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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。小儿外科临床技术操作规范内容-第1章新生儿外科疾病第三节新生儿胃穿孔胃穿孔修补术【适应证】新生儿胃穿孔应积极进行术前准备，纠正酸中毒和中毒性休克，尽早手术。【禁忌证】严重休克和DIC者。【术前准备】禁食，胃肠减压，输液可按20ml/(kgh)，术前总液量可达75ml/kg，纠正脱水及酸中毒，应用抗生素，给氧，有明显发绀和呼吸困难者给予气管插管辅助呼吸，必要时应腹腔穿刺减轻腹胀。置暖箱保温。【操作方法及程序】1全身麻醉，气管内插管。2上腹正中横切口。3先清除腹腔内积液，探查并寻找穿孔。4切除穿孔周围坏死组
2、织。因胃壁肌层缺损的范围较广泛，应将坏死、薄弱和不正常的胃壁全部切除，切除边缘应有新鲜血液流出。继发性胃穿孔时一般不需切除胃壁。5间断全层缝合胃壁后，浆肌层间断缝合，必要时将大网膜覆盖于修补处，以利穿孔的愈合。6生理盐水加抗生素冲洗腹腔，置腹腔引流。7继发性胃穿孔同法间断缝合胃壁，注意止血。【术后处理】继续保温、给氧、胃肠减压、防治休克、输液、应用抗生素及营养支持等。逐渐恢复饮食。【注意事项】1胃穿孔病死率较高，特别是发病24h以上，pH7.25，尿量lml/(kgh)者，预后不良。2广泛切除者应注意防治远期并发症，如生长发育迟缓、缺铁性贫血、脂肪泻、维生素D缺乏病和病理性骨折等。第四节先天性
3、肥厚性幽门狭窄【适应证】本病确诊后即应积极准备，适量补液纠正水和电解质失衡，注意营养支持，争取早日手术。【禁忌证】慢性、重度脱水和营养不良者。【术前准备】一般需2448h。每日除静脉补充生理需要量外，纠正水和电解质紊乱应根据脱水的性质和程度计算补液量和成分。低渗性脱水可用等量10%葡萄糖液和生理盐水缓慢静脉滴注补充。注意补充钾盐。严重营养不良者给予静脉营养。术前禁食46h，插胃管，排空胃内容物。【操作方法及程序】1幽门肌切开术(1)静脉麻醉。(2)右上腹横行或脐部弧形切口。(3)用卵圆钳轻轻将胃大弯和肥大的幽门提至腹腔外。术者左手示指和拇指轻握并固定幽门。在幽门的前上部无血管区沿幽门管方向切开
4、浆膜及浅层肌肉，用蚊式钳或特制的幽门肌分离钳缓慢、钝性分离深层肌肉直至黏膜及黏膜下层膨出至近浆膜水平。注意局部压迫止血。切忌损伤十二指肠黏膜，术毕轻轻挤压胃体，检查排除黏膜穿孔。(4)回置胃及幽门后逐层关腹。(5)术后6h可试喂糖水，由少到多，24h内进奶，23d加至足量。术后应用抗生素35d。2腹腔镜幽门肌切开术(1)硬膜外麻醉加气管内插管。(2)脐上部弧形切口。置Veress针，注入C02，使腹腔压力为1.331.86kPa（104mmHg)。左、右上腹各另做一操作口。(3)脐上切口处置直径35mm的300角腹腔镜。右上腹切口置抓钳，左上腹切口置幽门切开刀、幽门肌分离钳。(4)在助手持镜协
5、助下，术者左手持抓钳固定肥大的幽门，右手持刀沿其纵轴无血管区自十二指肠侧向胃的方向小心切开浆膜及大部分肌层后，再更换幽门肌分离钳缓缓分离肌肉全层，并使局部黏膜及黏膜下层膨出。检查无明显出血，麻醉师自胃管注空气后未见十二指肠侧黏膜损伤，排出C02气体后拔出器械，缝合伤口。【注意事项】1切忌术前突击补液以纠正慢性脱水。2严防损伤十二指肠黏膜。3缝合腹膜时勿带人大网膜，以免影响切口愈合。4腹腔镜操作者需有丰富的开腹手术经验。第五节环状胰腺和肠旋转不良环状胰腺十二指肠菱形吻合术【适应证】生后早期出现十二指肠完全性或部分梗阻症状，经影像学检查证实后应开腹探查。；【禁忌证】严重心、肺功能障碍者。【术前准备
6、】纠正水和电解质失衡，应用抗生素，注意营养支持。【操作方法及程序】1全身麻醉，阻滞麻醉，必要时气管内插管。2右上腹横切口。3充分游离十二指肠梗阻部的远端肠管，使吻合口无张力。4在十二指肠前壁、环状胰腺上方做横切口，在环状胰腺下方做纵切口各11.5cm长。5用可吸收缝线行十二指肠一十二指肠全层间断缝合。6逐层缝合腹壁。【注意事项】1术中注意腹部其他伴发畸形，尤其要排除十二指肠闭锁、狭窄和肠旋转不良。2术后继续禁食、胃肠减压、输液，应用抗生素及营养支持。3十二指肠一十二指肠侧侧吻合术吻合口呈线状，不利于食物通过。结肠后胃一空肠吻合术或十二指肠一空肠吻合术，虽然手术较简便，但易产生盲袢综合征，均已很
