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1、幻灯片1危重症的监测与治疗新技术Intensive care in critically ill children复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平幻灯片2重症医学(Critical Care Medicine)l 临床基地：Intensive Care Unit，重症医学l 主要职能：危重症患者的加强医疗l 地位：l 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现l 宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病幻灯片3重症医学与急诊医学的关系l 狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务l
2、广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程l Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体幻灯片4边缘性学科l 重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果l (1) 休克循环、肾脏与呼吸l (2) 创伤脑、循环、肺、肾脏l (3) ARDS肺与循环幻灯片5管理规范l 2003年卫生部公布院前急救管理规范l 卫生部2009颁布l 重症医学科建设与管理指南（试行）l 急诊科建设与管理指南（试行）幻灯片6ICU是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完整的专
3、业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点幻灯片7I级ICU护士与患者比例 1：2监测项目：心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等幻灯片8II级ICUl 护士与患者的比例 23：1l 监测项目：l 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术l 医疗能力：机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等幻灯片9III级ICU护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监测
4、、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案幻灯片10国内对重症医学认识混乱l 概念模糊 建制不清 命名不一致l ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距l ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗l 缺少建设规范、医疗规范、管理规范l 监护与抢救的分裂 幻灯片11幻灯片12ICU配置l 床单位配置（15-18M2,22.5）l 监护仪-1l 呼吸机-1l 吊塔（设备带）-1（氧2+空2+真空2
5、+电源12）l 输液泵-3（2推+1滴）l 复苏囊-1l 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备l 亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位l 有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKGl 中央监护系统l 抢救车幻灯片13ICU配置l 床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DRl Phi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝l 血栓弹力图、ACT仪l CRRT、腹膜透析l 血浆胶体渗透压、 I-STAT、快速血糖l B超（脑、心、血管）l 喉镜、检耳镜、眼底镜l 创伤床、转运床
6、、移动监护仪、颈托、夹板幻灯片14ER配置l 床单位配置（15-18M2,22.5）l 同ICUl 转运床、移动监护仪、抢救车l 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备l 纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DRl 有创监测、临时起搏、除颤（AED）l I-STAT、快速血糖l 中央监护系统l B超（脑、心、血管）、EKGl 喉镜、检耳镜、眼底镜幻灯片15院前转运配置l 转运车、足够电源、足够氧气（4+2）l 呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2l 移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备l I-STAT、快速血糖l B超（选择）l 心电图机l 抢救包（IO）
7、、担架、新生儿转运暖箱l 外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流幻灯片16重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护2、脏器功能不全监护3、脏器功能支持、替代、替换病理生理学概念贯穿始终为什么？幻灯片17基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央监护系统、遥感系统3、不要忽略人的力量经验和理论4、全局观念（general inspection）5、动态观察（dynamic observation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理幻灯片18危重症治疗1、病理生理概念认识加深2、整体观念得到强调3、流行病和循证医学逐渐普及4、治疗新技术逐步发展5、治疗理念逐步深入幻灯
8、片19呼吸系统幻灯片20呼吸功能监测l 临床表现、胸片l 血气监测指标l 肺功能监测指标l 动脉血气l 动脉血氧饱和度l 氧气交换效率l 呼出气二氧化碳l 肺容积l 呼吸中枢功能l 气道压力l 呼吸肌功能l 肺顺应性l 呼吸形式监测l 气道阻力幻灯片21血气监测l 临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准l 多重酸碱失衡l 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节l 相对有创，不能实时监测l 相对滞后于肺功能的改变幻灯片22混合静脉血氧含量（CvO2）l SvO2=75%l CvO2=1415ml/dll CaO2 CvO2= 5ml/dl幻灯片2
9、3氧合指数（PaO2/FiO2）l 正常值：350450mmHg（FiO20.21）l 轻度呼衰：190280mmHgl 中度呼衰：150190mmHgl 重度呼衰：150mmHgl ARDS治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg预后极差l PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍l PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍幻灯片24呼出气CO2分压（PetCO2）l 呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545mmHgl CO2每分钟产量 正常值150240ml幻灯片25肺功能监测l 肺容量：VT、VE、VC、FRCl 呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻
10、力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能幻灯片26幻灯片27幻灯片28P-V环的斜率与肺顺应性P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加幻灯片29内源性PEEP(PEEPi)拐点幻灯片30纤维支气管镜l 诊断:l 各类疑难疾病、直视与取材l 治疗:l 冲洗和灌洗l 异物l 止血l 协助插管支架放置幻灯片31幻灯片32三维重建幻灯片33机械通气技术1）常频通气：常规通气、双重通气、高级通气2）高频通气3）液体通气4）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX)5）N
