《常见恶性肿瘤的诊断与治疗1332.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见恶性肿瘤的诊断与治疗1332.docx（79页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第三十九章 常见恶性肿瘤第一节 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 11有无无耳鼻症症状如鼻鼻塞、鼻鼻出血或或回缩性性血涕、耳耳鸣及听听力下降降等。 22有无无上颈部部无痛性性进行性性增大的的肿块。 33有无无头痛。头头痛部位位多位于于颞顶部部、顶枕枕部、额额部或普普遍性头头痛，常常呈持续续性钝痛痛。 44有无无颅神经经受累，常常以、对神经经受累多多见。 55询问问与鼻咽咽癌发病病可能的的相关因因素，如如遗传因因素、地地理环境境与生活活习惯、某某些化学学致癌物物质
2、刺激激及某些些微量元元素摄入入不平衡衡（高镍镍饮食）等等。 【 物理检查 】 11头颈颈部检查查：应检检查鼻腔腔、口咽咽、外耳耳道、鼓鼓膜、眼眼眶、软软腭有癌癌肿向外外扩展。 22眼部部检查：是否有有视力减减退或丧丧失、突突眼、眶眶内肿块块、上睑睑下垂伴伴眼球固固定。 33颈部部淋巴结结检查：是否有有单侧或或双侧颈颈淋巴结结肿大。 44颅神神经检查查：是否否有颅神神经受累累的表现现。 55全身身检查：有无远远隔部位位转移的的表现。远远处转移移常以骨骨、肺、肝肝等部位位多见。 【 辅助检查 】 11间接接鼻咽镜镜或纤维维鼻咽镜镜检查。 22鼻咽咽部活组组织检查查。 33鼻咽咽及颈部部肿块针针吸细
3、胞胞学检查查。 44影像像诊断学学检查，如如鼻咽部部CT或MRII检查、鼻鼻咽侧位位及颅底底片等。 55EBB病毒血血清免疫疫学检查查，如VVCA - IIgA和和EA - IggA测定。 【 诊断要点 】 11对有有头痛、耳耳鼻症状状和颈淋淋巴结肿肿大等三三大症状状或其中中之一者者，需作作鼻咽部部检查，以以排除鼻鼻咽癌。 22鼻咽咽部检查查发现鼻鼻咽肿物物、溃疡疡坏死、出出血等异异常病变变。 33鼻咽咽部活组组织检查查是确诊诊依据。鼻鼻咽涂片片脱落细细胞检查查可作辅辅助诊断断，但不不能单独独作为确确诊的依依据。 44鼻咽咽或颈部部肿块细细针穿刺刺检查找找到癌细细胞。 55EBB病毒血血清免疫
4、疫学检查查，对确确诊有重重要的参参考价值值。 66影像像诊断学学检查，有有助于确确定病变变范围。 77病理理学分类类：分为为高分化化鳞癌、低低分化鳞鳞癌（其其中包括括泡状核核细胞癌癌）、未未分化癌癌和其它它类型的的癌四种种类型。 88临床床分型： （11）根据据肿瘤生生长形态态分为浸浸润型、菜菜花型、结结节型和和溃疡型型。 （22）根据据肿瘤生生长特点点分为上上行型、下下行型和和混合型型。 【 临床分期 】 采采用19992年年福州会会议推荐荐的“92分期期” TTNM标标准： TT1：局限限于鼻咽咽鼻腔内内。 TT2：局部部浸润：鼻腔、口口咽、颈颈突前间间隙、软软腭、颈颈椎前软软组织、颈颈动