7、少应用。肠旋转不良Ladd手术【适应证】生后早期出现十二指肠完全性梗阻或部分梗阻。经影像学检查确诊后应尽早手术治疗。有肠扭转征象者（出现呕血、便血及腹膜刺激征）须急诊手术。临床梗阻症状明显虽然影像学检查未能确诊，亦应开腹探查。【禁忌证】严重心肺功能不全者。【术前准备】先纠正水和电解质失衡。应用抗生素，注意营养支持。【操作方法及程序】1全身麻醉，必要时气管内插管。2上腹或右上腹横切口。3探查腹腔，明确肠梗阻部位。见肠系膜根部扭转，应立即予以复位，复位后注意肠管血运。4单纯肠旋转不良或肠扭转复位后肠管无血运障碍者，可见盲、升结肠位于右上腹或上腹部，应松解压迫在十二指肠及空肠上段的腹膜带，并彻底松觯
8、屈氏韧带（Treitz韧带）使十二指肠垂直向下。将盲、升结肠置于左侧腹腔。5肠扭转复位后，肠管有血运障碍和坏死者，应做肠切除吻合术。6如中肠为逆时针方向旋转，十二指肠及肠系膜上动脉在前面压迫横结肠引起肠梗阻时，则应将升结肠在十二指肠前与梗阻远端的横结肠行侧侧吻合术。7必要时用抗生素冲洗腹腔或置腹腔引流管。【注意事项】术中注意有无其他伴发畸形，如十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、肠重复畸形和梅克尔憩室等，并酌情处理。2术后继续禁食、胃肠减压和补液。静脉用抗生素、营养支持，逐渐恢复饮食。3宜同期行阑尾切除术，以免日后发生阑尾炎时误诊。第六节十二指肠闭锁和狭窄【适应证】诊断明确后积极准备，尽早手术。【禁
9、忌证】严重心肺功能障碍者。【术前准备】纠正水和电解质紊乱、应用抗生素、注意营养支持。【操作方法及程序】1全身麻醉，必要时气管内插管。2右上腹横切口。3手术方式(1)隔膜切除术明确隔膜位置后，在十二指肠前壁隔膜附着点做纵行切口，长1.52cm。小心压迫胆囊并仔细观察乏特壶腹开口处有无胆汁流出。避开胆总管开口，沿隔膜根部环行边剪边用可吸收缝线连续缝合黏膜。缝线需间断1或2次，以防引起狭窄。肠壁切口横行缝合。(2)肠管纵切横缝术：适用于部分十二指肠狭窄者。于肠壁狭窄处做纵向全层切开，再横向全层间断缝合。(3)十二指肠菱形吻合术充分游离十二指肠梗阻部的远端肠管（必要时包括屈氏韧带），使吻舍口无张力。在
10、十二指肠前壁梗阻近端做横切口，梗阻远端做纵切口。继用可吸收缝线行十二指肠一十二指肠全层间断缝合术。逐层缝合腹壁。【注意事项】1术中注意腹部其他伴发畸形，尤其要排除环状胰腺和肠旋转不良。2术中应仔细辨认胆总管开口，它有时位于十二指肠隔膜根部、隔膜上或呈分支状畸形。手术切勿损伤。3术后继续禁食、胃肠减压、输液，应用抗生素及营养支持。4也可在术中放置导管达吻合远端，以便术后早期喂养。5十二指肠一十二指肠侧侧吻合术吻合口呈线状，不利于食物通过。结肠后胃一空肠吻合术或十二指肠一空肠吻合术，虽然手术较简便，但易产生盲袢综合征。均已很少应用。第七节先天性肠闭锁和狭窄肠切除吻合术【适应证】1诊断明确后积极准备
11、，尽早手术。2生后有完全性或不完全性肠梗阻症状，禁食观察无效，影像学检查虽未能确诊亦应开腹探查。3有腹膜刺激征者，应急诊手术。【禁忌证】严重心肺功能障碍者。【操作方法及程序】1全身麻醉，必要时气管内插管。2腹部横切口。3开腹探查后根据病变部位和类型选择术式。(1)十二指肠隔膜型（含风向袋型）闭锁及狭窄：隔膜切除及肠管纵切横缝术。(2)十二指肠闭锁或狭窄：十二指肠-十二指肠侧侧吻合术。(3)、a型肠闭锁：近端扩张的闭锁肠管切除(1015cm)或剪裁后行肠管端端吻合术。若系距屈氏韧带（Treitz韧带）l0cm以内空肠闭锁，则首选扩张肠段剪裁后行肠端端吻合术。(4)b型肠闭锁：将闭锁远端呈螺旋型改
