医疗机构对残疾人失能认定评估表.docx

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医疗机构对残疾人失能认定评估表姓 名性别出生年月户口 类别残疾类别残疾 等级残疾 证号家庭地址乡镇(街道)村(社区)困难类别农村建档立卡脱贫户口三类人员:脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户口户主姓名联系 与被照护 对象关系医疗机构 评定意见经评估,该申请人六项失能指标,其中有(自主吃饭口 穿衣口 上下 床口 室内行走口 如厕口 洗澡口项已到达,(符合口 不符合口)重度失能残疾人照护和托养标准。评估医生签名:评估机构(盖章):年月日

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