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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。张素娟消化系统疾病交稿1-第4章消化系统疾病及其用药第一节胃食管反流病一、疾病概要胃食管反流病（GERD）主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，以致胃或十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气管等邻近的组织损害。相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病(NERD)。【病因】胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。【临床表现】1主要症状为烧心、反酸
2、以及胸骨后疼痛，此型胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称为非心源性胸痛，少数患者有吞咽困难及吞咽痛。2如反流至肺部可引起慢性咳嗽及哮喘发作，如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。3并发症：可并发上消化道出血、食管狭窄及Barrett食管（食管鳞状上皮被胃黏膜上皮取代）。【诊断要点】1内镜及病理活检：内镜检查是确定有无反流性食管炎的主要方法，反流性食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。2.24小时食管pH监测：正常食管24hpH4的时间应小于4%，超过此值即认为食管有酸暴露，是胃食管反流的有力证据。3上消化道x线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。4其他：下食管括
3、约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。二、药物治疗GERD的药物治疗包括：1抑酸剂：抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，先予以初始治疗，尽快缓解症状，使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发，用最小的剂量达到长期治愈的目的，常用的药物有：(1)H2受体阻滞剂（H2RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，适用于轻至中度GERD治疗，疗程812周。(2)质子泵抑制剂（PPI）：包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等，此类药物抑酸作用强，对GERD的疗效优于H2RA，特别适用于症状重及有严重食管炎的患者，疗程48周。2抗酸剂：适用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解症状用，也可
4、作为维持治疗的一个选择，如硫糖铝片、铝碳酸镁片等。3促动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，适合于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。三、治疗药物内容西咪替丁Cimetidine【其他名称】阿立维、君悦、甲氰咪胍、泰为美、尤尼丁。【作用与用途】该药为H2受体阻滞剂。用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。【用法用量】(1)口服。十二指肠溃疡或病理性高分泌状态一次200400mg，一日24次，或800mg睡前一次服用，疗程46周。治疗卓艾综合征时一次400mg，一日4次；预防溃疡复发一次400mg，睡前服用；反流性食管炎一日800mg，睡前
5、服用，疗程48周，必要时可延长4周；反流性食管炎的对症治疗最大剂量一次200mg，一日3次，疗程不得超过2周。(2)静脉注射。用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液20ml稀释后缓慢静脉注射(长于5分钟)，一次200mg，每46小时一次，一日剂量不宜超过2g。(3)静脉滴注。用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，一次200600mg，一日剂量不宜超过2g。【药代动力学】该药口服易吸收，生物利用度约75%，口服给药和肌内注射后，血药浓度达峰时间分别为12小时和15分钟。血浆蛋白结合率为15%20%，可广泛分布于全身组织中，也可透过血-脑脊液屏障及胎盘，并可分泌入乳汁中。15%的药物经肝脏