5、脉鞘鞘区部分分侵犯。 TT3：颈动动脉鞘区区肿瘤占占据、单单一前组组或后组组颅神经经损害、颅颅底、翼翼突区、翼翼腭窝受受侵。 TT4：前后后组颅神神经同时时损害、副副鼻窦、海海绵窦、眼眼眶、颞颞下窝、直直接浸润润第1、2颈椎。 NN：未扪扪及肿大大淋巴结结。 NN1：上颈颈淋巴结结直径4cmm、活动动。 NN2：下颈颈淋巴结结或直径径47cmm。 NN3：锁骨骨上区淋淋巴结或或直径7cmm，或固固定及皮皮肤浸润润。 MM0：无远远处转移移。 MM1：有远远处转移移。 分分期： 期：T1N0M0 期：T2N01，T02N1M0 期：T3N02，T0N2M0 a期：T4N03，T04N3M0 期：
6、任何TT、任何何N、M1 【 鉴别诊断 】 鼻鼻咽癌须须与下列列疾病鉴鉴别： 11良性性疾病：腺样体体增殖，鼻鼻咽结核核，纤维维血管瘤瘤，颈淋淋巴结炎炎。 22恶性性疾病：恶性淋淋巴瘤，坏坏死性肉肉芽肿，颅颅咽管瘤瘤，脊索索瘤，颈颈部转移移瘤。 33临床床上不能能鉴别时时，须依依靠病理理最终明明确诊断断。 【 治疗原则 】 11鼻咽咽癌以放放疗为主主： （11）常规规放疗：照射范范围应常常规包括括鼻咽、颅颅底和颈颈部三个个区域，颅颅底和颈颈部()的也必必须预防防照射至至50GGy左右右。鼻咽咽常用根根治剂量量为700Gy/7周， 颈部根根治量为为6070GGy/667周，预预防量为为4050G
7、Gy/445周。 （22）连续续分次和和分段照照射：一一般采用用连续照照射法，常常规分割割剂量为为10GGy/55次/1周。年年老体弱弱、一般般情况欠欠佳、有有严重合合并症或或照射野野大、放放疗反应应重等，可可采取分分段照射射。 （33）鼻咽咽癌腔内内近距离离治疗适适用于： 1）鼻鼻咽表浅浅肿瘤如如T1或T2期病变变； 2）外外照射后后的残存存病灶； 3）放放疗后鼻鼻咽局部部复发的的病灶。 22化疗疗： （11）适应应证： 1）晚晚期患者者； 2）经经大剂量量放疗后后病灶未未能完全全控制者者； 3）放放疗后辅辅助化疗疗，防止止或消灭灭远处转转移病灶灶。 （22）常用用方法： 1）全身身化疗：C
8、BFF（CTXXBLMM5 - FUU） PPF（DDPP5 - FUU） TTaP （TAXXDDPP） 2）颞浅浅动脉插插管化疗疗：适用用于早期期包括有有单个较较小的颈颈深上组组淋巴结结转移者者，晚期期上行型型病例，或或放疗后后鼻咽局局部残存存或复发发病例。常常选用PPYM、CDDDP、5 - FUU等药物物。 33手术术治疗： 适适用于： （11）对放放射线不不敏感的的病例，如如原发在在鼻咽腔腔的腺癌癌、腺样样囊腺癌癌、粘液液表皮样样癌或恶恶性混合合瘤患者者； （22）放疗疗后的残残存病灶灶或复发发病灶； （33）放疗疗后残存存的颈部部转移病病灶。 【 疗效及出院标准 】 疗疗效按WWH
9、O制制定的实实体瘤疗疗效判断断标准判判定。凡凡达到临临床治愈愈或好转转，病情情相对稳稳定者可可出院。（ 李先明明 ） 第二节 原原发性支支气管肺肺癌 【 病史采集 】 11注意意询问与与肺癌发发生有关关的病史史，如长长期吸烟烟、职业业环境、家家族史等等。 22症状状：包括括肺内症症状、肺肺外症状状、全身身症状。注注意有无无咳嗽、咯咯血或血血痰、胸胸痛、声声嘶、胸胸闷、气气急、发发热、消消瘦、关关节胀痛痛、皮肤肤改变、血血栓性静静脉炎等等。 【 物理检查 】 11全身身系统检检查。 22专科科检查： （11）视诊诊：有无无Horrnerr氏综合合征、上上腔静脉脉压迫征征、杵状状指（趾趾）、紫紫绀
