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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。实用新生儿学(上)-第3版实用新生儿学金汉珍主编黄德珉官希吉人民卫生出版社-图书在版编目(CIP)数据实用新生儿学/金汉珍等主编.-3版.-北京：人民卫生出版社，2002ISBN7-117-05143-4I.实.金.新生儿疾病诊疗.R722.1中国版本图书馆CIP数据核字(2002)第078267号实用新生儿学第3版主编：金汉珍黄德珉官希吉出版发行：人民卫生出版社(中继线67616688)地址：(100078)北京市丰台区方庄芳群园3区3号楼网址：http：/E-mail：pmph印刷：北京人卫印刷厂经
2、销：新华书店开本：78710921/16印张：68.75插页：2宇数：1543千字版次：1990年9月第1版2003年1月第3版第8次印刷标准书号：ISBN7-117-05143-4/R.5144定价：119.00元著作权所有，请勿擅自用本书制作各类出版物。违者必究(凡属质量问题请与本杜发行部联系退换)编者上海市儿童医院张宇鸣顾莱莱上海市第一妇婴保健院石树中上海中国福利会国际和平妇幼保健院刘兴国上海第二医科大学附属新华医院冯树模吴圣楣应大明陈惠金叶军沈晓明上海第二医科大学附属瑞金医院俞善昌山西医科大学第一医院王阿琚广西医科大学第一附属医院刘义天津市儿童医院周秦玉中山大学附属第一医院官希吉中国医
3、科大学第二临床学院张家骧吴荫云韩玉昆魏克伦北京协和医皖赵时敏籍孝诚北京大学第一医院吴希如周从乐北京大学第三医院黄德珉罗风珍李松北京酒仙桥医院虞人杰华中科技大学同济医学院附属同济医院刘皖君四川大学华西第二医院姚裕家李炜如南京市儿童医院许植之陈大庆重庆医科大学儿童医院吴仕孝浙江大学医学院附属儿童医院洪文澜温州医学院儿童医院黄达枢湖北省妇幼保健院陈自励中南大学湘雅医院张宝林暨南大学医学院冯泽康复旦大学医学院童凤明左汲复旦大学附属儿科医院宁寿葆刘豫阳邵肖梅金汉珍金百祥林其珊郭履鲷樊绍曾陈超周莲宝复旦大学附属妇产科医院程海东复旦大学附属眼耳鼻喉科医院周茂恒赵培泉前言实用新生儿学首版于1990年问世，19
4、97年出了第二版，并获1999年度卫生部医药卫生科技进步三等奖。由于党和政府对妇婴事业的重视，医学分子生物学和心理学的发展，促进了新生儿学的继续发展。因提高了高危新生儿的转运和急救，大大降低了新生儿死亡率。因重视了新生儿筛查和行为的早期干预，将不断提高人口的素质。跨新世纪之际科学技术的发展更是一日千里，为了使本书的内容不落后于形势，作者们决定再次修订本书，并增加一批中青年作者，希望第三版能起到承前启后的作用。本版的修订归纳起来有下列几点：1.重新编排了章节前两版的“医学基础”一章内容繁多，本版将其分为五章，使条目比较清楚和合理。个别节所处章的位置有所改变。2.增加了新章节共增加了21个新节或段
5、，例如“基因诊断和基因治疗与胎儿和新生儿的关系”、“我国母乳研究的新进展”、“消化系统功能发育”、“新生儿撤药综合征”、“早产儿视网膜病”等。3.原有各章节均更新了内容更新的程度各有不同，更新较多的如“产前诊断”、“遗传和环境对胎儿的影响”、”遗传病的基因诊断”、“感染性疾病”、“呼吸系统疾病的诊断和治疗新进展”等。有的章节虽更新较少，但也都增添了新内容，例如有关基因所在染色体的位置，有关细胞因子的作用和一些治疗的具体方法。总之全书更新内容较多，约占三分之一，也减少了不必要的内容，在此不一一列举。新生儿医学仍处在不断发展的阶段，前景可喜，希望本版能为今后的再版打下良好基础。限于编者的水平，遗漏
6、和错误在所难免，欢迎读者指出，使本书今后再版时不断完善。主编2001年7月上册第1章绪论4第1节绪言4第2节新生儿分类6第3节初生儿记录和体格检查7第4节新生儿病史和体格检查9第2章胎儿医学概况10第1节人体胚胎早期发育10一、生殖细胞10二、受精、卵裂及胚泡形成11三、着床和胚层的形成12四、胎膜和胎盘14五、多胎妊娠15第2节羊水的生理及功能16第3节胎儿监护18一、临床检查18二、胎儿胎盘功能监护19三、胎儿成熟度检查20第4节产前诊断22第5节胎龄评估28第6节遗传和环境对胎儿的影响34第3章新生儿体温调节，体格和行为发育36第1节新生儿体温调节36第2节新生儿体格发育42第3节新生儿