6、代谢，血浆半衰期为2小时(慢性肾功能不全者可延长至4.9小时)。主要通过尿液排泄，肌内或静脉注射后，大多数药物以原形自肾排泄。【禁忌证】对该药过敏者、妊娠期妇女和哺乳期妇女、急性胰腺炎患者。【安全用药监护】1 不良反应及主要处理方法：皮疹、荨麻疹；头痛、头晕、乏力、幻觉；口干、恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度AST及ALT增高；罕见腹部胀满感及食欲缺乏；偶见白细胞减少；罕见心率增加，血压上升；罕见耳鸣、面部潮红、月经不调；胃内细菌繁殖、感染；突发性心律失常、心动过缓、心源性休克及轻度的房室传导阻滞、心搏骤停；维生素B12缺乏、男性乳房女性化、女性溢乳、性欲减退、阳萎、急性血卟啉病；视力模糊；关节痛
7、、肌痛；肾功能损伤。主要相互作用：(1)该药与普萘洛尔、苯妥英钠或其他乙内酰脲类合用合用时，可使后者血药浓度升高，必须合用时，应在5日后测定苯妥英钠的血药浓度以便调整剂量。(2)与环孢素、吗氯贝胺合用时，可使后者的毒性增加，(4)该药可使茶碱、氨茶碱等黄嘌呤类药物的去甲基代谢清除率降低20%30%，导致其血药浓度升高。(5)该药可使胃液pH升高，使阿司匹林的溶解度增高，吸收增加，作用增强。（6)该药可使卡马西平、美沙酮、他克林的血药浓度升高，有导致药物过量的危险。(7)该药可降低维拉帕米的肝代谢，提高其生物利用度，导致维拉帕米血药浓度升高，毒性增加，合用时应监测心血管不良反应。(8)与华法林、
8、香豆素类抗凝药合用时，可使后者自体内排出率下降，凝血酶原时间进一步延长，从而导致出血倾向。合用时须密切注意病情变化，并调整抗凝药用量。(9)与利多卡因(胃肠外给药)合用时，可使后者的血药浓度升高，导致神经系统及心脏不良反应的风险增加。合用时需调整利多卡因剂量，并加强临床监护。(10)该药可延缓咖啡因的代谢，增强其作用，易出现毒性反应。服用该药时禁用咖啡因及含咖啡因的饮料。(11)该药可抑制苯二氮卓类药物(如地西泮、硝西泮、氟硝西泮、氯氮卓、咪达唑仑、三唑仑等)的肝代谢，升高其血药浓度，加重镇静等中枢神经抑制症状，并可发展为呼吸循环衰竭。劳拉西泮、奥沙西泮与替马西泮似乎不受影响。(12)该药可降
9、低奎尼丁的代谢，导致奎尼丁毒性增加，合用时应监测奎尼丁血药浓度并调整剂量。已同时服用地高辛和奎尼丁的患者不宜再合用该药。(13)该药可使苯巴比妥、三环类抗抑郁药、甲硝唑等药物的血药浓度升高，易发生中毒反应，应避免同服。(14)与抗酸药(如氢氧化铝、氧化镁)合用时，可缓解十二指肠溃疡疼痛，但该药的吸收可能减少，故一般不提倡两者合用。如必须合用，两者服用时间应至少间隔1小时。(15)与甲氧氯普胺合用时，该药的血药浓度可降低。两者如需合用，应适当增加该药剂量。(16)由于硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用，而该药抑制胃酸分泌，故两者合用时，硫糖铝的疗效可能降低，故应避免同服。(17)该药可干扰酮康唑的
10、吸收，降低其抗真菌活性，给予酮康唑后至少2小时才可服用该药，或者同时饮用酸性饮料。(18)与卡托普利合用时，有可能引起精神病症状。(19)由于该药有与氨基糖苷类药物相似的神经肌肉阻断作用，与氨基糖苷类抗生素合用时，可能导致呼吸抑制或呼吸停止。该反应只能用氯化钙对抗，使用新斯的明无效。(20)应避免中枢抗胆碱药与该药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应。(21)与卡莫司汀合用时，可引起骨髓抑制，两者应避免合用。(22)与阿片类药物合用时，在慢性肾衰竭患者中有出现呼吸抑制、精神混乱、定向力障碍等不良反应的报道。对此类患者应减少阿片类药物的用量。(23)该药可使四环素的溶解速率降低，吸收减少，作用减弱
11、；但该药的肝药酶抑制作用却可能增加四环素的血药浓度。3毒性监护：用药期间出现精神症状或严重的窦性心动过速时应停药。该药的神经毒性症状与中枢抗胆碱药所致者极为相似，且用拟胆碱药毒扁豆碱治疗，其症状可得到改善。故应避免该药与中枢抗胆碱药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应。4特殊用药人群的监护：（1）老人、幼儿或肝肾功能不全的患者易发生中枢神经系统反应，故宜慎用。（2）肾功能不全者应减量:肌酐清除率为每分钟3050ml时，一次200mg，每6小时一次；肌酐清除率为每分钟1530ml时，剂量为一次200mg，每8小时1次；肌酐清除率小于每分钟15ml时，剂量为一次200mg，每12小时一次。肝功能不全