10、、皮皮肤损害害等。 （22）触诊诊：有无无锁上、腋腋下淋巴巴结肿大大，有无无肝脏肿肿大、皮皮下结节节，骨骼骼有无压压痛及叩叩痛。 （33）听诊诊：有无无声音嘶嘶哑、肺肺部罗音音、哮鸣鸣音、肺肺不张及及胸腔积积液等征征。 【 诊 断 】 11胸部部X线检查查：包括括胸透、胸胸部正侧侧位及体体层片。 22胸部部CT检查查：包括括CT平扫扫、增强强、CTT引导下下进行经经皮肺穿穿刺活检检等。 33胸部部MRII检查。 44痰细细胞学检检查：无无咳嗽咳咳痰者，可可采用雾雾化引痰痰法。 55胸水水细胞学学检查。 66纤维维支气管管镜检查查：观察察肿瘤的的部位和和范围、活活检或刷刷检进行行组织学学或细胞胞
11、学检查查。 77活体体组织检检查：可可明确组组织学诊诊断，包包括转移移淋巴结结的活检检、B超或CTT引导下下的经皮皮肺穿刺刺针吸活活检、经经纤支镜镜的活检检、皮下下转移结结节的活活检、胸胸膜活检检及开胸胸探查、术术中冰冻冻切片活活检等。 88B超检查查：有助于于远隔转转移的了了解（肾肾上腺、肝肝、脾、腹腹腔淋巴巴结及锁锁上淋巴巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。 99有骨骨痛的病病人应做做骨ECCT检查查。 【 分 型 】 11以肿肿瘤发生生部位分分型： （11）中央央型：发发生于主主支气管管和叶支支气管，或或发源自自段支气气管，但但已侵犯犯叶支气气管的癌癌。 （22）周围围型：发发生于段段
12、和段以以下支气气管的癌癌。 22组织织学分型型： 临临床一般般可将肺肺癌简略略地分为为五类： （11）鳞状状细胞癌癌； （22）小细细胞肺癌癌； （33）大细细胞肺癌癌； （44）腺癌癌； （55）细支支气管肺肺泡癌。 【 临床分期 】 11肺癌癌的TNNM分期期可以较较准确地地估计病病情，对对选择治治疗有很很大帮助助。19997年年UICCC公布布的分期期方法如如下： （11）T：原发发肿瘤 （22）Txx：隐性性癌在支支气管分分泌物中中找到癌癌细胞，但但在线线或支气气管镜检检查未发发现癌肿肿。 （33）T0：无原原发性癌癌的征象象。 （44）Tiis：原原位癌。 （55）T1：癌肿肿最大直
13、直径在33cm或或以内，周周围为肺肺组织或或脏层胸胸膜。在在支气管管镜下未未见有向向叶支气气管近端端侵犯。 （66）T2：癌肿肿最大直直径在33cm以以上或任任何侵犯犯主支气气管，但但距隆突突2cmm以上；侵犯脏脏层胸膜膜；或任任何大小小的癌肿肿向肺门门区扩展展伴有关关联的肺肺不张或或阻塞性性肺炎其其范围不不超过全全肺。 （77）T3：癌肿肿任何大大小并伴伴有向邻邻近器官官直接侵侵犯如胸胸壁，包包括肺上上沟肿瘤瘤，膈肌肌或纵隔隔、胸膜膜、壁层层心包；或在支支气管镜镜下与隆隆突相距距不到22cm但但未侵犯犯隆突；或与癌癌肿关联联的肺不不张或阻阻塞性肺肺炎其范范围达全全肺。 （88）T4：任何何大
