脉弓壁内，感受血压变化和化学刺激。2.胸部的分支（1）喉返神经：左、右喉返神经的起始和行程有所不同。右喉返神经在迷走神经干经右锁骨下动脉前方处发出，向下后方勾绕此动脉上行，返回颈部。左喉返神经起始点稍低，在左迷走神经干跨过主动脉弓前方时发出，勾绕主动脉弓下后方上行，返回颈部。在颈部左、右喉返神经均走行于气管与食管之间的沟
38、内，至甲状腺侧叶深面、环甲关节后方进入喉内，终支称喉下神经，分数支分布于喉。其中运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，内脏感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经在行程中还发出心支、气管支和食管支，分别参加心丛、肺丛和食管丛。喉返神经是支配大多数喉肌的运动神经，在入喉以前与甲状腺下动脉及其分支相互交叉。在甲状腺手术中，钳夹或结扎甲状腺下动脉时，应避免损伤喉返神经导致声音嘶哑。若两侧喉返神经同时受损，可引起失音、呼吸困难，甚至窒息。（2）支气管支：是左、右迷走神经在胸部发出的若干小支，与交感神经的分支共同构成肺丛，自丛再发细支分布于气管、支气管、肺。主要含内脏感觉纤维和内脏运动纤维，传导脏器和胸
39、膜的感觉同时支配器官的平滑肌及腺体(图)。图18-41迷走神经纤维成分及其分布3.腹部的分支全部由一般内脏运动(副交感)纤维和一般内脏感觉纤维构成。（1）胃前支：在贲门附近发自迷走神经前于。胃前支沿胃小弯向右，沿途发出46个小支，分布于胃前壁，其终支以“鸦爪”形分支分布于幽门部前壁。（2）肝支：也由迷走神经前干在贲门附近分出，向右行于小网膜内，参加构成肝丛，随肝固有动脉分支分布于肝、胆囊等处(图1842)。（3）胃后支：由迷走神经后干在贲门附近发出，沿胃小弯后面走行，沿途分支分布于胃后壁。终支与胃前支相似，也以“鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管后壁。（4）腹腔支：为迷走神经后干的终支，向右行至
40、腹腔干附近，与交感神经一起构成腹腔丛，伴腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉等血管分支分布于肝、胆、胰、脾、肾及结肠左曲以上的腹部消化管(图)。耳廓、外耳道、咽喉、气管和支气管、心、肺、肝、胆、胰、脾、肾及结肠左曲以上的消化管等众多器官，是副交感神经的主要组成部分(图)。迷走神经主干损伤后，内脏活动障碍表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等症状。由于咽喉感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言和吞咽困难，腭垂偏向一侧等症状。（十一）副神经副神经躯体运动性神经。（图）由脑根和脊髓根两部分组成。脑根起自延髓的疑核，出颅后加入迷走神经，支配咽喉肌；脊髓根起自脊髓颈段的副神经核，自前、后根之间出脊髓，
41、上行经枕骨大孔入颅，和脑根一起经颈静脉孔出颅。布于胸锁乳突肌和斜方肌。副神经脊髓根损伤时，由于胸锁乳突肌瘫痪使头不能向患侧侧屈，也不能使面部转向对侧。由于斜方肌瘫痪，患侧肩胛骨下垂。（十二）舌下神经舌下神经为躯体运动纤维组成（图）。该神经自延髓的舌下神经核发出，以若干根丝自延髓前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅，继而在颈内动、静脉之间弓形向前下走行，达舌骨舌肌浅面，在舌神经和下颌下腺管下方穿颏舌肌人舌内，支配全部舌内肌和大部分舌外肌。一侧舌下神经完全损伤时，患侧半舌肌瘫痪伸舌时，由于患侧半颏舌肌瘫痪不能伸舌，而健侧半颏舌肌收缩使健侧半舌强力伸出致使舌尖偏向患侧；舌肌瘫痪时问过长时，则造成舌肌萎缩。
42、脑神经简表三.内脏神经内脏神经主要分布于内脏、心血管和腺体。是神经系统的一个组成部分。内脏神经和躯体神经一样，含有运动和感觉两种纤维成分。其中内脏运动神经调节内脏、心血管的运动和腺的分泌，通常不受人的意识控制故又称自主神经或植物神经。内脏感觉神经将内脏和心血管等处的感受器的感觉传递到各级中枢，在中枢整合后，通过内脏神经调节各个器官的活动，维持机体内、外环境的动态平衡和机体的正常生命活动。（一）内脏运动神经内脏运动神经与躯体运动神经一样，都接受大脑皮质的控制和调节。但二者在结构和功能上有明显差别，现比较如下：（1）支配器官不同：躯体运动神经支配骨骼肌，一般受意识的控制；内脏运动神经支配平滑肌、心