12、者:最大剂量为一日600mg。（3）严重肝功能不全者服用常规剂量后，其脑脊液的药物浓度为正常人的两倍，故容易中毒。出现神经毒性后，一般只需适当减少剂量即可消失。（4）由于该药能通过胎盘屏障，故孕妇禁用，以避免引起胎儿肝功能障碍。FDA对该药的妊娠安全性分级为B级。（5）由于该药能进入乳汁，哺乳期妇女禁用，以避免引起婴儿肝功能障碍。5药品过量处置：首先清除胃肠道内尚未吸收的药物，并给予临床监护及支持疗法，出现呼吸衰竭者，立即进行人工呼吸，心动过速者可给予肾上腺素阻滞药。6实验室检查：用药前及用药期间应定期检查肝、肾功能和血象，原有肝、肾疾病患者尤当如此。雷尼替丁Ranitidine【其他名称】艾
13、可谓、善卫得、艾克汀、九奥、盐酸呋喃硝胺。【作用与用途】该药为选择性H2受体拮抗药，对基础胃酸分泌和由组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌有较强而迅速的抑制作用，同时能抑制胃蛋白酶的分泌，能促进溃疡的愈合。用于治疗胃及十二指肠溃疡、手术后溃疡、反流性食管炎、胃泌素瘤及其他高胃酸分泌性疾病(如胃痛、胃灼烧、返酸)，也可用于预防应激性溃疡。【用法用量】（1）口服。十二指肠溃疡和良性胃溃疡：一次150mg，一日2次，清晨及睡前服用。或一日300mg，睡前顿服。十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡疗程68周。维持剂量为一日150mg，于晚餐前顿服。对急性十二指肠溃疡愈后患者，应进行1年以上的维持治疗，以避免溃疡复发
14、。非甾体类抗炎药引起的胃黏膜损伤：急性期治疗：一次150mg，一日2次(或夜间顿服300mg)，疗程为812周。预防：在非甾体类抗炎药治疗的同时，一次150mg，一日2次(或夜间顿服300mg)。(3)反流性食管炎：一次150mg，一日2次，共8周。(4)胃泌素瘤：宜用大量，即一日6001200mg。(5)预防应激性溃疡出血或消化性溃疡引起的反复出血：一旦患者恢复进食，可一次150mg，一日2次，以代替注射给药。（2）静脉给药。消化性溃疡出血：将该药稀释后缓慢静滴(12小时)或静注(超过10分钟)，一次50mg，一日2次或每68小时1次。防止全身麻醉或大手术后胃酸反流合并吸入性肺炎：全身麻醉或
15、大手术前6090分钟缓慢静脉注射50100mg，或用5%葡萄糖注射液200ml稀释后缓慢滴注12小时。【药代动力学】该药口服吸收迅速但不完全，有首过代谢，故生物利用度约50%，但不受食物影响。口服后约1小时起效，23小时血药浓度达峰值，作用持续时间约12小时以上。在体内分布广泛，消化道、肾、肝、颌下腺及胰腺均有高浓度分布，可经胎盘到达胎儿体内，乳汁内浓度高于血药浓度。血浆蛋白结合率为15%20%。仅少量在肝脏代谢成S氧化物，大部分以原形自肾排泄，胆汁排泄量少。口服和静脉给药后24小时内原药经尿排出率分别为35%44%和88%91%，半衰期3小时，肾功能不全者半衰期延长。也可经乳汁排泄，其药物浓
16、度与血浆浓度相似。该药不易经过血液透析清除。【禁忌证】对该药或其他H2受体拮抗药过敏者、严重肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女、8岁以下儿童、急性间歇性血卟啉病患者。【安全用药监护】1.不良反应及主要处理方法：与西咪替丁相比，该药损害肾功能、性腺功能和中枢神经系统的不良反应较轻。（1）心血管系统：可出现突发性的心律失常、心动过慢、心源性休克及轻度的房室传导阻滞，偶见静脉注射该药时发生心脏停搏。（2）精神神经系统：常见头痛、头晕、乏力、有发生严重头痛，也可出现可逆性的意识模糊、精神异常、行为异常、幻觉、激动、失眠等。肝、肾功能不全者或老年患者，偶见定向力障碍、嗜睡、焦虑、精神混乱、兴奋、抑郁。（3）
17、血液：偶见白细胞减少、血小板计数较少、嗜酸性粒细胞增多，停药后即可恢复；罕见粒细胞缺乏或全血细胞减少的报道，有时可并发骨髓发育不全或形成不良。（4）消化系统：可出现恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹部不适/疼痛，偶有胰腺炎的报道。少数患者服药后可引起轻度肝功能损害，但偶有致死的情况发生。罕有导致肝衰竭的报道。该药长期服用可持续降低胃液酸度，有利于细菌在胃内繁殖，从而使食物内硝酸盐还原为亚硝酸盐，形成N-亚硝基化合物。（5）代谢/内分泌系统：偶有男子乳腺发育，其发生率随年龄的增加而升高，停药后可恢复，也偶见阳痿与性欲降低。有极少的报道提示该药可能导致急性血卟啉病发作。（6）过敏反应：案件过敏反应，表现为