11、O、肺表面活性物质6）小潮气量通气技术和肺复张技术幻灯片34气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动2）促进血液循环3）促进痰液排出4) 刺激自主呼吸幻灯片35心血管系统幻灯片36有创监护1、漂浮导管2、CVP与ABP3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察 幻灯片37PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 AUX adaptercable PC81200 13.03 16.28 TB37
12、.0APAP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 PCCIInterface cablePC80150 Injectate temperature sensor cablePC80109 DPT Monitor cablePMK-206PULSION disposable pressure transducer PV8115Connection cableto bedside monitorPMK - XXX Arterial thermodilution catheter 幻灯片38正常
13、值l 参数范围单位l CI3.0 5.0l/min/m2l SVI40 60ml/m2 l SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*ml MAP70 90mmHgl GEF25 35%l CFI4.5 6.51/minl HR60 901/minl GEDVI680 800ml/m2l ITBVI850 1000ml/m2l SVV 10%l EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0幻灯片39无创监测1、无创血压2、ECHO：结构与泵血功能3、食道超声/气管导管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法 5、胸腔生物电阻抗法 6、B无创血液动力学监测系统 (美国
14、 GE公司) DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原） 幻灯片40氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )；2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) 幻灯片41参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、 胸内血容量2、心室后负荷：SVR、PVR 3、心肌收缩力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、动脉血乳酸、SvO2 或 ScvO25、局部组织灌注指标 ：pHi、PtcO2和经皮二氧 化碳张力(PtcCO2)
15、幻灯片42胸外按压泵1、ZOLL-AutoPulse2、美国ResQ-Pump心脏按压泵3、丹麦AMBU心脏按压泵4、萨博幻灯片43临时心脏起搏/除颤1、心内起搏：右心导管2、经皮（胸壁）起搏3、单向除颤-双向除颤4、AED幻灯片44中枢神经系统幻灯片45中枢神经系统1）颅内压监测和脑温监测2）脑血流监测（TCD）3）床旁脑电图 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发5）脑氧监测幻灯片46颅内压监护技术脑室内硬膜下硬膜外多孔引流管侧脑室压力监测与引流术幻灯片47颅内压力与容积关系ICP颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来Volume幻灯片48颅内压监护指征：1、复苏后GCS25cmH2O应
16、减压，35应紧急手术幻灯片65腹压监测l 直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力l 间接间歇IAP：测量膀胱内的压力l 间接连续IAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。l 间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，IAP大致是5-7mmHg。幻灯片66腹压监测l 腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHgl 根据腹内压力不同，IAH可分为四级：l I级 12-15 mmHgl II 级 16-20 mmHgl III级21-25 mmHgIV级 25 mmHg幻灯片67脏器功能不全监护肝功能1）解毒功能2）合成功能3）破坏状态4）排泄功
17、能幻灯片68肠内肠外营养1、重症病例肠内外营养影响疾病进展2、早肠内喂养降低内源性感染和VAP，促进肠道功能恢复3、谷氨酰胺与磷制剂的提供4、十二指肠喂养与空肠喂养5、内镜技术与内镜造瘘技术幻灯片69肠道保护1、洛赛克与西米替丁2、乳果糖与生大黄3、活菌制剂4、越早越好幻灯片70人工肝支持系统血浆置换技术1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、为肝再生创造条件 再移植桥梁 辅助治疗幻灯片71肝移植慢性终末肝和急性肝衰1、异体肝移植2、亲体活体部分肝移植、致死性肝脏疾病患儿的1年成活率可达到90 幻灯片72血液系统幻灯片73血液系统DIC指标1、“Y”结构2、外源途径3、内源途径4、D二聚体幻
18、灯片74实验室监测l 血管壁和血小板相互作用l 出血时间、毛细血管脆性实验l 血小板l 血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板球蛋白、血浆血小板第4因子l 血液凝固机制l 凝血时间TT、激活全血凝固时间、APTT、凝血酶原时间PT、纤维蛋白原定量幻灯片75实验室监测l 检查纤溶的试验l 凝血酶时间、3P、优球蛋白溶解时间、血清FDPl 抗凝血酶活性及抗原含量l 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病l 血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低幻灯片76R值延长 高凝状态K值和值 凝固成块的速度MA 血凝块强度减少A60 血块凝缩或破坏TEG特征性图形和参数值幻灯片77DIC治疗l 不同期治疗
19、不同l 微剂量肝素/小剂量肝素法l 低分子肝素技术：Xa幻灯片78泌尿系统幻灯片79透析技术1、腹膜透析2、肠道透析3、血液透析幻灯片80腹膜透析技术幻灯片81血液透析和血液滤过1、肾脏替代CRRT2、肾外疾病：脓毒症、ARDS、MODS、严重外伤、中毒3、联合ECMO等治疗幻灯片82肾脏移植技术1、替换2、血液透析肾脏移植幻灯片83脓毒症休克l 6h内达到复苏目标l CVP 812mmHg；l 平均动脉压65mmHg; l 尿量 0.5mL/ ( kgh)l ScvO2 或SvO2 70%。若液体复苏后CVP达812mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞
20、比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺幻灯片84多器官功能支持系统MOST器官支持器官替代器官替换幻灯片85多器官功能支持系统MOST1、呼吸：呼吸机2、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器3、血液：肝素、血液成份输注4、内分泌：胰岛素、激素5、神经系统：综合？6、消化：肠内、肠外营养，MARS与肝移植7、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植8、心肺联合病变：ECMO幻灯片86肺/心移植技术1、肺移植/心脏移植2、心肺联合移植无线人工心脏移植 幻灯片87ICU医院感染控制l 医院感染控制ICU的重要内容l 主要内容：1）手卫生l 2）导管护理（四个）l 3）流程控制l 4）细节入手l 耐药菌和泛耐药菌抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱幻灯片88ICU镇静镇痛技术l 疼痛是第五大症状l 所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛l 使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂l 兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能l 评价体系和撤除流程幻灯片89创伤急救1、意外伤害占死亡顺位第一位2、严重复合伤死亡率、致残率极高3、团队协作4、延迟复苏、伤病控制期5、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆幻灯片90高级培训1、PALS-PBLS培训2、Simulation 培训-Sinario3、AHA-AAP-AMA联合推广幻灯片91