12、变的肠段全部切除后行肠端端吻合术。(5)型多发性肠闭锁：一般将肠管中闭锁段全部切除，以免残留形成肠囊肿。如多发闭锁中有长段者，可争取保留较长的一段肠管，做2个肠吻合，以防止发生短肠综合征。4逐层缝合腹壁。【注意事项】1全面仔细探查腹腔，注意其他伴发畸形。2近端肠管应切除足够长度，尽量用可吸收缝线缝合，针距不应过密，尽量使远近端肠腔直径对称或相近，以预防吻合口狭窄和吻合口漏。肠切除吻合前必须除外多发闭锁，应常规用生理盐水注入远端小肠直达回盲瓣。3围手术期均应注意保温、呼吸管理、供氧、应用抗生素及营养支持。4术后肠道功能完全恢复后逐渐经口进奶。亦可于术后1周起每日用温生理盐水1015ml灌肠，每日
13、2或3次，以促进肠道功能恢复。5警惕术后合并坏死性小肠结肠炎。第九节脐膨出和腹裂脐膨出非手术治疗【适应证】囊膜未破的巨型脐膨出，医疗单位不具备手术修补条件者。【禁忌证】囊膜破损者。【操作方法及程序】1使用具有杀菌、凝固蛋白及收敛作用的药液（如70%乙醇或0.5%硝酸银），每日涂覆囊膜1或2次。2.1周后，囊膜表层结有厚的干痂，痂下逐渐生长肉芽组织，周边皮肤上皮细胞缓慢地向中央生长。突出于体腔外的小肠、肝脏等也缓慢地进入腹腔。3一般在23个月时间，表皮可覆盖整个囊膜。日后择期进行腹壁缝合手术。脐膨出修补术【适应证】1诊断明确、无明显禁忌证者应尽早手术治疗。2囊膜破损者应急诊手术。【禁忌证】生命体
14、征不平稳者。【术前准备】生后应立即用生理盐水纱布和凡士林纱布覆盖囊膜或外露肠管，注意无菌操作。应用广谱抗生素、禁食、胃肠减压，争取尽早手术治疗。【操作方法及程序】1麻醉全身麻醉，气管内插管。2一期修补术适用于小型及部分巨型脐膨出。沿脐膨出周缘环形切开皮肤及腹壁各层。继用手法扩张腹腔，还纳内脏。腹壁逐层或全层缝合。3分期修补术适用于巨型脐膨出。(1)二期修补术：尽量完整保留囊膜。第一期手术是纵行切开脐膨出两侧的皮肤，并充分游离后向中线拉找缝合，即形成人工腹壁疝。第二期手术12年后进行。分离皮下组织和肠管间的粘连，回置肠管，再逐层缝合腹壁。(2)延期修补术：将合成纤维膜（或含硅塑料膜）缝合成桶状，
15、包裹囊膜或肠管，底边与腹壁缺损的皮肤及筋膜缝合，顶部结扎，垂直悬吊，外敷干纱布。每日消毒合成纤维膜，更换纱布，并紧缩顶部空隙。一般7l0d后大部分内脏回纳入腹腔，再延期缝合腹壁。【注意事项】巨型脐膨出术后应加强呼吸管理，必要时做人工呼吸。应禁食、胃肠减压、应用广谱抗生素及营养支持。腹裂修补术第十一节先天性巨结肠非手术治疗此疗法的目的是用各种方法达到每日或隔日排便1次，解除低位肠梗阻症状。【适应证】新生儿期拟诊短段型、超短段型时可采用扩肛、缓泻药、开塞露和灌肠等非手术治疗方法，维持每日排便。36个月诊断明确后再采用手术治疗。【禁忌证】肠梗阻明显或部分肠梗阻非手术治疗无效及并发严重结肠炎者。【操作
16、方法及程序】1塞肛用开塞露或甘油栓，每日或隔日1次。2灌肠生理盐水灌肠l/d。3服缓泻药或润滑剂药量可以根据粪便性状及次数酌情加减。保持每日或隔日排便。此法不常用。手术治疗可采用全身麻醉、阻滞麻醉，必要时加气管内插管。（一）肠造口术【适应证】1全结肠型及其他型并发严重肠炎或其他严重先天性畸形（如先天性心脏病）2非手术治疗无效，又不能耐受根治术者。【禁忌证】生命体征不平稳者。痉挛肠段较长列为相对禁忌证。【操作方法及程序】1将结肠拖出，双孔造口。两口间距23cm。2结肠造口首选乙状结肠或横结肠，全结肠型应行远端回肠双孔造口。注意无论在何处造口，其近端瘘口必须有正常的神经节细胞。（二）经肛门内括约肌
17、切除术【适应证】短段或超短段型，痉挛段距离肛门4cm以内，近端肠管扩张不严重，每日扩肛后能排便者。【禁忌证】生命体征不平稳者。【操作方法及程序】1截石位，扩张肛门。2用针形电刀弧形切开812点黏膜，继用剪刀及刀柄分离黏膜。3同上方法分离肌层，用电刀切断肌肉。4切除内括约肌lcm宽，45cm长。其顶端必须超越痉挛段。5伤口内置橡皮片引流，缝合黏膜。肛门内置碘仿凡士林纱条压迫止血，次日拔除。【注意事项】术后2周后开始扩肛，l/d，持续半年。（三）经肛门根治术【适应证】新生儿、小婴儿短段型及部分常见型。【禁忌证】1生命体征不平稳者。2严重结肠炎及营养不良者。3长段型原则上不应采取本术式。【操作方法及