14、小的的肿瘤但但侵犯纵纵隔、心心脏、大大血管、气气管、食食管、椎椎体、隆隆突；或或伴有胸胸腔积液液，或原原发肿瘤瘤的肺叶叶内，发发现其它它孤立癌癌结节灶灶。 注注：（11）少见见情况：表浅肿肿瘤可只只侵犯支支气管壁壁，这时时不论侵侵犯范围围多大，甚甚至侵及及主支气气管的远远端也均均为T1。 （22）与肿肿瘤有关关的胸腔腔积液在在多数情情况下是是由肿瘤瘤引起，但但也有小小数病人人反复多多次细胞胞学检查查均为阴阴性，这这种积液液为非血血性，也也不是渗渗出液。这这时如临临床上也也不符合合是肿瘤瘤直接引引起的，可可仍分为为T1、T2或T3。 11） NN：局部部淋巴结结转移 22） NNx：无无法估价价
15、区域性性淋巴结结的转移移情况。 33） NN0：未发发现有区区域性淋淋巴结转转移，外外科手术术应摘除除6枚或6枚以上上的肺门门组织和和纵隔各各组淋巴巴结，经经病理组组织学检检查无淋淋巴结转转移。 11） NN1：有支支气管周周围和或同侧侧肺门淋淋巴结转转移包括括原发癌癌肿的直直接侵犯犯。 22） NN2：有同同侧纵隔隔淋巴结结转移及及或隆隆突下淋淋巴结受受侵。 33） NN3：对侧侧纵隔、对对侧肺门门，同侧侧或对侧侧前斜角角肌或锁锁骨上淋淋巴结转转移。 44） MM：远处处转移 55） MMx：无法法估价是是否有远远处转移移。 66） MM0：未发发现远处处转移。 77） MM1：有远远处转移
16、移，可注注明转移移器官名名称；或或原发肿肿瘤的肺肺叶以外外、任何何一个肺肺叶内发发现孤立立的癌结结节灶。 22评价价TNMM分期的的最低要要求： （11）T：临床床检查、X线及内窥镜检查。 （22）N：临床床检查、线及内内窥镜检检查。 （33）M：临床床检查及及线检检查。如未达到以以上检查查，可用用x、x、x标记。肺癌的临床床分期 隐性癌Tx N0M00期TisN0M0a期 T1N0M0b期 T2 N0M0 IIIa期 TT1N1M0b期 T2 N1M0 T3 N0M0a期 T1N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N22 M0b期 任何TN3 M0T4N0，N11，N2 M0任何T 任何N
17、M1 小小细胞肺肺癌因分分类很难难适用，多多数病例例确诊时时已达期，因因之目前前多采用用美国退退伍军人人医院制制定的局局限性和和广泛性性两期方方法。局局限期系系指病变变局限于于一侧胸胸腔、纵纵隔、前前斜角肌肌及锁骨骨上淋巴巴结，但但不能有有明显的的上腔静静脉压迫迫、声带带麻痹和和胸腔积积液。广广泛期系系指超过过上述范范围的病病人。这这种分期期方法简简单、实实用、己己被广泛泛采用。 为为了准确确地分期期以制定定合适的的治疗方方案，应应进行必必要的检检查。除除一般查查体、常常规化验验、正侧侧位胸片片外，尚尚需包括括颅、肝肝、腹膜膜后（特特别是肾肾上腺）、骨骨髓及骨骨是否受受侵的检检查。 【 鉴别诊
18、断 】 肺肺癌应与与下列疾疾病鉴别别： 11结核核球； 22错构构瘤； 33肺炎炎性假瘤瘤； 44肺包包囊虫病病； 55肺脓脓肿、肺肺霉菌病病等。 【 治疗原则 】 手手术治疗疗是当今今肺癌治治疗的首首选方法法，具体体方法应应根据组组织学类类型、生生物学的的特性、临临床分期期制订。 11非小小细胞肺肺癌（NNSCLLC） （11）、期：只只要无剖剖胸探查查禁忌证证，都建建议病人人接受手手术治疗疗，手术术以根治治为目的的。术后后除a期外进进行辅助助化疗，有有残留者者术后放放疗。拒拒绝手术术或有手手术禁忌忌证者，予予根治性性放疗。 （22）a期：对对经过常常规线线检查、CT等检查证实有可能切除的病
