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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。头颅CT、MRI环行强化的鉴别诊断-头颅CT、MRI环行强化的鉴别诊断一、恶性胶质瘤二、转移瘤三、其他肿瘤中心坏死、囊变四、脑脓肿五、脑结核六、脑真菌感染七、脑肺吸虫病八、脑囊虫病九、脑出血吸收期十、慢性扩展性脑内血肿十一、其他恶性胶质瘤：恶性间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤是最常见的脑内原发肿瘤，肿瘤内常见坏死、囊变，CT和MRI增强时表现为环形强化或类环形强化，典型者环形强化的环壁常不规则或不完整，壁厚薄不均，无张力，环内或环周常同时有结节状或不规则强化存在。出现上述典型环状强化时，一般容易诊断。少数
2、恶性星形细胞瘤也可出现环壁较规则的环形强化；另外，大脑半球发生的偏良性的星形细胞瘤偶也可完全囊变，囊变周围呈环形强化；这两种情况均需要与脑脓肿和囊性转移瘤相鉴别。DWI对于胶质瘤环形强化和脑脓肿环形强化的鉴别很有价值。胶质瘤中心坏死、去水分子弥散通常不受限，在DWI呈低信号，ADC值高于脑实质，通常在1.20103mm2/s以上，在ADC图上呈高信号；而脑脓肿内主要含有大量黏液，其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，较高的黏度和炎性细胞限制了水分子的扩散，因此，在DWI上呈高信号，其ADC值低于脑实质。环壁较规则的胶质瘤与环形强化的转移瘤鉴别比较困难，鉴别诊断时应考虑以下两方面：转移瘤周
3、围水肿常较胶质瘤显著；MR氢质子波谱缺乏naa波和Cr提示为转移瘤，肿瘤周围区域Cho波增高提示胶质瘤。转移瘤：（与间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤鉴别）转移瘤灶中心常发生坏死、囊变，CT和MRI增强扫描时呈环形强化。因坏死程度不同，环形强化的表现也不一样。中心坏死较少时，环形强化的比较厚，且厚薄不均匀。病灶为多发时，转移瘤诊断容易确定；若单发时，则需要与原发恶性胶质瘤区别。两者比较，转移瘤增强的环较圆且规则，尤其是环壁的外缘相对比较光滑，周围水肿也常较显著，结合临床病史多数能够正确诊断。鉴别困难时可行MR氢质子波谱检查，缺乏NAAANDCr为转移瘤，肿瘤周围区域Cho波增高提示为胶质瘤。转移瘤
4、病灶内坏死明显者，增强扫描时可呈薄壁样环形强化，可有张力，呈很圆滑的环形强化，无论是单发或多发，都需要与脑脓肿区别。此种环形强化的转移瘤，其一侧壁或部分壁常较厚，若增厚的环壁位于顶壁或底壁时，需要在冠状位或矢状位增强扫描中才能显示，故MR增强扫描显示优于CT增强扫描。DWI对转移瘤坏死和脑脓肿的鉴别或有用处：脓肿内主要含有大量黏液，其内有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，较高的黏稠度和炎性细胞限制了水分子的扩散，因此在DWI上呈高信号，其ADC值低于脑实质，通常在0.65103mm2/s以下；转移瘤内为肿瘤坏死、囊变，为较清亮的液体，细胞成分很少，黏稠度低，因此水分子的弥散运动受限少，在DW