18、程序】1截石位。2齿状线上黏膜下环状注射肾上腺生理盐水（每l00ml生理盐水内加8滴肾上腺素），齿状线上lcm处用针状电极环形（或呈前高后低椭圆形）切开。向近端分离直肠黏膜。3当黏膜管分离至56cm时，可见直肠肌鞘呈折叠袖套状环形脱出于黏膜管周围，此时表示已进入腹膜反折处。4小心切开前壁肌鞘及腹膜，证明已进入腹腔后，紧贴肠管将肌鞘环形切开。5牵拉直肠，分离结扎右后侧的直肠上动静脉及肠系膜血管，直至拟保留肠段可以无张力地拖出肛门。6肠壁冷冻病理切片，证实为正常肠段，确定为吻合部位。自齿线上lcm处向上纵行劈开直肠肌鞘后壁，以解除痉挛。切除多余结肠，将拖出的正常结肠与直肠肌鞘缝合固定数针，再将结肠
19、全层与直肠黏膜、肌层缝合1周。【注意事项】1术中注意完全切除病变肠段。慎勿损伤输尿管、精囊和膀胱。保证肠管血运良好及吻合口无张力。2术后根据肠功能恢复情况尽早进食。静脉应用抗生素。3注意保持肛门清洁。4术后2周开始扩肛，持续半年。（四）腹腔镜辅助下根治术【适应证】短段型、常见型及部分长段型。【禁忌证】1生命体征不平稳者。2严重结肠炎及营养不良者。【操作方法及程序】1用Veress针在脐环上部穿入腹腔，注入C02建立气腹(压力1.331.87kPa)。2右上腹置4mm套管放入腹腔镜，左上腹及右下腹各置5mm套管，分别放入分离钳，超声刀及吸引器等。3腹腔镜检查确定痉挛段长度、需切除结肠的扩张段部位
20、，并做缝线标记。超声刀游离结肠系膜，必要时用钛夹钳闭乙状结肠动静脉。紧靠直肠壁向盆腔游离，至齿状线上0.5lcm水平。4扩肛后，在腹腔镜辅助下将结肠经直肠肛管引至肛门外。切开直肠肌鞘，将近端肠管拖出，直至正常肠管标记处，切除多余结肠。双层或单层吻合。【注意事项】术中注意完全切除病变肠段。慎勿损伤周围器官。保证肠管血运良好及吻合口无张力。（五）经腹根治术【适应证】本症的各种类型。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】1纠正水和电解质紊乱，改善营养不良、肝肾功能不良等。2生理盐水灌肠1014d，缓解梗阻和腹胀。3术前23d口服抗生素准备肠道。【操作方法及程序】本症开腹手术方法及改良术式很多，以下
21、介绍几种常用术式。探查方法均同，故首先统一介绍。1开腹探查术(1)左下腹横切口或腹直肌切口。(2)探查腹腔，了解痉挛肠管的部位、长度及扩张肠管的范围。肠壁做丝线标记，必要时冷冻病理切片，以确定切除肠管长度。(3)游离、结扎和切断需切除结肠的系膜血管。2直肠后结肠拖出术（Duhamel手术）(1)探查腹腔后，在适当平面切断结肠，远端内翻缝闭2层。继在直肠后间隙向下分离通道直至肛门部。(2)在齿状线上0.5lcm平面，将肛管后半环切开。(3)由肛管后壁切口置弯钳入盆腔，拖出近端结肠。行结肠肛管后半环吻合。(4)用2把带牙血管钳将拖出的结肠前壁和直肠后壁重叠呈“八”形钳夹（目前国内大多用环钳）。术后
22、57d两钳间肠壁坏死，环钳或血管钳脱落，肠管贯通形成一新肠腔。(5)术后处理：保持肛门清洁；应细心保持钳的位置，切勿牵拉及扭转，以免影响愈合；术后7d钳仍未脱落者，应压紧钳齿，必要时剪除两钳间的肠壁组织；术后2周开始扩肛；定期复查有无盲袋及闸门形成。3直肠黏膜剥除，鞘内结肠拖出术（Soowe手术）(1)直肠壁肌层与黏膜间注入0.5%普鲁卡因肾上腺素液。(2)切开浆肌层，用小纱球剥离黏膜，至四周完全游离。(3)继续向深部肛门方向分离黏膜管，直至齿状线处。(4)助手自肛门伸入示指，以了解分离是否充分。做直肠肌鞘后正中纵切（包括内括约肌）以解除痉挛。(5)在齿状线环形切断黏膜管，将其连同近端需切除的
23、结肠拖出肛门并切除，行结肠肛管吻合。亦可将肠管外置6l0cm，1014d肠壁粘连后再切除多余肠管。(6)将直肠肌鞘固定于套入的结肠壁上，封闭盆腔后关腹。(7)术后处理：术后2周开始扩肛，1/d，持续半年；肠外置后，由于括约肌收缩，血液回流不畅，肠管肿胀，分泌物增加和感染，常引起体温升高，须注意局部清洁消毒，必要时及早切除外置肠管。4结肠切除，结肠直肠吻合术（Rehbein手术）(1)距肛门35cm(婴儿)或57cm(儿童)处横断直肠，切除巨大结肠。(2)先缝合直肠结肠4针，向前后左右牵开，环行吻合。(3)吻合后置入肛管，上端超过吻合口58cm，保证术后排气通畅。(4)术后处理：2周后开始扩肛，