43、肌和腺体，不受意识的控制。（2）自低级中枢发出后在周围部的内脏运动神经节(植物性神经节)交换神经元，由节内神经元再发出纤维到达效应器。因此，内脏运动神经从低级中枢到达所支配的器官须经过两个神经元。第一个神经元称节前神经元的胞体位于脑干和脊髓内，其轴突称节前纤维。第二个神经元称节后神经元，胞体位于周围部的植物性神经节内，其轴突称节后纤维。节后神经元的数目较多，一个节前神经元可以和多个节后神经元构成突触(图)。(3)纤维成分不同：躯体运动神经只有一种纤维成分，而内脏运动神经则有交感和副交感两种纤维成分，多数内脏器官同时接受交感和副交感神经的双重支配。(4)节后纤维分布形式不同：内脏运动神经节后纤维
44、的分布形式和躯体运动神经亦有不同，躯体运动神经以神经干的形式分布，而内脏运动神经节后纤维常攀附脏器或血管形成神经丛，由丛再分支至效应器(图)。根据形态、功能和药理学的特点，内脏运动神经分为交感神经和副交感神经两部分，分别介绍如下：1.交感神经(1)交感神经中枢部(图)：其低级中枢位于脊髓胸1-腰3节段的灰质侧柱的中间外侧核。交感神经节前纤维起自此核的细胞。（2）交感神经的周围部包括交感干、交感神经节，以及由节发出的分支和交感神经丛等，根据交感神经节所在位置不同，又可分为椎旁节和椎前节。1)椎旁神经节：即交感干神经节，位于脊柱两旁，借节间支连成左、右两条交感干。两侧交感干沿脊柱两侧走行，上至颅底
45、；下至尾骨，于尾骨的前面两干合并。交感干全长可分颈、胸、腰、骶、尾5部。每侧有19-24个交感干的神经节，其中颈部有34个，胸部10。12个。腰部4个，骶部2-3个，尾部两侧合成1个奇节。交感干神经节由多极神经元组成，大小不等。部分交感神经节后纤维即起自这些细胞(图)，余部则起自椎前神经节。2)椎前神经节：呈不规则的节状团块，位于脊柱前方，腹主动脉脏支的根部，故称椎前节(图)；椎前节包括腹腔神经节、肠系膜上神经节、肠系膜下神经节及主动脉肾神经节等。3)交通支：每个交感干神经节与相应的脊神经之间都有交通支相连，分白交通支和灰交通支两种。白交通支主要由有髓鞘的节前纤维组成，呈白色，故称白交通支；节
46、前神经元的细胞体仅存在于脊髓T1T12和LL3节段的脊髓侧角，白交通支也只存在于T1-L3各脊神经的前支与相应的交感干神经节之间。灰交通支连于交感干与31对脊神经前支之间，由交感干神经节细胞发出的节后纤维组成，多无髓鞘，色灰暗，故称灰交通支(图1846、47)。4）交感神经节前纤维有3种去向：终止于相应的椎旁神经节，并交换神经元。在交感干内上行或下行后，终于上方或下方的椎旁神经节。穿过椎旁节后，至椎前节换神经元。5）交感神经节后纤维也有3种去向：1.发自交感干神经节的节后纤维经灰交通支返回脊神经，随脊神经分布至头颈部、躯干和四肢的血管、汗腺和竖毛肌等。3l对脊神经与交感干之间都有灰交通支联系，
47、脊神经的分支一般都含有交感神经节后纤维。攀附动脉走行，在动脉外膜形成相应的神经丛(如颈内、外动脉丛，腹腔丛，肠系膜上丛等)，并随动脉分布到所支配的器官。由交感神经节直接分布到所支配的脏器。2交感神经的分布的概况自脊髓胸1-胸5节段中间外侧核发出的节前纤维经脊神经、白交通支至交感干，分别在颈上、中、下节和胸1-胸5椎旁节换元，其节后纤维分布于头、颈、胸腔脏器，瞳孔开大肌及上肢的血管、汗腺和竖毛肌等；自脊髓胸5-胸12节段中间外侧核发出的节前纤维经脊神经、白交通支至交感干的胸节换元，或穿过交干感组成内脏大神经和内脏小神经，到达腹腔神经节、主动脉肾节换节，节后纤维分布于肝、脾、肾等实质性器官和结肠左
48、曲以上的消化管；来自脊髓腰1-腰3节段中间外侧核的节前纤维，经脊神经、白交通支至交感干的腰、骶节换元，或穿越交感干组成腰内脏神经，肠系膜下神经节换元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管、盆腔脏器及下肢的血管、汗腺和竖毛肌。2.副交感神经（1）低级中枢位于脑干的内脏运动核和脊髓骶部第24节段灰质的骶副交感核，由这些核的细胞发出的纤维即节前纤维。（2）周围部副交感神经节位于器官的周围或器官的壁内，称器官旁节和器官内节，节内的细胞即为节后神经元，位于颅部的副交感神经节较大，肉眼可见，计有睫状神经节、下颌下神经节、翼腭神经节和耳神经节等。颅部副交感神经节前纤维即在这些神经节内交换神经元，然后发出节后纤维随相应脑神经到达所支配的器官。颅部副交感神经其节前纤维行于第、