18、皮疹、血管神经性水肿、发热、支气管痉挛、低血压、过敏性休克等。减量或停药后症状可好转或消失。（7）眼:有少数发生事物模糊的报道，可能与眼球调节改变有关。（8）皮肤:可出匍匐瘙痒等，但多不严重，停药后可消失。另有极少数发生多形性红斑的报道。偶有脱发。（9）肌肉骨骼系统罕见关节痛、肌痛的报道。（10）泌尿生殖系统:可引起肾功能损害等，减量或停药后症状可好转或消失。（11）局部反应静脉注射时局部可有灼烧感与瘙痒感。2主要相互作用：(1)含有氢氧化铝和氢氧化镁的复方抗酸药，可使该药的血药峰浓度下降，曲线下面积减少，但该药的清除无改变。(2)该药可使苯妥英钠的血药浓度升高，停用该药后，苯妥英钠的血药浓度
19、可迅速下降。(3)与普鲁卡因胺合用时，可使后者的清除率降低。(4)该药可增加糖尿病患者口服磺酰脲类降糖药(如格列吡嗪和格列本脲)的降血糖作用，有引起严重低血糖的危险。建议糖尿病患者最好避免同时应用该药与磺酰脲类降糖药。(5)该药能减少肝血流量，当与某些经肝代谢、受肝血流影响较大的药物(如华法林、利多卡因、地西泮、环孢素、普萘洛尔)合用时，可升高这些药物的血药浓度，延长其作用时间和强度，有可能增强这些药物的毒性。(6)该药可减少氨苯蝶啶在肠道的吸收，使氨苯蝶啶的血药浓度降低。(7)同时口服该药与三唑仑，后者的血浆浓度会升高。可能由于该药减少胃酸分泌，导致三唑仑的生物利用度增加，该相互作用的临床意
20、义不明。(8)同时口服该药和依诺沙星，由于胃pH值降低，依诺沙星的吸收减少，血药浓度降低26%40%，而静脉给予依诺沙星不受影响。该药对环丙沙星的血药浓度无影响。(9)该药可降低维生素B12的吸收，长期使用可致维生素B12缺乏。3 毒性监护:(1)可掩盖胃癌症状，用药前首先要排除癌性溃疡；(2)肝功能不全者偶见服药后出现定向力障碍、嗜睡、焦虑等精神状态；(3)长期使用可持续降低胃液酸度，有利于细菌在胃内繁殖，从而使食物内硝酸盐还原为亚硝酸盐，形成N-亚硝基化合物；4特殊用药人群的监护：(1)该药主要有肾脏排泄，肝肾功能不全者慎用，必须使用时应减少剂量和进行血药浓度监测；(2)由于老年患者常有肾
21、功能减退，给药时剂量应减半，最好同时对肾功能进行监测。(3)该药可通过胎盘，孕妇禁用；(4)该药可分泌入母乳，哺乳期妇女禁用。5药品过量处置:（1）药品过量：口服剂量达18g时会产生类似于一般临床应用时的短暂不良反应，另有步态异常与低血压的报道，（2）处理方法：该药用药过量时没有特殊的处理方法，多采用对症支持治疗，包裹；催吐和（或）洗胃。出现惊厥时，静脉给予地西泮。出现心动过缓时，给予阿托品。出现室性心律失常时，给予利多卡因。必要时，可采用血液透析。6实验室检查：长期用药者（1年以上）应定期检查肝、肾功能。法莫替丁Famotidine【其他名称】法莫仙、高舒达、胃舒达、愈疡宁。【作用与用途】该
22、药是呱基噻唑类的H2受体拮抗剂，具有对H2受体亲和力高的特点，对胃酸分泌有明显的抑制作用，也可抑制胃蛋白酶的分泌。用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓艾综合征、上消化道出血。【用法与用量】（1）口服。活动性胃十二指肠溃疡一次20mg，一日2次，早晚服用，或睡前一次服用40mg，疗程46周；十二指肠溃疡的维持治疗或预防复发一日20mg，睡前顿服；反流性食管炎、度一日20mg，、度一日40mg，分2次于早晚餐后服用，疗程48周；卓艾综合征初始剂量一次20mg，每6小时1次，以后可根据病情相应调整剂量。（2）静脉注射:消化性溃疡出血或应激性溃疡出血，一次20mg，每12小时
23、1次，一次不能超过20mg，把药物溶解于0.9%的氯化钠溶液510ml中，然后缓慢注射(至少2分钟)。（3）静脉滴注:剂量同静脉注射，应把该药溶解于5%葡萄糖溶液100ml中，滴注时间为1530分钟。【药代动力学】该药口服吸收迅速但不完全，生物利用度约50%，不受食物影响。口服后约1小时起效，23小时血药浓度达峰值，作用持续时间约12小时以上。在体内分布广泛，消化道、肾、肝、颌下腺及胰腺均有高浓度分布，但不透过胎盘屏障。血浆蛋白结合率为15%20%。仅少量在肝脏代谢成S氧化物，大部分以原形自肾排泄，胆汁排泄量少。口服和静脉给药后24小时内原药经尿排出率分别为35%44%和88%91%，半衰期3
24、小时，肾功能不全者半衰期延长。也可经乳汁排泄，其药物浓度与血浆浓度相似。该药不易经过血液透析清除。【禁忌证】对该药过敏者、严重肾功能不全者、孕妇、哺乳期妇女。【安全用药监护】1.不良反应及主要处理方法：该药不良反应较少，（1）过敏：少数患者可出现皮疹、荨麻疹。（2）神经/精神系统：常见头痛、头晕，也可出现乏力、幻觉等。如有发生，可用氟哌啶醇控制症状。（3）消化系统：少数患者有口干、恶心、呕吐、便秘和腹泻，偶尔有轻度氨基转移酶增高，罕见腹部胀满感及食欲缺乏。（4）血液系统：偶见白细胞减少。（5）心血管系统：罕见心率增加，血压上升等。（6）其他：罕见耳鸣、颜面潮红、月经不调等；该药使胃酸降低从而有