24、1/d，持续半年。定期复查，如便秘复发，须及时行内括约肌切除术。5拖出型直肠结肠切除术（Swenson手术）(1)沿直肠向下分离直至肛门部。(2)经肛门用弯钳将直、结肠套叠外翻拖出。必要时可先在腹腔内切除巨大结肠，再经直肠肛门拖出。(3)直肠结肠浆肌层间断缝合1周。(4)切除多余直肠和结肠，再全层缝合1周。(5)将结肠送回盆腔。以上各项手术均有一些改良术式，有大宗病例报道均取得较好效果，可根据不同的病例及术者经验选用。第十二节先天性直肠肛门畸形【适应证】1低位型合并直肠舟状窝瘘、直肠皮肤瘘、瘘管较粗者及肛门狭窄可先行扩张，后根据情况决定手术时间和术式。2低位型无瘘管或瘘管极细者，应尽早行会阴肛
25、门成形术。3中位型可先行横结肠双孔造口术，36个月后行后矢状人路肛门直肠成形术，亦可一期行骶会阴肛门成形术。4高位型者应考虑先行横结肠双孔造口术。36个月后行后矢状人路肛门直肠成形术。少数可一期行骶会阴肛门成形术。腹骶会阴肛门成形术已少用。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】l测定直肠盲端位置(1)骨盆倒立正侧位X线片，了解直肠盲端与会阴皮肤间距离及除外椎体畸形。合并瘘管者，必要时可插管造影。(2)必要时B超、CT或MRI检查协诊及除外其他伴发畸形。2禁食、胃肠减压、静脉输液、维持水和电解质平衡。必要时营养支持。应用抗生素。已做肠造口者术前清洁肠道。【操作方法及程序】1低位型手术在局麻、骶
26、麻或全身麻醉下，截石位进行。(1)会阴肛门成形术男婴置导尿管，女婴阴道内置细肛管后，在肛门隐窝处做“+或“”形切口”，长约1.5cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣向四周牵开，用电针刺激找到外括约肌中心部，钝性分开肌肉，向深部分离找出直肠盲端并游离到足够长度。将直肠盲端或肛膜呈“”或“+形切开，将切开瓣向四周翻开，依次插入皮肤切开间隙，全层间断缝合。术后处理：直肠内置凡士林碘仿纱条止血。术后2周开始扩肛，1/d。3个月后，隔日或l/3d，持续半年。(2)肛门前移伴狭窄：自肛门后缘向尾骨方向皮肤做倒“V形切开。将皮瓣插入纵行切开的直肠远端后壁内，间断缝合。术后处理同上。(3)直肠前庭瘘：酌情选用较
27、简单的沿瘘口剥离后转至肛门部“”或“+切口，缝合固定2层。也可选用骶会阴甚至后矢状入路肛门直肠成型术。2中位型可酌情选用骶会阴或后矢状入路肛门直肠成型术。3高位型优先选用后矢状入路肛门直肠成形术（PSARP,Pena手术）。(1)手术在全身麻醉，气管插管下进行。屈髋俯卧位，术前插Foley导尿管。(2)后正中矢状切口，上自尾骨尖上方2cm，下达肛门隐窝前缘11.2cm。在电针仪监测下向深部切开，各肌群于相对位置均分向两侧。常须切开尾骨，以得到良好暴露。(3)在骶前部常可看到隆起的直肠。牵引线协助先向后方及两侧、再向前方充分游离直肠，直至足够长度。(4)切开直肠后壁近盲端处，即可暴露瘘口。沿瘘周
28、围切开，分离直肠尿道间隙，应尽力避免损伤尿道。(5)用5-0可吸收缝线结扎或缝合尿道瘘2层，周围组织包埋。注意残留瘘管的长度，防止发生尿道狭窄或憩室。如直肠过粗应裁剪后行尾状整形术。(6)继用电刺激仪确定外括约肌、肛提肌的前方界限。(7)将剪裁缝合后的直肠置于对称切开的肌群之中，间断、逐层、对称缝合直肠前及直肠后肌层，完整修复。缝线应穿过部分直肠壁，与周围组织固定。(8)末端直肠肌层与皮下、直肠全层与皮肤间断缝合。缝合肛门前方切口。再逐层缝合骶部后矢状切口。(9)术后：留置导尿管12周。保持肛门清洁。2周后开始扩肛，1/d。约半年后，当扩张至直径1.5cm时关闭结肠瘘。【注意事项】1根据畸形类
29、型具体选择术式和手术时间。2直肠皮肤吻合时需无明显张力，以免直肠回缩。3尽量避免损伤尿道和膀胱。4如直肠盲端位于腹膜反折以上，应采取腹一骶一会阴手术。第十三节胎粪性腹膜炎【适应证】1肠梗阻型，确诊后为完全性，或部分性非手术治疗无效者。2腹膜炎型。【禁忌证】生命体征不平稳者。【术前准备】禁食、胃肠减压、输液及抗感染等。【操作方法及程序】1麻醉全身麻醉，必要时气管内插管。2行腹腔引流术(1)腹部高度膨隆时，应立即腹腔穿刺，抽出大量气体，以减轻腹胀，改善呼吸困难。(2)先探查腹腔，手术则以腹腔引流为主。如能找到穿孔处，应争取缝合。实际上由于肠管粘连广泛而严重，手术常极为困难。(3)肠闭锁或狭窄致肠坏
