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1、儿科小儿骨髓穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）姓名：学号：得分:程 序内容分 值评分标准（扣分权重点）扣 分得 分准 备10分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分患者准备：1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同 意后实施；（1分）2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆 或相应凝血因子纠正后再实施；（1分）3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实 施；（1分）4、测量患者的血压、心率（测量生命体征，可口述） （1 分）。4一项不符合要求扣1分用物准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿 刺针1个、消毒碗1个、镶子1把或止
2、血弯钳1把、 消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）； 无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1 个、2%利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持 物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。4缺一项扣1分体 位 及 穿 刺 部 位 10 分（计时开始）请助手协助固定患儿1、摆放体位（仰卧位或侧卧位）、充分暴露穿刺部位、 穿刺部位定位、做记号，（可用模型时口述不同部位 的选择）（5分）：骼刖上棘穿刺点：骼前上棘12cm处，该处骨面 平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰 卧位。骼后上棘穿刺点：舐椎两侧、臀部上方突出 的部位。病人取侧卧位，小儿多采用俯卧位。胸骨 穿刺点：胸骨柄、胸骨体相
3、当于第1、2肋间隙的部 位。此处胸骨较薄，但其后有大血管和心房，穿刺时 务必小心，防止穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的 骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍可选择胸骨 穿刺。病人取仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突 突出的部位。病人取坐位或侧卧位。、2岁以下小 儿选胫骨粗隆前下方。胴窝下垫软垫，穿刺点在膝关 节下胫骨粗隆下1cm平坦处。（临床上以骼前上棘、骼后上棘为最常用，尤其骼后 上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，不易稀释）。10选择恰当穿刺点（根据题 干要求决定分值） 体位安置不当扣5分 穿刺部位定位不清扣5分穿 刺、八 刖 准 备 和 消 毒 25 分1、病人床边隔离、清场，嘱患者做好操作前准备
4、， 摆放玻片，治疗车及物品放置于右手边（3分）；2、操作者穿刺前的准备：检查骨髓穿刺包外包装（有 无破损、有效期），（3分）；翻开骨髓穿刺包（逐层、 翻开3个方向），留最后一层为靠近操作者侧的（3 分）；戴上无菌手套，翻开骨髓包最后一层，铺开内 包（3分），并进行器物整理，骨髓穿刺针根据患儿 预估的针尖长度固定（3分），并行负压测试（3分）。 助手帮助提供必要协助（无菌原那么）3、消毒：由助手持持物钳将2. 5%-3%碘酒棉球、75% 酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平 或向下持拿，整个过程防止污染），术者右手持镒子 或者弯止血钳，夹持碘酒棉球，以穿刺点为中心顺时 针方向消毒局部皮
5、肤3遍，（每1圈压上一圈1/3）, 直径大约15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、 脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外 层。（5分）消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉 球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。（2分）骨髓穿刺包未检查扣3分 开包不规范扣6分 无负压测试扣3分 未固定针适合长度扣3分 消毒顺序不规范扣2分 消毒范围不够扣2分 无菌操作污染者扣5分 污染后未更换无菌物品扣 5分局 部 麻 醉 10 分1、铺无菌洞巾；（1分）2、术者与助手核对麻药无误；（2分）3、用5nli注射器抽取2%利多卡因3ml； （1分）4、左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡 因做局部皮
6、肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘（1 分），再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、 下、左、右多点麻醉（4分），以充分麻醉减少穿刺 时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压 以充分浸润。（1分）10抽麻药前不核对扣2分 推麻药前不回抽扣4分骨 髓 穿 刺 20 分1、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨 髓穿刺针与骨面垂直刺入，假设为胸骨穿刺那么应与骨面 成3045角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针 针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋 转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压 的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。
7、当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内 时，说明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定， 那么应继续刺入少许以到达固定为止。注意观察病人反 应并处理。（7分）2、抽取骨髓液 拔出穿刺针针芯，接上干燥的 20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针 在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即使有 红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1 0. 2ml,假设用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。 如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和 涂片标本后，再抽取12ml,以用于细菌培养。假设 未能抽取骨髓液，那么可能是针腔被组织块堵塞或“干 抽”，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或
8、再刺入 少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可 取得红色骨髓液。（7分）3、涂片 将20ml注射器水平移至载玻片上方， 迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂 片数张。注意推片与载玻片呈3045角，稍用力推 开，制备的髓片应头、体、尾清楚并有一定的长度， 使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。（2分）4、加压固定 骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。 左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转） 拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12min后， 局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。（2分）5、同时应制备血涂片2-3张一并送检。（2分）20手法不正确扣5分 穿刺针有移位扣5
9、分终 末 质 量 15 分1、协助病人卧床休息；2、定位准确，手法正确，操作熟练，穿刺抽液成功；3、整理用物（一次性物品的及标本的处理）；及时送 检标本；4、准确及时记录穿刺过程。5、无菌原那么权重分（10分）15一项不合要求扣2分口 回 答 问 题 10 分10主考者签字考核日期小儿骨髓穿刺术知识点及考前须知1 .抽不出骨髓液有哪些可能？如何处理?穿刺部位不佳，未到达骨髓腔;针管被皮下组织或骨块阻塞；某些疾病可能出现干抽（dry tap）,如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、局部恶性肿瘤浸润骨髓。骨髓穿刺时如因组 织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出
10、针 芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，那么为干抽，需要更换其它部位再穿，或 者做骨髓活检。2 .适应症和禁忌症适应证：血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；临床 疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；造血 干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；紧急情况下输液。禁忌证：血友病；局部皮肤感染；躁动而不能合作者；生命体征不平稳。术前应检查出 凝血时间。3 .判断骨髓取材良好的指标是什么？抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见 骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细
11、胞。骨髓细胞分类计 数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。4 .胸骨骨髓穿刺有何优缺点？优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡 垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的 疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。缺点：因胸骨较薄，约1.0cm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心， 动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张 害怕，需向患者做好操作前的解释和抚慰工作。骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病 理学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织 形态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨 髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，那么不 及骨髓穿刺涂片。