25、利于细菌在胃内的生长繁殖，因此有胃反流的情况下可能发生感染。2主要相互作用：（1）丙磺舒可抑制该药从肾小管排泄，降低其清除率，提高其血药浓度。（2）该药可提高头孢布烯的生物利用度，使其血药浓度升高。（3）与咪达唑仑合用时，可能会因升高胃内pH值而导致咪达唑仑的脂溶度提高，从而增加后者的胃肠道吸收。（4）该药可降低茶碱的代谢和清除，增加茶碱的毒性(如恶心、呕吐、心悸、癫痫发作等)。（5）抗酸药(如氢氧化镁、氢氧化铝等)与该药合用，可减少该药的吸收。（6）在服用该药之后立即服用地红霉素，可使后者的吸收略有增加。此相互作用的临床意义尚不清楚。（7）该药可减少头孢泊肟、地拉费定、伊曲康唑、酮康唑等药物
26、的吸收，降低其药效。（8）该药可减少环孢素的吸收，降低环孢素的血药浓度。（9）与妥拉唑林合用时有拮抗作用，可降低妥拉唑林的药效。（10）该药可逆转硝苯地平的正性肌力作用，其机制可能为该药降低了心排血量和每搏量。（11）由于该药不抑制肝脏细胞色素P450酶，故不影响茶碱、苯妥英钠、华法林及地西泮等药物的代谢，也不影响普鲁卡因胺等的体内分布。（12）吸烟可降低该药的疗效。.毒性监护：胃溃疡者应先排除胃癌后才能使用该药，用药期间如发生过敏反应(如荨麻疹)应停药。4 特殊用药人群的监护：（1）有药物过敏史者，肝、肾功能不全者慎用。（2）肾功能不全者应酌情减量或延长用药间隔时间。肌酐清除率小于等于30m
27、l/min时，可予一日20mg，睡前顿服。（3）老年人剂量酌减。（4）该药对小儿的安全性尚未确定，不推荐儿童使用。（5）药物对妊娠的影响孕妇禁用该药。美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为B级。5药品过量处置：（1）过量使用（一日80mg），可引起血清催乳素升高，出现乳房疼痛、敏感及肿胀，停药后上述症状消失。如出现头痛、眩晕和幻觉等中枢神经系统症状，可用氟哌啶醇控制。（2）如发生用药过量，可采用对症治疗和支持治疗：降低药物吸收：诱吐或洗胃；如有癫痫发作，可静脉给予安定；出现心动过缓，可用阿托品治疗；出现室性心律失常，可用利多卡因治疗。6实验室检查：长期使用该药须定期做肝肾功能及血
28、常规检查。奥美拉唑Omeprazole【其他名称】奥克、奥咪拉唑、洛赛克、爱尼、沃必唑。【作用与用途】该药为具有脂溶性的质子泵抑制药，呈弱碱性，易浓集于酸性环境中，能特异性地作用于胃壁细胞质子泵所在部位，可使胃液中的胃酸量大为减少。用于十二指肠溃疡和卓艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎；静脉注射可用于消化性溃疡急性出血的治疗。与阿莫西林和克拉霉素或与甲硝唑与克拉霉素合用，以杀灭幽门螺杆菌。【用法用量】（1）口服。治疗十二指肠溃疡，一日1次，每次20mg，疗程24周。治疗卓艾综合征，初始剂量为一日1次，每次60mg。90%以上患者用一日20120mg即可控制症状。如剂量大于一日80mg，则应
29、分2次给药。治疗反流性食管炎剂量为一日2060mg。治疗消化性溃疡出血，（2）静脉注射：1次40mg，每12小时1次，连用3天。【药代动力学】该药口服经小肠迅速吸收，1小时内起效，食物可延迟其吸收，但不影响吸收总量。单次给药的生物利用度约为35%，多次给药的生物利用度可达60%。吸收入血后主要和血浆蛋白结合，其结合率为95%96%。该药可分布到肝、肾、胃、十二指肠、甲状腺等组织，与细胞外液相当。72%80%的代谢物经肾排泄，另有18%23%的代谢物随粪便排出。血浆消除半衰期为0.51小时（慢性肝病患者为3小时）。肾衰病人奥美拉唑的清除未有变化，肝功能损害病人的清除半衰期增加，但一日1次口服剂量
30、未见奥美拉唑积累。不易透过血-脑脊液屏障，但易透过胎盘。【禁忌证】对该药过敏者、严重肾功能不全者、婴幼儿、孕妇。【安全用药监护】1.不良反应及主要处理方法：该药的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。(1)心血管系统:可见胸痛、心悸、心动过速或过缓、血压升高、外周水肿。(2)精神神经系统:可见头痛、头晕、衰弱、乏力、感觉异常、抑郁、焦虑、冷漠、意识模糊、嗜睡、幻觉、激动、失眠、神经质、攻击行为、震颤、外周神经炎等。(3)代谢/内分泌系统:罕见出汗增多、低钠血症、男子乳腺发育。长期应用可导致维生素B12缺乏、胃泌素血症。(4)肌肉骨骼系统:罕见关节痛、肌痛、肌力减弱。(5)泌尿生殖系统:可见镜下脓