7、行为测定和早期干预51一、新生儿行为测定51二、早期干预57第4章新生儿营养和体液特点59第1节营养和喂养59一、营养需要量59二、消化道的运动63三、新生儿乳品64四、喂养原则66第2节我国母乳研究新进展66一、关于蛋白质及氨基酸的研究67二、关于脂肪的研究70三、关于碳水化合物中低聚糖的研究71四、关于电解质和矿物质的调查72五、关于生长抑素(somatostatin，ss)的研究73六、关于瘦素leptin的研究74第3节胃肠道外营养74一、营养需要及营养液成分75二、临床应用81第4节体液特点和液体治疗原则85一、新生儿水、电解质平衡的调节85二、新生儿和早产儿水和电解质的需要量86三
8、、早期新生儿和早产儿水和电解质变化与生理性体重下降的关系87四、常用液体89五、液体治疗的监测90第5章诊断和治疗总论91第1节基因诊断和基因治疗在胎儿和新生儿疾病诊治中的作用91第2节新生儿药物应用特点97第3节血液气体分析与酸碱平衡104一、临床常用指标及其意义104二、酸碱平衡的维持109三、酸碱失衡分类111四、新生儿血气与酸嘁平衡特点115五、血气测定注意点116六、酸碱失衡的治疗116第4节新生儿影像诊断117第5节新生儿微循环检测121第6节危重新生儿监护122第7节危重新生儿转运130第6章围产期和新生儿保健132第1节围产期保健132第2节新生儿保健137第3节母婴同室139
9、第4节新生儿疾病筛查142第5节新生儿听力筛查148第6节出生缺陷监测152第7节新生儿死亡风险评估156第8节围产儿和新生儿死亡调查160第7章不同类型新生儿的特点和护理162第1节正常新生儿的特点、护理和特殊表现162一、正常新生儿的特点和护理162二、正常新生儿的特殊表现169第2节早产儿的特点和护理174一、早产儿的特点和护理174二、极低出生体重早产儿的特点和护理182第3节超低出生体重儿的特点和护理185第4节小于胎龄儿的特点和护理191第5节大于胎龄儿的特点和护理198第6节过期产儿的特点和护理200第7节多胎儿的特点和护理201第8节糖尿病母亲新生儿的特点和护理203第8章常见
10、症状和鉴别诊断204第1节发热与低体温204一、发热204二、低体温205第2节呼吸困难207第3节呼吸暂停210第4节青紫212第5节呕吐215第6节腹胀219第7节肝脾大222第8节呕血和便血223第9节血尿226第10节水肿228第11节尿潴留230第12节惊厥231第13节反应低下235第14节松软儿237第15节新生儿哭闹237第1章绪论第1节绪言新生儿学(neonatology)是研究新生儿保健、医疗和教学的一门学科。原是儿科学中的一个组成部分，但由于新生儿具有一定特点，且近数十年来发展迅速，巳渐形成独立的学科，对危重新生儿和早产儿建立起新生儿重症监护室(NICU)和转运系统，使新
11、生儿死亡率大为降低。新生儿科的进步表现在下列各方面：(一)新生儿医学模式的转变过去医学一向着重于“生物医学模式”，重视疾病的病因和人体对疾病的反应，这个方向曾使医学向前迈进了一大步，具有一定优越性，但也有它的局限性，忽视了人的心理和社会环境对新生儿成长的影响。现在新生儿医学和其他学科一样，正在转向“生物-心理-社会”的医学模式，对健康的理解不单是体格的强壮，而是体格、心理和品德的全面发展。婚前应考虑遗传因素，避免近亲结婚，预防遗传性疾病对后代的影响，一旦怀孕更重视孕母疾病的防治、合理营养和精神愉快。胎儿出生后提倡母乳喂养，母婴同室，使新生儿获得感情上的满足，同时也重视新生儿行为和智力的发育。(
12、二)预防为主的思想深入人心由于分子生物学和免疫学的发展，使产前诊断的疾病不断增加，如地中海贫血、苯丙酮尿症、血友病、肾上腺皮质增生症等，诊断后可及早做出防治措施。有些疾病在胎儿出生后经过筛查也能做出早期诊断，对苯丙酮尿症和甲状腺功能低下如在新生儿期开始治疗，可使智力发育不受或少受损害。新生儿Rh溶血病在1940年前病死率达50以上，60年代后采用抗RhD球蛋白预防，使大部分Rh明性的孕妇免于产生同种免疫抗体，使本症的病死率降至极低。新生儿乙型肝炎的垂直传播采用重组基因乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白预防，也取得良好效果。新生儿感染性疾病由于对消毒隔离的重视，发病率正在逐年下降。(三)生物医学工程的发展