30、死时应做肠切除吻合术或相应的处理。(4)置腹腔引流管。3行粘连松解及肠切除吻合术(1)完全性粘连性肠梗阻者，应尽早手术。手术应仅单纯分离和松解梗阻部位的粘连索带，解除梗阻。不宜广泛剥离，以免损伤肠管。(2)肠管粘连严重不易分离时，可切除粘连肠袢后再行肠吻合术或仅做短路手术。(3)对和肠梗阻无关的钙化块不应剥除，因钙化块下常为原肠穿孔处。【注意事项】本病常见于新生儿早期，极易并发肺炎、硬肿症、败血症和严重营养不良，故加强监护、保暖、切实做好呼吸管理、认真的肠外和肠内营养支持及应用广谱抗生素等是提高疗效的关键。第2章小儿普外疾病第一节甲状舌管囊肿与瘘甲状舌管囊肿与瘘切除术【适应证】囊肿或瘘管一经确
31、诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。【禁忌证】囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后23个月再行手术切除。【操作方法及程序】全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0.5lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。【注意事项】甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部
32、位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，36个月后可再次手术切除。第二节鳃裂囊肿与瘘鳃裂囊肿与瘘切除术【适应证】不论鳃裂囊肿或瘘管，均在2岁前手术治疗。【禁忌证】囊肿或瘘管急性感染期间勿做根治性切除手术，待炎症消退后3个月再做手术。【操作方法及程序】1一般选择全麻下进行。2取颈部横切口，如为囊肿，全部剥离囊肿，注意囊肿上方的瘘管。如为瘘管，取横梭形切口（有学者采用斜切口，此切口显露好，切除瘘管容易，但瘢痕较大，影响美观），切除瘘管口。3沿瘘管向上分离，必要时瘘管深入扁桃体窝，一个横切口显然不足以显露，可做2个或多个梯状横切口，直至彻底切除瘘管。
33、4全部切除瘘管后准确缝合颈阔肌及皮下脂肪并置橡皮片引流，以防积液。【注意事项】1瘘管向上在皮下穿过颈浅筋膜后，上行至舌骨大角外侧，然后在二腹肌后腹的下方转入深层，穿过颈内外动脉间深入达咽壁的扁桃体高处。整个解剖过程中应十分小心，防止在分离瘘管过程中损伤颈部大血管、舌下神经。2切除瘘管一定要彻底，特别是切除鳃裂囊肿时，注意上端连接的瘘管，因无炎症，瘘管十分脆弱，故在分离时容易断裂，如有瘘管组织残留易于复发。3如瘘管切除术后复发，应再次手术治疗。第三节脐疝脐疝修补术【适应证】2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。【禁忌证】1在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗
34、。2若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。【操作方法及程序】1麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。2疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。第四节腹股沟疝小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。腹股沟斜疝【适应证】1手术