31、尿、蛋白尿、血尿、尿频、泌尿系统感染、间质性肾炎、尿糖、睾丸痛。(6)胃肠道:可见口干、畏食、恶心、呕吐、返酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等。罕见口炎、味觉失常、胃肠道念珠菌感染。有患者服用该药14日后胃内活菌浓度明显增多的报道(停药后3日恢复正常)。长期应用该药患者，有报道出现萎缩性胃炎。(7)肝脏:罕见肝炎或黄疸性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭和肝性脑病。偶见轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、-谷氨酰转移酶(-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、血胆红素升高。(8)血液:可见溶血性贫血。罕见白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症和各类血细胞减少。(9)皮肤:可见皮肤潮红、干燥。
32、罕见光敏性、多形性红斑、史-约综合征、毒性上皮坏死溶解、脱发。(10)过敏反应:可见发热、皮疹、荨麻疹、瘙痒、紫斑、淤斑、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克。(11)眼:罕见视物模糊。偶见患者接受高剂量奥美拉唑静脉注射后出现不可逆性视觉损伤。(12)其他:可引起胃底部和胃体部主要内分泌细胞(肠嗜铬细胞)增生，长期用药还可发生胃部类癌。2主要相互作用：（1）该药使胃液pH升高，影响其他药物的吸收，因此在用奥美拉唑或其它酸抑制剂或抗酸剂治疗时，酮康唑和伊曲康唑的吸收会下降。该药应避免与酮康唑或伊曲康唑合用。（2）该药会抑制P4502C19（CYP2C19）酶，因此会增加其他通过该酶代谢的药物（
33、地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平）的血药浓度，必要时减少这些药物的使用剂量。（3）当奥美拉唑与克拉霉素合用时，它们的血药浓度会上升。但与甲硝唑或阿莫西林合用时，无相互作用。这些抗生素与奥美拉唑合用可根除幽门螺杆菌。（4）该药（40mg，每天一次）与阿扎那韦300mg或利托那韦100mg合用会降低健康人群阿扎那韦的暴露量（AUC，Cmax和Cmin约降低75%）。阿扎那韦剂量增加至400mg不能补偿该药对阿扎那韦的暴露量的影响。所有质子泵抑制剂不应与阿扎那韦合用。（5）该药与他克莫司合用可能会增加后者血药浓度。在开始合用或停用该药该药时，建议监测他克莫司的血药浓度。（6）该药与抑制CYP2C1
34、9或CYP3A酶的药物（HIV蛋白酶抑制制剂、酮康唑和伊曲康唑）合用可能会使奥美拉唑的血药浓度升高。（7）该药与其它药物相互作用研究表明，与下列酶底物无代谢性相互作用，如CYP1A2（咖啡因、非那西丁、茶碱）、CYP2C9（S华法林、吡罗昔康、双氯芬酸和萘普生）、CYP2D6（美托洛尔、普萘洛尔）、CYP2E1（乙醇）和CYP3A（环孢菌素、利多卡因、奎尼丁、雌二醇、红霉素、布地奈德）。3 基因检测：不同个体对该药的敏感性及耐受性有很大差异，个体差异可能是由于相关基因多态性造成的。该药主要在肝脏中经细胞色素P450(CYP)酶系完全代谢。其中主要依赖特异的同功型CYP2C19(S-美芬妥英羟化
35、酶)，该酶的遗传表达具有多态性，奥美拉唑经CYP2C19催化生成羟基奥美拉唑，这是血浆中的主要代谢产物。携带CYP2C19突变基因的人群服用奥美拉唑后容易产生毒副作用，引起不良反应；相反，携带正常基因的人群会由于药物代谢过快而达不到治疗所需的血药浓度。CYP2C19的突变位点有很多，根据CYP2C19基因型的不同可将人群分为快代谢（EM），中等代谢（IM），弱代谢（PM），他们在中国人中的频率分别为42.4%，43.4%和14.2%。奥美拉唑口服进入人体后，细胞色素P4502C19EM与PM血药浓度差异显著，EM常规推荐剂量可能疗效不佳，此时应考虑增加剂量；PM常规推荐剂量可能出现毒副反应，此
36、时应考虑减小剂量；给予常规推荐剂量，若EM出现毒副反应或PM疗效不佳时，均应考虑换药；IM应考虑给予常规推荐剂量，根据疗效小幅增、减剂量。因此，在使用该药物时建议检测CYP2C19基因多态性，避免用药不足或不良反应的发生。毒性监护：国外有报道在长期使用该药患者的胃体活检标本中可观察到萎缩性胃炎的表现。长期使用可能引起高胃泌素血症，也可能导致维生素B12缺乏。动物实验表明该药可引起胃底部和胃体部肠嗜铬细胞增生，长期用药可能发生胃部类癌。4特殊用药人群的监护：（1）肝、肾功能不全者慎用。（2）老年患者使用该药肠溶制剂时生物利用度提高，清除率降低，应慎用（尤其肝肾功能不全者）。（3）尚无儿童用药经验