13、促进了新生儿学的进步新生儿患病时临床症状不典型，不易明确诊断。医务人员需要了解新生儿各脏器组织变化的信息，生物医学工程为此提供了条件，研制了各种医疗设备，如头颅B型超声仪，多普勒超声心动图，电子计算机断层扫描(CT)，磁共振(MRI)，诱发电位测定仪等，能得出人体内部结构及其功能的改变，大大促进了新生儿学的发展，新生儿颅内出血过去诊断正确率不到50，而现在准确率可达90以上，还可追踪检查病变的转归。先天性心脏病的多普勒超声心动图可以看出心脏缺损的部位和血流动力学的改变，使某些先天性心脏病不必作心导管检查即可得出正确诊断。监护仪的应用更是新生儿学中一大进展，对危重新生儿可从监护仪显示出心电图、呼
14、吸图形、体温、心律、血压等图形或数字，发现危象时可以及时得到急救。经皮测氧和二氧化碳分压，可以免去多次抽动脉血的损伤性操作。(四)诊断和治疗的进展新生儿由于免疫力较差，感染性疾病的发病率仍然相对较高，因此病原学诊断仍很重要，由于分子生物学和免疫学的发展，提供了许多快速诊断法，如聚合酶链反应(PCR)、酶联免疫吸附试验(ELISA)对许多抗原可做出诊断，敏感性和特异性相当高。抗生素的发展非常迅速，新生儿感染性疾病中杆菌感染占一定位置，第三代头孢菌素的出现为一些革兰阴性和阳性杆菌感染得以控制，有的还可防治化脓性脑膜炎的发生。在新生儿重症监护室(NICU)中呼吸管理时呼吸衰竭的重要治疗，包括各种供氧
15、方法如鼻塞呼吸、面罩呼吸、持续气道正压呼吸(CPAP)等。不少病例需要用人工呼吸机，可选用间歇正压通气(IPPV)、呼吸束正压呼吸(PEEP)、间歇强迫通气(IMV)，要求正确掌握各种指征，现在呼吸管理已成为治疗中的一个专业分支。免疫治疗可选用免疫调节剂如转移因子、干扰素、胸腺肽等，还可输入静注免疫球蛋白和白细胞以提高疗效。早产儿透明膜病(HMD用肺表面活性物质治疗已取得显著成效，可从牛肺、猪肺、羊肺中提取到该物质，还有人工制造的表面括性物质，可供临床应用。综上所述新生儿学的内容极其丰富，上面仅列举了几项，已显示出其概貌。(五)我国新生儿医学的发展70年代后期各地组织新生儿专业医师学习班和新生
16、儿护士学习班，广泛宣传有关新知识和新概念，引起了儿科医务工作者的极大兴趣，80年代初新生儿专业如雨后春笋相继成立，不少地区还成立了新生儿急救中心。医务工作者根据我国的国情做出了令人瞩目的成绩，对产前诊断建立起医学基因诊断方法；对一些感染性疾病的传播源经过追踪检查特有的质粒得以查出；为治疗肺透明膜病国内制备了我们自己研制的猪肺和牛肺表面活性物质；对不同胎龄新生儿的生长发育建立了我国自己的数据；对新生儿营养、硬肿症、缺氧缺血性脑病和颅内出血都有深入的研究和成果；在医疗器械方面制造了各种类型的新生儿保暖箱、呼吸机和光疗设备。还有不少其他成绩，不一一例举。(六)新生儿医学是国产医学的一部分围产医学(p
17、erinatology)是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，范围广泛，包括产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，它与提高人口素质和降低围产儿的死亡率密切相关。围产期是指产前、产时和产后的一个时期，国际上有4种规定：从妊娠28周(此时胎儿体重约1000g)至出生后7天的一段时间；从妊娠20周(此时胎儿体重约500g)至出生后28天的一段时间；(3)从妊娠28周至出生后4周；从胚胎形成至出生后1周。我国现在采用的是第1种。围产期间的婴儿称围产儿。围产期仅是围产医学的一个特定时间，便于衡量工作的成绩和存在的问题，并不是包括整个围产医学。(七)新世纪
18、医学发展的展望二十世纪的晚期(90年代)分子生物学的发展进入了一个崭新年代，我国和5个发达国家(美、日、德、法、英)对人类基因组进行了庞大的测序，还开展了部分基因宫内的研究，对疾病的发病机制、对遗传性疾病与基因的关系。突变基因对疾病的不同临床表现和对治疗的不同反应都将能找到原因。定量PCR的应用、DNA芯片技术的建立对快速检测病原体和疾病组织中的突变序列提供了手段，使疾病的诊断朝着高教、灵敏、准确的方向发展。基因筛查和基因功能的研究将更加快我国计划生育和遗传保健工作的发展，基因治疗将随着上列的发展而扩展。基因诊断和治疗即将成为医学的重要分支，新生儿医学的发展也不例外，将随着发展的趋势向前推进。
