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1、心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗第1页，本讲稿共30页前言 抗凝抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境与出血的治疗困境 20142014年，年，ACCACC发表发表“非心脏手术患者围术非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南期心血管的评估和管理指南”，以及，以及ESC ESC 发表发表“非心脏手术指南非心脏手术指南:心血管评估与管理指心血管评估与管理指南南”对之提出指导性建议对之提出指导性建议第2页，本讲稿共30页目录1.血栓与出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期
2、策略3.抗凝治疗的围术期策略第3页，本讲稿共30页是否行是否行PCIPCI术术植入时间6周植入时间6周植入时间 1年植入时间 1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危无无中危少少高危多多Circulation.2007;116:e378-e382非心脏手术血栓风险评估否第4页，本讲稿共30页冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素第5页，本讲稿共30页非心脏手术出血风险评估 伴有较高出血风险的手术：伴有较高出血
3、风险的手术：CABGCABG、心脏瓣膜置换、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等 某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或时，可能发生茎部出
4、血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血需手术医生评估第6页，本讲稿共30页u抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险u抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险u个体化评估获益与风险围手术期抗血小板治疗策略第7页，本讲稿共30页氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷噻氯匹定噻氯匹定阿司匹林阿司匹林l1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物l第一个噻吩吡啶类l1991年FDA批准l严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜l1998年FDA批准l疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛抗血小
5、板治疗药物抗血小板治疗药物第8页，本讲稿共30页围手术期抗血小板治疗策略单用阿司匹林VS双抗血小板择期手术VS限期手术急诊手术 第9页，本讲稿共30页围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50，但是并没有导致严重的出血并发症在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍 单用阿司匹林一项Mate分析显示：Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention:cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs.ble
6、eding risks with its continuation:review and meta-analysis.J Int Med 2005;257:399414.第10页，本讲稿共30页10010例非心脏手术患者200mg阿司匹林安慰剂单用阿司匹林POISE-2 trail：阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.861.15;P=0.92)阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.011.49;P=0.04)。注意：该实验仅包含了23有CAD
7、病史患者Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery.N Engl J Med 2014;370:14941503.第11页，本讲稿共30页 如果情况允许，尽量不停用阿司匹林 当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿司匹林应 该停用。病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服 阿司匹林至少7天。单用阿司匹林第12页，本讲稿共30页推荐CORLOE除非阿司匹林造成可严重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月IC若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的
8、基础上考虑术前继续使用aB若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林aB2014ESC抗血小板治疗建议第13页，本讲稿共30页在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。2014ACC抗血小板治疗建议第14页，本讲稿共30页在围术期评估继续服用阿司匹林或
9、停用是存在争议的对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林应根据患者的实际情况做出决定，比如评估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件的风险第15页，本讲稿共30页双抗血小板策略择期手术：可充分准备后进行手术限期手术：需在短时间内完成急症手术：立即进行手术第16页，本讲稿共30页 推后手术的时间，直到患者完成DAPT疗程治疗 围手术期尽量不停用阿司匹林择期手术第17页，本讲稿共30页DAPT疗程稳定型CAD，植入BMS后推荐至少使用DAPT1个月植入第一代DES后推荐使用DAPT12个月，第二、三代DES则推荐使用DAPT6个月对于ACS患者，无论支架的类型，均需使用DAPT12个月第18页，本讲稿共3