37、，不推荐儿童使用，婴幼儿禁用。（4）动物试验未发现该药有致畸性，但高剂量时胚胎、婴儿死亡率及流产呈剂量依赖性增加。有使用该药的孕妇出现婴儿先天性异常的报道，孕妇禁用。美国食品药品管理局（FDA）对该药的妊娠安全性分级为C级。（5）尚不明确该药是否可泌入乳汁。动物试验显示该药有潜在致癌性以及对婴幼儿有潜在的严重不良反应，哺乳妇女慎用。5药品过量处置：该药静脉给药一天积累剂量达270mg和三天达650mg，未出现剂量相关性不良反应。少数服用该药320900mg的患者可出现过量反应：包括事物模糊、意识模糊、嗜睡、头痛、口干、颜面潮红、恶心、出汗、心律不齐（包括心动过速）等。过量的处理：无特异性解毒药
38、，主要对症和支持治疗。该药不易经透析清除，如意外过量服用应立即处理。6实验室检查：（1）使用该药物时建议检测CYP2C19患者基因多态性，判断该患者是CYP2C19基因型为快代谢型（EM），中等代谢型（IM），还是弱代谢型。避免用药不足或不良反应的发生。（）用药期间定期检查项目：治疗消化溃疡是应进行内镜检查了解溃疡是否愈合，治疗Hp相关的消化性溃疡是，可在治疗完成后46周进行尿素呼吸试验，了解Hp是否已被根除；治疗胃泌素瘤时，应监测基础胃酸分泌值是否小于10mmol/h(即治疗目标)。7 药品特殊存放要求：该药静脉滴注给药时，临用前将10ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解，也禁止
39、与其他药物配伍。该药溶解后必须在2小时内使用，推注时间不少于20分钟。兰索拉唑Lansoprazole【其他名称】达克普隆、郎索拉唑、兰悉多、南索拉唑、新达克。【作用与用途】该药为苯并咪唑类化合物，口服吸收转移到胃粘膜在酸性条件下，转变为活性体结构，此种活性物特异性地抑制胃壁细胞的H+，K+ATP酶系统而阻断胃酸分泌的最后步骤，该作用呈剂量依赖性并使基础和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制。对胆碱和组胺H2受体无拮抗作用。用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。【用法用量】十二指肠溃疡，通常成人一日一次，口服兰索拉唑15m
40、g30mg，连续服用46周；胃溃疡、反流性食管炎、卓艾综合征（ZollingerEllison症候群），通常成人一日一次，口服兰索拉唑30mg，连续服用68周。但用做维持治疗、高龄者、有肝功能障碍、肾功能低下的患者，一日一次，口服兰索拉唑15mg。【药代动力学】该药口服易吸收，绝对生物利用度约为85%，抑酸作用可达24小时以上。餐后服用可延缓吸收，并使峰值浓度降低，但曲线下面积与空腹服用无明显差异。健康成人空腹时单次口服30mg，经1.52.2小时达血药浓度峰值0.751.15mg/L，其值随剂量得增加而递增。药物血浆蛋白结合率约为97.7%99.4%，在肝内被代谢为有活性的代谢产物，主要经胆
41、汁和尿排泄，尿中测不出原形药物，全部为代谢产物。健康人单次口服30mg,24小时后尿排泄率为13%14%。该药半衰期为1.31.7小时，老年人半衰期约为2小时，严重肝功能衰竭患者半衰期延长至7小时。药物在体内无蓄积作用。【禁忌证】对该药敏者、哺乳期妇女。【安全用药监护】1.不良反应及主要处理方法：（1）过敏症：偶有皮疹、瘙痒等症状，如出现上述症状时请停止用药。（2）肝脏：偶有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）、-谷氨酰转移酶（GTP）上升等现象，所以须细心观察，如有异常现象应采取停药等适当的处置。（3）血液：偶有贫血、白细胞减
42、少，嗜酸球增多等症状，血小板减少之症状极少发生。（4）消化系统：偶有便秘，腹泻，口渴，腹胀等症状。（5）精神神经系统：偶有头痛、嗜睡等症状。失眠，头晕等症状极少发生。（6）其它：偶有发热，总胆固醇上升，尿酸上升等症状。2主要相互作用：（1）该药与对乙酰氨基酚合用，可使后者的血药峰浓度升高，达峰时间缩短。（2）会延迟安定及苯妥英钠的代谢与排泄，故合用时应调整该药剂量并仔细观察其反应。（3）与罗红霉素合用，后者在胃中的局部浓度增加，两者用于治疗Hp感染时具有协同作用。（4）与地高辛、甲地高辛合用时，由于该药的胃酸分泌抑制作用，可抑制地高辛水解，有使其血药浓度升高的可能性。（5）该药可竞争性阻断肝脏
43、药物代谢酶对他克莫司的代谢，使其血药浓度升高。（6）与抗酸药合用，能降低该药的生物利用度。其机理可能胃胃内pH值增加妨碍了该药溶解。故两者如需合用，应在服用抗酸药后1小时再给予该药。（7）与硫糖铝合用，可干扰该药的吸收，降低其生物利用度，故应在服用硫糖铝前至少30分钟服用该药。（8）与茶碱合用，可轻度降低茶碱的血药浓度。（9）该药的胃酸分泌抑制作用可降低阿扎那韦的溶解度，使其血药浓度下降，有可能减弱其药效，故该药禁与阿扎那韦合用。（10）与伊曲康唑、酮康唑合用，可使后两者的吸收减少。其机制为该药显著而持久地抑制胃酸分泌所致，故应避免与伊曲康唑、酮康唑合用。（11）与克拉霉素合用，有发生舌炎、口