19、新生儿学的发展前途光明，由国内许多著名新生儿学专家编著的这本实用新生儿学对学科的发展会起到推动作用，第一、第二版的出版已引起新生儿学和围产医学界的广泛重视，第三版叉增加了许多新内容，初步增加的分子生物学内容希望能起到承前启后的作用，促进新生儿学登上新台阶。(金汉珍)第2节新生儿分类过去对新生儿分类只根据婴儿出生的体重，凡2500g以下称早产儿，2500g以上称足月儿。但胎儿成熟并不完全取决于体重，与胎龄也有密切关系。足月的低出生体重儿的生活能力比早产的同样体重儿要强，因此对新生儿的分类有各种不同方法，分别根据胎龄、出生体重、体重和胎龄的关系，及出生后的周龄而分(图1-1)(一)根据胎龄分类足月
20、儿(fullterminfant)：指胎龄满37周至不满42周(260293天)的新生儿；早产儿(preterminfant)；胎龄满28周至不满37周(196259天)，其中第37周(253260天前)的早产儿成熟度已接近足月儿，故又称为过渡足月儿；过期产儿(postterminfant)：指胎龄满42周(294天)以上的新生儿，其中有的是由于宫内发育迟缓引起，羊水被胎粪污染，新生儿瘦小，又称为过熟儿。(二)根据出生体重分类正常体重儿：指初生1小时内体重在25003999g之间的婴儿。低出生体重儿(lowbirthweightinfant，LBW)：指初生1小时内体重不足2500g(2499
21、g)的新生儿，不论是否足月或过期。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿(evrylowbirthweightinfant，VLBW)，体重在1000g以下者称超低出生体重儿(extremelowbirthweightinfant，ELBW)。大部分为超未成熟儿。后者的特点比一般低出生体重儿更为突出，在保暖、营养喂养及预防感染等方面都有特殊要求。是护理和监测的重点。低出生体重儿包括早产儿和小于胎龄儿两种。巨大儿(mgasomia)：指体重4000g者，包括正常儿和母亲有疾病(如糖尿病母亲的婴儿)的巨大儿。(三)根据体重与胎龄关系的分类根据出生时体重与该胎龄平均体重的比较而定。小于胎龄儿(sm
22、allforgestationalage，SGA)：指出生体重在相同胎龄平均体重的第10个百分位以下的婴儿。在我国将胎龄已足月，但体重在2500g以下的婴儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中发生率较高的一种。适于胎龄儿(appropriateforgestationalage，AGA)：指出生体重在相同胎龄平均体重的第1090百分位者。如胎龄已足月且无任何疾病，则为正常新生儿。大于胎龄儿(largeforgestationalage，LGA)：指出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位以上的婴儿(出生体重与百分位的关系见附录3)。(四)根据出生后周龄分类出生后一周以内的新生儿称早期新生儿，一又称围产
23、儿，是从胎儿转变为独立生活新生儿的适应阶段，发病率和病死率最高。护理、治疗和监测都特别重要;出生后第2周开始至第4周末称晚期新生儿，此时新生儿已完成初步最重要的适应阶段，但发育尚不够成熟，仍需继续适应，护理仍很重要。此外还有高危新生儿(highriskneonate)，指有可能发生危重情况(当时情况并不一定危重)，和已出现危重情况的新生儿。定为高危新生儿的有：高危妊娠孕母的嬖儿；孕母过去有死胎、死产史的婴儿；孕母在妊娠期曾发生疾病史的新生儿，包括各种轻重不同的感染性疾病、妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、慢性肾炎的新生儿等；异常分娩的新生儿，如各种难产和手术产；婴儿在出生过程中或出生后发生不正
24、常现象(如Apgar评分低)；兄姐中在新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者；胎龄不足37周或超过42周；出生体重在2500g以下；小于胎龄儿或大于胎龄儿；有疾病的新生儿；其他。高危妊娠指孕妇在妊娠期有某种并发症或某种致病因素足以危害母婴或导致难产者。包括：孕妇年龄小于1518岁或大于3540岁；有异常妊娠病史。如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、新生儿死亡、新生儿溶血病、先天性畸形或有遗传性疾病等；孕期有出血史如先兆流产或早产、前置胎盘、胎盘早剥；妊娠高血压综合征；妊娠合并内科疾病，如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺功能亢进、血液病(包括贫血)、肝炎、病毒感染(风疹、水痘)等；妊娠期接触