35、治疗是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。2非手术治疗患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。【禁忌证】1患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。2有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。【操作方法及程序】1经腹股沟疝囊高位结扎术(l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜
36、外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减少复发机会。(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。2经腹疝囊高位结扎术(1
37、)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。3腹腔镜疝囊高位结扎术因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。【注意事项】1小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。2疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。3经腹腔高位结扎手术缝合
38、疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。嵌顿性腹股沟疝【适应证】1手法复位(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。2手术治疗(l)嵌顿疝12h以上。(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。(4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。(5)手法复位不成功者。【禁忌证】1手法复位适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。2手术治疗凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。【操作方法及程序】1手法复位(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水
39、，必要时给予基础麻醉。(2)取头低脚高位约2030。(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。(4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。2切开复位疝囊高位结扎术嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。(2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个
40、肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流2448h。【注意事项】1手法复位注意事项(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。(4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。2手术
41、治疗注意事项(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。(2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊带有臭味及肠系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。(3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。第五节肠梗阻当肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍时称为肠梗阻，为常见的儿童急腹症病因之一。肠发生梗阻后，大量消化液潴留肠腔不能吸收，肠壁毛细血管通透性增加，大量血浆和血液成分溢入肠腔、肠壁和腹腔内，造成体液丢失及电解质紊乱，引起脱水、血液浓缩、低钠、低血容量、休克