5、I呈低信号，ADC值高于脑实质，通常在1.00103mm2/s以上，在ADC图上呈高信号。另外结合临床有无感染症状或癌病史，尤其是有无肺癌和乳腺癌存在，常有助于诊断的确定。脑脓肿：（与肺癌囊性脑转移鉴别）脑内脓肿包膜形成后，CT和MR增强扫描时均呈环形强化。典型者环形强化的特点为环壁薄且均匀一致，环内外壁均较光整且有张力。脑脓肿单发或多发，主要应与囊性脑转移和慢性扩展性脑内血肿相鉴别，囊性脑转移增强的环壁也可很薄，较光整，但环壁的一部分常较厚，或有结节。DWI对两者的鉴别很有用：脓肿内主要含有大量黏液，其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，较高的黏稠度和炎性细胞限制了水分子的扩散，因此，
6、在DWI上呈高信号，其ADC值低于脑实质，通常在0.65103mm2/s以下；而囊性转移瘤的中心坏死区水分子弥散不受限，在DWI上呈低信号，ADC值高于脑实质，通常在1.00103mm2/s以上，在ADC图上呈高信号。慢性扩展性脑内血肿的环形强化可能与脑脓肿完全类似，但MR-T1加权图上环内液体呈高信号，而脑脓肿为低信号。不典型脑脓肿的环形强化，环壁也可厚薄不均、不规则，或伴有结节状强化，需要与原发恶性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤等中心有坏死的肿瘤鉴别，DWI仍然是鉴别最有效的办法：脓肿在DWI上呈高信号，而肿瘤坏死的中心坏死区在DWI呈低信号。母子脓肿形成时，增强扫描可表现为大小环状强化相互连接
7、。脓肿治疗后，脓腔逐渐缩小，强化的环壁增厚。脑结核：脑内结核瘤中心出现干酪性坏死时，CT、AND、MRI增强扫描亦表现为环形强化。与脑脓肿一样，环壁通常厚薄均匀，边缘光滑，两者有时难以区别。但结核瘤的环状强化，其中心区密度常较脑脓肿高，呈脑组织密度，环内容物有时出现点状钙化或强化，即靶样征，是结核瘤的特征性表现。脑真菌感染：脑内隐球菌感染、念珠菌感染、烟曲霉菌感染、放线菌感染均可在脑内形成脓肿，CT和MR增强扫描时呈环形强化。此种环形强化与脑脓肿表现相似常难以区别。不过念珠菌性脓肿，CT增强扫描时脓肿内密度较高，常等于或稍低于周围脑实质，有助于与细菌性脑脓肿区别。烟曲霉菌性脓肿环形强化之环壁常
8、较厚且不规则。脑肺吸虫病：脑肺吸虫病也可在脑内形成脓肿，增强扫描呈环形强化。环壁厚薄与脓肿大小有关，脓肿大者环壁薄，脓肿小者环壁较厚，典型者常表现为聚集在一处的多环样强化。脑囊虫病：部分囊泡型及脑炎型脑囊虫病在增强扫描时可呈环形强化。脑炎型脑囊虫病通常为单发环形强化，环一般位于脑皮质内，通常为小环样强化，环壁可厚而光整，但也可厚薄不均匀，环周围常有明显的水肿，这种环形强化病灶与小脓肿环形强化很难区别，诊断还需要结合平扫片和临床表现。有时环形强化内可见囊虫头节，表现为环形强化内有点状高密度或高信号影，这是囊虫环形强化的特征性表现，但尚需要与脑结核环形强化区别，小囊泡型囊虫病常呈多发环形强化，根据
9、平扫片表现，通常容易诊断。总结：颅内病变可形成CT、MRI环形强化的并不少见，常需要鉴别诊断，在这之中，环形强化病变常见的发病位置及其本身强化的形态还是有分别的：一、部位：1、位于皮髓质交界区的环形强化病灶，常见的有：脑脓肿、转移瘤、星形细胞瘤2、位于皮质区的环形强化病灶，常见的有：结核、神经梅毒树胶肿、淋巴瘤、脑囊虫3、位于脑深部中线附近的环形强化病灶，常见的有：淋巴瘤4、颅腔内、脑外的环形强化病灶，常见的有：脑膜瘤：多有明显的脑外征象，如脑膜尾征，灰质挤压征等。二、形态1、脑脓肿：脑脓肿环形壁的内外侧通常（即使是多个环的时候）都是非常光滑的，壁的厚度也较均匀，有壁结节时诊断脑脓肿就要小心了。2、转移瘤环形强化形态多为类圆形，环壁通常完整，壁的厚薄不均匀。3、星形细胞瘤强化的壁通常有不连续处，形态不规则，有侵袭性表现。4、脑囊虫强化的环通常较小，可见头节。5、淋巴瘤实性的、全瘤强化的多见，环形强化时形态也较规则。-