25、大量放射线、化学性毒物或对胎儿有害的药物；母婴廊型不合；胎盘功能不全；过期妊娠；骨盆异常；软产道异常；盆腔肿瘤和曾做手术；胎位异常；羊水过多或过少；其他。此外还需要了解几个名称的定义：1.活产(livebirth)胎龄28周或体重1000g的胎儿，不论通过自然分娩或手术产，当胎儿全身脱离母体，不论是否断脐或胎盘是否剥离，凡婴儿有过生命现象(呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌缩动)之一者称活产。2.死胎(deadfetus)临产前已证实死于宫内，出生时不表现任何生命现象者。3.死产(stillbirth)临产后胎儿仍存活。但在分娩过程中死亡，出生后不表现任何生命现象，确已死亡的婴儿称为死产婴儿。4.流
26、产(abortion)妊娠在28周以前，胎儿体重。1000克而终止者，称流产。终止在妊娠12周以前称早期流产，12周以后称晚期流产。流产又分自然流产和人工流产；5.急产(precipitatelabour)全产程临产开始至胎盘娩出)在3小时以内的分娩。6.滞产(prolongedlabour)全产程达到或超过24小时的分娩。第二产程延长指子宫口开全达到或超过2小时胎儿仍未娩出者。7.脐带过长或过短正常足月儿脐带约50cm，凡脐带长度较正常长或短20cm者为脐带过长或过短。(金汉珍)第3节初生儿记录和体格检查【病史】新生儿是胎儿的延续，因此新生儿的病史势必从胎内开始，某些与遗传有关的疾病还需追溯
27、到父母双方的家系。所以它与一般病史相同，除现病史外也有过去史和家族史。由于娩出的新生儿多数是足月正常儿，为了基本病史资料的完整和提高工作效率，可以填表格式的出生记录，如有特殊的再在备注栏内补充病史。对于韧进新生儿室的年轻医生要先熟悉如何书写完整病史。胎儿的生长发育与母体直接相关，母亲的职业工种牵连到劳动强度、经济收A、胎内环境和早产、低体重儿的发生率。母年龄、胎次、产次、孕周与新生儿大小关系密切。有流产死胎史者应追查原因，是否会使这一胎受影响。孕周不足娩出者。要了解早产原因。羊水的多少可供临床诊断畸形时参考。混浊、发臭和胎粪污染是反映胎儿窘迫的重要依据。胎膜早破者需警惕产前感染可能。胎心的快、
28、慢和不规则是反映产前缺氧，胎儿窘迫的具体表现。产程长短说明胎儿娩出过程的顺利与否，总产程小于3小时的急产者，由于胎头变形过速，颅内压力突然消失，颅内血管充盈过快，增加了颅内出血的机会。总产程大于30小时的滞产和第二产程延长大于2小时者，则增加产时缺氧和新生儿窒息的可能。产时使用的麻醉镇静剂必须写明药名、用量和时间，以便了解对新生儿的影响。母体疾病如慢性高血压、风湿性心脏病、肝炎、胆汁郁积症、妊娠高血压综合征、肾盂肾炎、糖尿病、梅毒、风疹、巨细胞病等都可威胁到新生儿的生命和健康。头盆不称，骨产道、软产遭、胎位和产力异常都可造成难产。胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘梗塞、功能不全、脐带脱垂、受压等情况
29、都是导致宫内窘迫和新生儿窒息的常见原因。世界卫生组织的疾病、损伤、死亡原因，国际统计分类书中对围产阶段发病率与死亡率定出100个原因的目录，供专业参考，其中与母婴有关的原因几乎各占一半。上海市第一妇婴保健院从60年代起就按其标准要求列人一人一卡的新生儿病史卡中(表1-1，表1-2)。此外，分娩方式、出生体重、生后1分钟内Apgar评分是新生儿现病史的基本资料。新生儿经过急救者需要写明使用方法、过程和效果。用过吸管或(及)气管插管者要写明吸出量、质、色及次数。加压给氧及吸氧者应写明用氧时间。急救用的药物名称、剂量、用法、时间都应写上，井给这些新生儿作生后5分钟评分。离开产房手术室前，出生记录上要