42、，同时肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素，渗入腹腔及血液循环，引起严重的腹膜炎与毒血症，导致中毒性休克甚至死亡。按肠梗阻发生的基本原因，可分为机械性、动力性和血运性；按血运障碍分为单纯性和绞窄性；按梗阻发生的部位分为高位和低位；按梗阻程度分为完全性和部分性。小儿机械性肠梗阻以先天性畸形、肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿、肠扭转、粘连性肠梗阻多见；动力性肠梗阻常见于先天性巨结肠、腹腔感染及全身性严重感染和败血症。【适应证】1非手术治疗适应证(1)部分肠梗阻。(2)完全性肠梗阻早期。(3)尚未确定的绞窄性肠梗阻。(4)结核性、炎症性、肿瘤浸润所致的肠梗阻。(5)麻痹性肠梗阻。2手术治疗适应证(l)绞窄性肠梗阻
43、或疑诊绞窄性肠梗阻。(2)经非手术治疗无效或病情有进展的单纯性完全性肠梗阻；单纯性肠梗阻经非手术治疗症状不缓解，腹部体征加重，梗阻逐渐向完全发展，则应转手术治疗。(3)慢性肠梗阻有顽固症状而影响正常生活者。【禁忌证】1凡适宜手术治疗的肠梗阻不能再选择非手术治疗，以免延误病情。2凡适宜非手术治疗的肠梗阻，不应首选手术治疗。【操作方法及程序】1基础治疗各种类型的肠梗阻均应进行以下治疗：(1)禁食。(2)持续胃肠减压。(3)静脉输液。要求在24h内基本纠正失水、酸中毒，以后按需要量，参考尿量或（和）中心静脉压继续补液。单纯性肠梗阻者，估计轻度失水者可用生理盐水20ml/kg、5葡萄糖液2030ml/
44、kg、5%碳酸氢钠5ml/kg，于2h内静脉快速滴人。绞窄性肠梗阻者，估计中度失水而无休克者，在第1个2h内输入生理盐水40ml/kg、5%葡萄糖液30ml/kg、5%碳酸氢钠5ml/kg、全血20ml/kg，然后再用生理盐水25ml/kg、5%葡萄糖液25ml/kg，于第2个2h内输入。绞窄性肠梗阻有休克或休克前期症状者，快速输入血浆和（或）右旋糖酐-402030ml/kg、生理盐水20ml/kg、5%葡萄糖液l0ml/kg、5%碳酸氢钠5ml/kg。如血压上升，一般情况好转，继续滴人生理盐水20ml/kg、5%葡萄糖液20ml/kg。尿量每小时达3ml/kg，可按公式计算以0.3%氯化钾溶
45、液纠正低钾血症。按公式计算补给5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。(4)应用抗生素预防或控制感染，在未明确感染菌性质前可选用广谱抗生素或作用偏于革兰阴性菌的抗生素及甲硝唑（静脉径路）。(5)必要时给氧。(6)高热者物理降温。(7)休克或休克前期需用皮质激素。氢化可的松5l0mg/kg或地塞米松0.5mg/kg，静脉滴注，1/6h。(8)扩血管药物。休克期出现外周血管痉挛时，在补足血容量的情况下可用酚妥拉明（苄胺唑啉）或多巴胺。(9)无尿或少尿肾功能不全时，应用20%甘露醇每次5mg/kg，或呋塞米（速尿）每次0.5lmg/kg。(10)机械性部分肠梗阻必要时可用阿托品每次0.0lmg/kg，肌注解痉。2手术治疗(1)单纯解除梗阻的手术：这类手术包括粘连性肠梗阻的粘连松解、肠扭转复位、嵌顿疝还纳、肠切开取石、肠套叠手法复位、肿瘤肠段切除等。(2)肠切除吻合术：此类手术适用于肠管有器质性病变、绞窄引起的肠坏死、分离肠连时造成较大范围的肠损伤等，须将有病变的肠段切除吻合。(3)肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以剥离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管做短路吻合，旷置梗阻部。(4)肠造口术或肠外置术：肠梗阻部位的病变复杂或患儿