19、人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。 （33）b期：以以放疗、化化疗为主主。 （44）期：主主要使用用全身化化疗，辅辅以免疫疫、中药药治疗及及对症治治疗。 22小细细胞肺癌癌（SCCLC） 总总的治疗疗原则是是强调全全身化疗疗，辅以以手术和和或放放疗。（1）局限限期： 1）凡凡病变为为周围型型、分期期为T122N011M0患者可可先化疗疗二周期期，再行行根治性性手术，然然后再采采用联合合化疗方方案治疗疗466周期。2）化疗和和放疗交交替使用用，手术术作为处
20、处理放、化化疗后残残留病灶灶的手段段。 （22）广泛泛期：以以化疗为为主，对对化疗疗疗效较佳佳者，可可作局部部残留肿肿瘤的补补充放疗疗。 （33）没有有必要作作预防性性脑放射射治疗。 33常用用化疗方方案： （11）小细细胞肺癌癌： 1）CCHO（CTXX、THPP - ADMM、VCRR）； 2）EEP（VP - 166，DDPP）； 3）VVIP（VP）- 166、IFOO、DDPP）。 （22）非小小细胞肺肺癌： 1）CCHP（CTXX、THPP - ADMM、DDPP）； 2）MMVP（MMCC、VDSS、DDPP）； 3）NNP（NVBB、DDPP）； 4）TTP（Taxxol、DD
21、PP）。 【 疗效及出院标准 】 疗疗效标准准按WHHO实体体瘤疗效效标准判判定，凡凡达到临临床治愈愈或好转转、病情情相对稳稳定者可可出院。（ 陈 伟 ）第三节 食管癌癌和贲门门癌 【 病史采集 】 11有无无吞咽梗梗噎感、食食物下咽咽停留感感、喉部部异物感感、胸骨骨后不适适感，症症状发生生的时间间以及与与进食的的关系。 22出现现吞咽梗梗阻的时时间长短短、进展展情况，有有否伴呕呕吐食物物或唾液液。目前前能进食食何种食食物（饮饮水、流流质、半半流、软软食、普普食）。 33出现现胸骨后后疼痛的的时间长长短、性性质，有有否伴胸胸背部疼疼痛。 44有无无上腹部部疼痛、黑黑便、呕呕血、进进食时呛呛咳、
22、声声嘶以及及发病后后体重减减轻情况况。 55询问问个人史史，如出出生地、居居住地、吸吸烟、饮饮酒、嗜嗜食腌制制食品、浓浓茶等。有有无家族族肿瘤史史。 【 体格检查 】 在在常规检检查的基基础上，重重点检查查包括锁锁骨上及及颈部淋淋巴结有有无肿大大、气管管情况、有有无胸水水、上腹腹部包块块、肝脾脾肿大、腹腹水等。如如有声嘶嘶应作咽咽喉部及及声带检检查。 【 辅助检查 】 11钡餐餐检查：一般采采用站立立位，左左右斜位位多轴透透视观察察，中晚晚期病人人常有阳阳性结果果。对于于颈段病病灶及早早期病人人采用平平卧及头头低脚高高位，可可减低钡钡流速度度，提高高阳性诊诊断率；采用气气钡双重重对比造造影，更
23、更有助对对病灶观观察，尤尤其对贲贲门癌。 22纤维维内镜检检查：了了解病灶灶发生部部位、长长度、食食管狭窄窄程度以以及咬检检病理诊诊断。 33细胞胞学检查查（拉网网检查）：对具有有临床症症状而反反复行钡钡餐透视视及纤维维镜检查查，未能能发现病病灶或有有可疑病病灶而未未能确诊诊者，行行拉网细细胞学检检查，能能提高检检出率，及及时发现现早期病病人。 44CTT检查；了解食食管与周周围脏器器关系，肿肿瘤外侵侵程度，食食管管壁壁增厚，上上段食管管扩张，淋淋巴结及及远处脏脏器转移移情况；贲门癌癌CT扫描描可显示示癌瘤大大小，外外侵程度度，邻近近器官受受侵，腹腹腔淋巴巴结及肝肝转移情情况。 55B超检查查