30、盖上母亲指印和小儿脚印。备以后必要时查考核对。死亡病例则写明死于产程前、产程中或生后的天数、时数和分数。为了新生儿由产房转送到婴儿室交接清楚，宜在记录单上填明时间和签名以示负责。有的单位在人室时也做一次新生儿评分，能反映新生儿人室时的实际情况。【体格检查】娩出时作一粗略的视诊，注意外貌形态有否畸形，比例姿势是否失常。详细的体格检查可以到新生儿室进行。有产伤、窒息、畸形等新生儿需尽早检查便于及时处理外，一般新生儿应在24小时内完成体检并做出评价。检查程序不一定要从头到脚，而将安静时可进行的先查，然后再查其他与哭嗣无关的项目。视诊中对一般姿势活动、呼吸情况、脐部、皮下脂肪、水肿、成熟程度、皮肤的颜
31、色、斑疹、瘀点、乳头形成、指甲长短和有否胎粪黄染(包括脐带、胎脂)、足底纹理等都应细加观察。扪诊宜将暖和的手指先轻置腹部，逐渐进行肝脾触诊，突然用手在腹部深压会使新生儿不适和激动而妨碍检查。摸锁骨时需用手指由内向外二侧对称地摸，容易松出异常。听诊如要数心率、呼吸则要争取在安静时测，否则可放在扪诊之后。一手握住上肢侧向一方，另一手将听诊器伸人腋下和背部，此时啼哭引起深呼气有助于肺部听诊。有疑问者可将新生儿翻转至俯卧位复昕，并加叩诊左右对比。在拉其两腕坐起进行翻身时就可注意头后垂、腹悬托等情况。脊柱可用食指自上而下移至骶骨进行检查。在检查生殖器、肛门时随即做髋关节脱臼的分腿等试验，同时还可检查关节
32、活动情况，肌张力以及踝阵挛、膝反射、拥抱反射等。眼耳鼻喉口的检查可依次进行，上下眼睑用食指拇指分开有困难时，可用两根小棉签轻压于上下眼睑并呈反方向摧动，角膜、球结膜、睑结膜就可取得满意的观察。口腔、咽喉宜放在最后检查，左手托好颈背部，面向光亮处，右手用压舌板先轻轻推开两侧颊粘膜，看好后再放在舌上2/34/5处轻压之。在张口欲恶心的情况下，软鄂裂、悬雍垂等情况均明显可见，然后轻拍背或稍抱片刻以示安抚。在放平仰卧前检查头颅，囟门大小、血肿、骨缝和颅骨等情况。体检完毕记录时仍应按病史或表格要求顺序书写，并给予胎龄评估，对畸形与不正常的发现需详加记录，最后做出初步印象并签名。产院里的正常新生儿，在护理
33、每日晨间护理洙浴时进行仔细观察，稍有异常者应仔细检查和观察，写好病程记录。每例新生儿出院前必须再作体检，写好出院记录。(石树中)第4节新生儿病史和体格检查良好的病史采集和全面的体格检查是诊断疾病的关键步骤，新生儿病史更是如此，必须及时、详细、实事求是地记录。新生儿病史有其鲜明的自身特点，必须根据新生儿特点进行采集病史和体格检查。近年随着法制的健全和信息化的发展，一份病史不仅是一个病人的医疗记录，更是一份法律文书和医学信息资源。今后病史还要向电子化、程式化，表格式方向发展。达到项目全面、书写简便、容易检索的目标。【病史】1.一般记录姓名：不少新生儿尚未取名，应写母亲姓名之子或之女。性别。日龄：要
34、准确记录实际日龄，生后1周内还要精确到小时。种族。籍贯：包括父亲和母亲祖籍。人院时间：要准确记录年、月、日、时。父母姓名。家庭住址：要写现在家庭详细住址，邮政编码。联系方法：必须写清楚能够随时联系到的电话号码。供史者。2.主诉就诊或转诊的主要原因，包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过。如“呼吸困难2小时，青紫1小时”。3.现病史现患疾病的详细经过。包括：起病时间、方式、地点；症状性质：详细描述症状的诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等；痪病经过：疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素；治疗经过：治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等；出生情况：对与出生过程有
35、关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况；(6)一般状况：患病前的健康状况，患病后的精神状况、食欲、奶量等。询问病史既要全面，又要突出重点，既要详细询问阳性症状，也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状。4.个人史包括4方面内容：出生史：包括胎次产次，出生时同、出生时体重、胎龄、有无窒息(Apgar评分)、惊厥、出血，治疗情况。要问母亲妊娠史、分娩情况。喂养史：开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类。生长发育史：询问患儿体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况。预防接种史：卡介苗和乙肝疫苗接种情况。5.既往史胎