10、0页2014ESC既往行血运重建稳定无症状性患者非心脏手术时间选择建议推荐CORLOE若患者已往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估IB若患者接受过BMS治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术aB若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月aB若患者近期接受球囊扩张术，则非急诊、非心脏手术至少宜推迟2周aB此种类型的手术需在有导管室的医院进行 2014ESC/ESA非心脏手术指南:心血管评估与管理第19页，本讲稿共30页2014ACC/AHA围手术期治疗指南2014AC
11、C/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南推荐CORLOE既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天IB对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟365天IB对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的IIaC如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天IIbB对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之
12、内不推荐择期非心脏手术IIIB对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术IIIC第20页，本讲稿共30页限期手术当无高血栓栓塞风险的时候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天对于有高支架栓塞风险的病人，可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗，比如：依替巴肽或替罗非班DAPT应在术后尽早恢复，情况允许最好在48小时内。避免使用低分子肝素进行桥接治疗第21页，本讲稿共30页急症手术对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉
13、支架但必须停止P2Y12血小板受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险，建议输注血小板浓缩液2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南第22页，本讲稿共30页围手术期抗凝治疗策略维生素k拮抗剂新型抗凝药第23页，本讲稿共30页1、建议在手术前3-5天停用VAK，每天监测INR，直到INR1.5（INR1.5时，手术可以安全的进行）2、当INR大于1.5时，需推迟手术，不能推迟时可口服低剂量V
14、itK（12mg），使INR恢复正常3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“桥接治疗”正在使用VitK拮抗剂（VAK）治疗的患者，如果需要接受非心脏手术的术前策略维生素k拮抗剂术前策略高栓塞风险者高栓塞风险者予以予以LMWHLMWH或或UFHUFH桥接治疗桥接治疗低栓塞风险者不予桥接治疗或低剂量LMWH血风险极小，比如白内障手术或小的皮肤处理，持续应用抗凝剂是合理的2014ESC/ESA非心脏手术指南:心血管评估与管理第24页，本讲稿共30页高栓塞风险患者AF伴CHA2DS2-VASc4分机械瓣、新植入的生物瓣过去3月内的二尖瓣修复术近期静脉血栓栓塞病史（3月）血栓形成倾向2014ESC
15、/ESA非心脏手术指南:心血管评估与管理第25页，本讲稿共30页桥接治疗方案在停用VKA治疗后，只要当INR小于2.0，即开始使用LMWH或UFH桥接治疗高风险患者推荐每天给予两次治疗剂量的LMWH低风险患者推荐每天给予一次治疗剂量的LMWH最后一次使用LMWH不应迟于术前12小时，使用UFH的病人，建议在手术前4小时停用对于中-高度肾功能不全的患者，需调整药物的剂量与UFH相比，更多的证据支持LMWH在桥接治疗中的安全性和有效性，但对于进行过机械瓣植入的患者，更支持静脉使用UFH2014ESC/ESA非心脏手术指南:心血管评估与管理第26页，本讲稿共30页维生素k拮抗剂的术后策略原则：建议以
16、可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使用LMWH/UFH/VKA的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间术后1-2天（至少是12小时）开始继续桥接治疗出血风险小出血风险大延迟到术后4872小时、充分止血后才开始给治疗剂量的LMWH/UFH充分止血后给以低剂量的LMWH/UFH不给肝素治疗2014ESC/ESA非心脏手术指南:心血管评估与管理术后1-2天且充分止血后重新使用VAKs，1.5倍维持量使用两天，随后使用术前维持量，INR正常后停止桥接治疗第27页，本讲稿共30页接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗“ACCP8”CHEST2008;113:299339S“ACCP8”C
17、HEST2008;113:299339S使用使用 VKAsVKAs的患者的患者n如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效n建议给以低剂量(2.55.0mg)的VitK,IV或口服以对抗VKA的作用（1C）n如果需要立即立即逆转抗凝疗效n建议除给以低剂量的VitK之外，输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物（2C）第28页，本讲稿共30页新型抗凝药l非VKA直接口服抗凝药（NOACS）：l达比加群（直接凝血酶抑制剂）l利伐沙班，阿哌沙班，或依度沙班（直接 Xa因子抑制剂）l所有这些药物都有一个明确的“开”和“关”的效果，对于大多数使用此类药物的病人，由于此类药物半衰期短，所以不需要术前桥接治疗。l总
18、体建议在术前NOAC2-3倍半衰期前停用，确保手术治疗具备“正常”的出血风险，在术前NOAC4-5倍的半衰期前，手术治疗有很高的出血风险；l由于NOAC起效快（与VKA相比），因在术后1-2天（有些3-5天）直到手术后的出血倾向减小时，再恢复NOAC治疗。第29页，本讲稿共30页关键关键影响因素关键影响因素 抗栓治疗抗栓治疗:ASAASA，氯吡格雷，氯吡格雷，UFH,LMWH,VAKs,UFH,LMWH,VAKs,溶栓药溶栓药,联合用药联合用药 患者因素患者因素:高龄高龄,肾功能下降，高凝因素、肾功能下降，高凝因素、ACSACS，卒中，人工瓣，卒中，人工瓣，AFAF，VTEVTE，操作方式：操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急非紧急出血出血栓塞栓塞第30页，本讲稿共30页