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2、意事項，您可參閱背面說明。被保險人姓名被保險人身分證字號被保險人生日民國年月日保單號碼要保人要保單位（申請團體險必填）申請項目身故殘廢醫療豁免保費教育年金收據差額給付證明其他意外事故詳情說明事故地點事故日期民國年月日經過說明是否報案無有報案日期民國年月日報案警局承辦員警聯絡電話保險金支付方式匯款：戶名：（限受益人本人）若受益人為未滿七歲之未成年人或為禁治產人，得以其法定代理人或監護人之帳戶為匯款帳戶。銀行分行/部帳號(含科目、檢查碼)郵局存簿儲金局號-帳號-請依存摺號碼由左至右填寫，空格不補0若受益人不只一人時，可檢附匯款帳號資料（如存摺影本）。支票：郵寄給受益人本人，郵寄地址：同保單收費地址
3、或指定地址：請由業務員轉交請由要保單位轉交(團險件適用)業務員填寫欄本人聲明並確認上述資料正確無誤，並同意貴公司依上述指定方式匯款或交付支票後，即已履行保險金給付義務。若有因匯款帳戶填寫錯誤、變更、撤銷等原因致貴公司無法順利付款，遲延責任由本人負擔。此致保誠人壽保險股份有限公司受益人簽名：身分證字號：如受益人不只一人時，均須簽名並註明身分證字號。法定代理人簽名：身分證字號：（或監護人）聯絡電話：()-手機：中華民國年月日業務單位：業務員姓名：登錄證字號：聯絡電話：行政助理受理欄理賠號碼(本欄位由櫃檯受理人員填寫)*C0100102*-申請各項保險給付應檢附文件一覽表：申請項目應備文件身故殘廢醫
4、療豁免保費教育年金住院醫療意外醫療癌症醫療重大疾病疾病身故意外身故全殘部份殘廢實支實付型日額、定額型實支實付型日額、定額型註1註2理賠申請書受益人身分證明保險單或其謄本被保險人除戶戶籍謄本或死亡診斷書相驗屍體證明書殘廢/全殘診斷證明書醫師診斷證明書醫療費用明細及收據病理切片檢驗報告（癌症）X光片（申請骨折津貼） 若申請癌症醫療健康保險附約(CN)之癌症手術費用保險金，需檢附手術治療費用明細表及收據正本。 豁免保費：被保險人身故、殘廢時，應檢附文件同上表身故、殘廢。被保險人初次罹患條款約定之特定傷病時，應檢附診斷證明書及病理檢查報告。實際應檢附文件仍以各保單條款為準。申請注意事項：1. 理賠申請
5、書須由受益人本人親自填妥簽名或蓋章，如受益人不只一人時，所有受益人均須簽名或蓋章。2. 申請理賠之受益人：l 如為未滿七歲之未成年者，則由其法定代理人代為簽名或蓋章。l 如已滿七歲，但未滿二十歲之限制行為能力者，由受益人本人及其法定代理人簽名或蓋章。上述由法定代理人簽章之情形，須檢附受益人與法定代理人之關係證明（如戶口名簿）。l 如為心神喪失（如植物人）或精神耗弱致不能處理自己事務而被法院宣告為禁治產人者，須由其監護人代為簽名或蓋章，並請檢附法院禁治產裁定書。3. 申請原因為失蹤：l 如為非意外失蹤件，申請時請檢附法院死亡宣告判決和全體受益人切結書。l 如為意外失蹤件，除檢附死亡宣告判決和全體
6、受益人切結書外，另需檢附意外事故證明和登記失蹤之戶籍謄本（代替除戶戶籍謄本）。4. 申請意外身故或全殘件時，為有助於理賠作業，請一併附上意外傷害事故證明文件（如警方證明文件）。5. 因懷孕分娩合併症而申請理賠時，如是於地區醫院或基層醫療院所（含婦產科）接受剖腹產者，請檢附產前檢查記錄單及產時護理記錄等病歷證明。6. 被保險人身故之原因如為解剖鑑定中者，請於確定身故原因後檢附解剖結果報告或載明確定死亡原因之相驗屍體證明書提出理賠申請。7. 申請提前給付、殘廢保險金、豁免保險費者，若本公司評估被保險人體況必須進行體檢時，其費用由本公司負擔。8. 除上列各項應備文件外，本公司經審核如認為需要其他相關
7、證明文件時，將會另行通知受益人。9. 若您自行郵寄理賠申請文件，請將填寫完成之理賠申請書連同應備文件，直接郵寄本公司保單文件作業部（40355台中市西區五權路2-107號11樓）。填寫本申請書如有任何疑問，請撥客戶服務專線0800-098-889，本公司將有專人竭誠為您服務，謝謝！同意書為有助於理賠審核作業，請同時填寫本同意書。本同意書僅供向各醫療機構調閱病歷及向警察機關或地方法院檢察署等單位查証事故經過之用，不另做其他用途。被保險人：身分證號碼：出生日期：_年_月_日立書人等為保險理賠申請案件之需要，受益人茲以保險契約被保險人之本人之身份，法定代理人或監護人其他(與被保險人之關係：)授權保誠
8、人壽保險股份有限公司得向各醫療機構/各級警察機關/各地方法院檢察署等單位調閱、抄錄或影印被保險人之就診資料或事故資料，請相關單位予以協助為荷。嗣後如發生任何異議，概由本立書人等負責，特立此書為證。(本同意書之影本與正本具同等效力)此致各醫療機構各級警察機關各地方法院檢察署立同意書人簽章：身分證號碼：法定代理人或監護人簽章：身分證號碼：(如立同意書人為未滿七歲之未成年人，應由法定代理人代為簽章，若為七歲以上未滿二十歲之未成年人，除本人簽章外，並須法定代理人同意)聯絡地址：聯絡電話：()手機：中華民國年月日備註：1. 部分醫院需檢附該院制式同意書及相關文件，理賠案件受理後若有需要將有專人與您連絡處理相關事宜。2. 若立書人非被保險人本人或為法定代理人時，請檢附關係證明。(如：戶籍謄本、戶口名簿)3. 立同意書人若曾更改姓名者，請檢附戶籍謄本。