36、儿期情况。出生后患病情况。6.家族史父母年龄、职业、文化程度、种族、有无亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史；患儿同胞兄姐及近亲的健康状况、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等；家族成员的遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等。【体格检查】。注意事项：先洗手，准备好各种器具，态度和蔼、动作轻巧。1.测量记录体温、脉搏、呼吸、血压、头围、胸围、体重、身长。2.一般情况观察外貌、面容、面色、神志、反应、精神状态、姿势体位及呼吸节律、有无呻吟、三凹征。3.皮肤粘膜颜色、温度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑花纹、色素沉着，皮下脂肪、有无水肿厦硬肿、毛
37、发情况，黄疸范围、程度、色泽。4.头颅检查头颅大小、形状，囟门大小及紧张度，有无血肿、水肿。5.面部是否对称，鼻唇沟深度、是否对称。6.眼耳鼻眼：有无眼睑浮肿、下垂，眼球活动情况，瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染，结膜充血、分泌物。耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育。鼻：外形，有无鼻扇。7.口腔口唇颜色，口腔粘膜有无出血点、片状白膜、溃疡。8.颈颈部活动度，有无畸形，有无斜颈、胸锁乳突肌有无血肿。9.胸廓外形及对称性，呼吸运动度，有无锁骨骨折。10.肺呼吸型式、频率、节律，有无呼吸困难，叩诊有无浊音、实音，听诊呼吸音强度、两侧是否对称，有无干湿哕音、痰鸣音。11.心脏心尖搏动位置、强度，心前区有无
38、震颤，心界大小，心率，心律，心音强度，有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向，与体位、运动、呼吸的关系。12.腹部外形，有无肠型、肿块，肝脾大小、形状、质地，叩诊有无移动性浊音，听诊肠呜音情况。脐部有无红肿、分泌物、脐疝；13.肛门外生殖器有无肛门闭锁、肛裂。外生殖器发育情况，有无畸形，男孩有无包茎隐睾、尿道下裂、斜疝。14.脊柱四肢脊柱和四肢有无畸形，浮肿，活动情况，四肢温度。15.神经系统检查新生儿特殊反射，如拥抱反射、吸吮反射、握持反射、交叉伸腿反射等。检查围巾征、胭角、扶坐竖颈、肌张力、肌力。【辅助检查】记录外院、门诊辅助检查结果，然后根据病史和体检结果做进一步的辅助检查。(陈超金汉珍)
39、【附1】新生儿住院病历姓名病区床号住院号第1页姓名家庭住址主治医师首次查房诊断性别邮政编码1.日龄联系电话2.民族人院时间年月日时3.籍贯采史时间年月日时4.供史者可靠性签字日期主诉：现病史：个人史：1.出生史：第胎产，胎龄周，出生体重克，宫内窘迫：有、无出生时间：年月日时，生产方式Apgar评分：1min5min10min15min出生地点接生出生时治疗分娩时母亲用药情况2.喂养史：开奶时间：生后小时，喂养方式：母乳、人工、混合3.预防接种：卡介苗：已种、末种，乙肝疫苗：已种、未种既往史：1.胎儿期情况2.生后患病情况家庭史：父亲：姓名年龄岁，职业健康状况血型母亲：姓名年龄岁，职业健康状况血
40、型母亲孕期患病及治疗情况母亲孕产史兄姐情况：人工流产自然流产死胎死产早产(胎龄)父母近亲结婚：是、否，遗传性疾病史新生儿住院病历姓名病区床号住院号第2页体格检查测量记录：体温，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg(kPa)头围cm，胸围cm，身长cm，体重克一般情况：外貌姿势面色反应神志呻吟三凹征皮肤：颜色硬肿皮疹出血点弹性花纹水肿黄疸范围黄疸程度黄疸色泽头部：头颅外形前囟大小cm，紧张度后囟大小cm血肿水肿骨缝颅骨软化眼：凝视瞳孔大小cm，对光反应结膜充血分泌物其他耳：外耳道分泌物外耳畸形耳廓发育鼻：鼻扇畸形口：口周青紫口唇口腔粘膜咽部头颈：抵抗度斜颈胸锁乳突肌血肿胸部：胸廓外形锁骨骨折肺：