44、腔炎或舌头变黑的报道。两者合用时，应检测口腔黏膜的变化，必要时停用克拉霉素，同时减少该药剂量。3基因检测：不同个体对该药的敏感性及耐受性有很大差异，个体差异可能是由于相关基因多态性造成的。该药主要在肝脏中经细胞色素P450(CYP)酶系完全代谢。其中主要依赖特异的同功型CYP3A4，其次为CYP2C19、CYP1A；CYP代谢酶的基因多态性导致个体间药物代谢差异。因此，在使用该药物时建议检测CYP2C19和CYP3A4基因多态性，避免用药不足或不良反应的发生。3.毒性监护：（1）在治疗过程中，应充分观察，因长期使用的经验不足，暂不推荐用于维持治疗。（2）该药会掩盖胃癌的症状，所以须先排除胃癌，
45、方可给药。4特殊用药人群的监护：（1）有药物过敏史、肝功能障碍患者及老龄患者应慎重用药。（2）对儿童用药的安全性尚未确立（由于在小儿的临床经验极少）。已确认兰索拉唑在大白鼠胎仔的血浆浓度比在母鼠中高。又在兔子（经口给药30mg/kg）的实验发现胎仔死亡率增加，故对孕妇或有可能怀孕的妇女，需事先判断治疗上的益处超过危险性时，方可用药。（3）曾有报告指出，在动物实验中药品会转移到乳汁中。所以该药品不适合用于正在哺乳中的妇女。如不得已需服药时，应避免哺乳。5药品过量处置：药物过量出现不良反应时，可减量或停药。6.实验室检查：（1）使用该药物时建议检测CYP2C19和CYP3A4基因多态性，避免用药不
46、足或不良反应的发生。（2）用药期间定期检查项目应定期进行全血计数，肝、肾功能检查，血清胃泌素水平检测。泮托拉唑Pantoprazole【其他名称】潘妥洛克、潘信、泰美尼克、韦迪、泮立苏。【作用与用途】该药为第三代质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+，K+-ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤。该作用呈剂量依赖性并使基础和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制，其抗胃酸分泌作用持续24小时以上。用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。【用法用量】1.口服:该药不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服。常规剂量:一次40m
47、g，一日1次，早餐前服用，十二指肠溃疡疗程24周，胃溃疡及反流性食管炎疗程48周；2.静脉滴注:一日1次，一次40mg，疗程根据临床需要酌情掌握，但通常不超过8周。将0.9%氯化钠注射液10ml注入装有泮托拉唑干燥物的小瓶中制成待用液，此液可直接静脉输入(至少持续2分钟)，或将之与0.9%氯化钠注射液100ml、5或10%的葡萄糖注射液100ml混合后静脉输入(时间约1530分钟)，不宜用上述之外的液体配制，配制液的pH值为9。【药代动力学】该药具有较高的生物利用度，首次口服时即可以达到70%80%，达峰时间1小时，有效抑酸达24小时。静脉注射与口服给药的生物利用度比值为1:2。口服40mg时
48、的tmax为24小时，Cmax约为23g/ml，清除半衰期约为1.1小时。约80%的口服或静注该药的代谢物经尿中排泄，肾功能不全不影响药代动力学，肝功能不全时可延缓清除。t1/2、清除率和表观分布容积与给药剂量无关。【禁忌证】对该药过敏者禁用、妊娠期与哺乳期妇女、婴幼儿。【安全用药监护】1.不良反应及主要处理方法：偶见头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹和肌肉疼痛等症状。大剂量使用时可出现心律不齐、转氨酶升高、肾功能改变、粒细胞降低2 主要相互作用：(1)该药可降低依曲康唑、酮康唑等胃肠道吸收，降低其药效。（2）该药与肝脏细胞色素P450酶的亲和力较低，并有期代谢的途径，因而与通过细胞色素P450酶系代谢的其他药物相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少。3.基因检测：（1）该药主要通过CYP2C19代谢与奥美拉唑相同，此项见奥美拉唑相关内容。毒性监护：（1）神经性消化不良等轻微胃肠疾不宜同时再服用其他抗酸药或抑酸药。患不推荐使用该药；用药前须排除胃与食管的恶性病变，以免因症状缓解而延误诊断。（2）该药抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用该药注射时不宜同时再服用其他抗酸药或抑酸药。