41、望诊：呼吸触诊：震颤：对称、不对称叩诊：清音、浊音、实音听诊：呼吸音罗音痰鸣音心：望诊：心尖搏动在锁骨中线左缘第肋间，乳线内、外cm触诊：震颤：有、无，位置：叩诊；左心界最远处在锁骨中线左缘第肋间，乳线内、外cm听诊：心率次/分，心音心律杂音腹部：望诊：外形肠型蠕动波包块脐红肿脐分泌物脐疝触诊：腹壁肝肋下cm，剑突下cm，质地脾肋下cm，质地其它叩诊：移动性浊音听诊：肠鸣音次/分脊柱四肢：畸形四肢肌张力四肢温度肛门外生殖器：肛门外生殖器新生儿住院病历姓名病区床号住院号第3页神经系统：拥抱反射吸吮反射握持反射交叉伸腿反射竖颈征围巾征胭角肌张力肌力胎龄评分：辅助检查：病史小结：讨论：诊疗计划：初步
42、诊断：1.1.2.2.3.3.4.4.5.5.签字：日期：年月日第2章胎儿医学概况第1节人体胚胎早期发育人体的发生是从卵子和精子结合(受精)起始。一般将人体发生分为出生前与出生后两期，出生前的发育通常分为两个连续的阶段：胚期，为受精后18周。胚胎发育第1周，始于受精，经卵裂和胚泡形成并开始植入(着床)等过程。此时期的胚胎受致畸因子影响可引起死亡，若是少数细胞损伤，胚胎具有调整潜力，一般不出现异常；第28周是胚胎各器官形成阶段，对致畸因子反应敏感，许多畸形是在此时期形成的。胎儿期(第3月至出生)，胎儿体内各系统已建立，且多已分化，对致畸因子的敏感性已下降，然而少数器官如小脑、大脑皮质及某些泌尿生
43、殖器官，继续处于分化阶段，对致畸因子作用仍然具有敏感性。一、生殖细胞哺乳动物的生殖细胞系，在胚胎发育第2周源于上胚层(epiblast)又称原始外胚层，后脱离上胚层，迁到卵黄囊(内胚层)，并分化为原始生殖细胞。人胚胎发育45周原始生殖细胞即迁人生殖崤。随后生殖嵴分化为睾丸或卵巢。生殖细胞在成熟过程中经过两次成熟分裂(减数分裂)，其染色体数及DNA含量均减少一半，为单倍体。(一)精子的发育和成熟精于是在睾丸曲细精管发生的。精原细胞是分化低的生精细胞，从青春期开始，在脑垂体促性腺激素作用下，精原细胞分裂增生、分化为初级精母细胞。每个初级精母细胞经过二次成熟分裂及形态演变最终形成4个精子，其中一半含
44、有22条常染色体和1条x染色体，另一半含有22条常染色体和1条Y染色体。睾丸决定基因位于Y染色体上，是决定男性性别分化的基础。新形成的精子在附睾停留2同左右，继续发育成熟。排出体外的精于虽已成熟，但它的表面覆有薄层精浆，内含脱能因子，是一种糖蛋白，可抑制精子受精。女性生殖道(子宫和输卵管)可解除这种抑制作用，这个过程称为获能。各种动物精子获能所需时间不同，人类约需56小时。精子在女性生殖道内受精能力可维持1天左右。(二)卵子的发育和成熟许多哺乳动物和人，在出生时，卵细胞都已由卵原细胞发育为初级卵母细胞，并停留于第一次成熟分裂的双线期，处于休止状态，人的初级卵母细胞的休止期可延续1050年。成年
45、妇女每月通常只有一个初级卵母细胞发育成熟。在排卵前，初级卵母细胞完成第一次成熟分裂，但细胞质分布不均等，形成一个大的次级卵母细胞和一个小细胞(极体)。卵排出时，外面包有一层均质状的透明带，透明带外面附有一层卵泡细胞，呈放射状排列，称放射冠。卵细胞内有许多含酶的小颗粒，称皮质颗粒。排出的次级卵母细胞在受精时完成第二次成熟分裂。卵若不受精，于24小时内退变。初级卵母细胞经过二次成熟分裂形成一个卵子和3个极体。二、受精、卵裂及胚泡形成(一)受精精子与卵子结合的过程为受精，受精的部位通常在输卵管的壶腹部。获能的精子与卵相遇，穿过放射冠，精子质膜上的受体和透明带(zonapellucida，zp)的一种
46、糖蛋白ZP3结合即产生顶体反应。精子头部顶体外膜与质膜愈合，并出现许多小孔，顶体中的酶由小孔释放出来，溶解透明带，形成一条通道，精子进入卵周间隙，进而与卵细胞膜融合及合并，精于的核及胞质进入卵细胞。当精子与卵子的细胞膜融合时，卵子完成第二次成熟分裂，并产生皮质反应，释放皮质颗粒，颗粒中的酶使透明带变性，可阻止顶体酶的分解作用，防止多精受精。卵受精后，卵细胞的雌原棱和精子的雄原核移至受精卵的中部，核膜消失，染色体配对为23对，受精卵成为二倍体细胞。受精卵的染色体，23条来自父方，23条来自母方，遗传物质的重新组合使受精卵发育成新的个体具有不同于亲代的遗传特性。(二)卵裂及胚泡的形成1.卵裂受精卵分裂称为卵裂，卵分裂产生细胞称为卵裂球。第一次卵裂发生在受精后30小时左右，大约在受精后第3天，即成为16个卵裂球构成的实心体，称为桑葚胚。卵裂的特点是细胞数量随着分裂逐渐增多，但细胞不生长。总体积不增加。2.胚泡的形成