24、：食管管腔内超扫描描，对于于食管癌癌的部位位、大小小、与周周围关系系、癌瘤瘤侵犯食食管深度度及附近近淋巴结结是否肿肿大能显显示清楚楚，有助助于食管管癌的早早期诊断断。 66其它它检查： 胸部线摄片片、心电电图、大大便隐血血等，有有条件者者行食管管腔内224小时时PH测定定及压力力测定。疑疑有远处处器官转转移者应应作相应应的检查查。 【 诊 断 】 11对具具有症状状的可疑疑病人，均均应行钡钡餐线线检查，具具有阳性性结果者者应进一一步作拉拉网细胞胞学检查查或纤维维胃镜检检查，以以争取取取得病理理学诊断断。为不不延误治治疗时机机，对经经钡餐检检查阴性性的可疑疑病人，也也应及时时行纤维维胃镜检检查，
25、并并对镜下下可疑部部位多点点咬检。 22经钡钡餐检查查、拉网网细胞学学及纤维维镜检查查均为阴阴性，而而症状仍仍持续者者，应密密切观察察，并每每13个月重重复检查查一次。 33经检检查取得得阳性结结果者，根根据病情情选择CCT、食食管腔内内超、磁磁共振等等检查，对对进一步步分期和和制定治治疗方案案有一定定帮助。 44对锁锁骨上淋淋巴结肿肿大者应应争取病病理活检检以确定定有无远远处转移移。 【 分 期 】 11食管管癌UIICC国国际TNNM标准准（19987）T：以侵及及深度为为标准Tx ：对对原发肿肿瘤不能能作出估估计。Tis：原原位癌。T1 ：肿肿瘤侵及及粘膜固固有层或或粘膜下下层。T2 ：
26、肿肿瘤侵及及肌层。T3 ：肿肿瘤侵及及食管外外膜。T4 ：肿肿瘤侵及及周围邻邻近组织织。N 表示示区域淋淋巴结转转移。Nx ：区区域淋巴巴结不能能测定。N0 ：无无区域淋淋巴结转转移。N1 ：有有区域淋淋巴结转转移。 食食管癌的的区域淋淋巴结定定义： 颈段段食管癌癌：颈部部淋巴结结，包括括锁骨上上淋巴结结。 胸段段食管癌癌：纵隔隔及胃周周淋巴结结，不包包括腹主主动脉旁旁淋巴结结。 MM：表示示转移至至其它器器官或区区域外淋淋巴结M0 ：无无远处转转移。M1 ：有有远处转转移。 22临床床分期：分期TNM0期TisN0M 期T1N0M0a期T2N0M0T3N0M0b期T1N1M0T2N1M0 期
27、T3N1M0T4任何NM0 期任何T任何NM1 【 鉴别诊断 】 食食管癌和和贲门癌癌须与下下列疾病病鉴别：食管静静脉曲张张、食管管炎、食食管憩室室、食管管息肉、食食管平滑滑肌瘤、食食管良性性疤痕性性狭窄、食食管异物物、贲门门失弛缓缓症等。鉴鉴别有困困难者，应应依靠病病理学诊诊断。 【 治疗原则 】 11外科科治疗：病变属属0、期者，在在病人全全身情况况许可时时，应积积极行外外科治疗疗。外科科手术的的进路、途途径、吻吻合部位位、重建建方法应应取决于于病变情情况、病病人身体体条件、以以及医生生的擅长长、经验验和习惯惯等，不不作硬性性规定，但但应遵循循下列原原则。 （11）在可可能情况况下，力力求
28、达到到肿瘤切切除的根根治性、淋淋巴结清清除的根根治性，切切除长度度距离病病变边缘缘5cmm以上。 （22）病变变广泛转转移或有有明显外外侵不可可能行根根治性切切除时，仍仍应争取取姑息性性切除以以达改善善生活质质量和延延长生命命的目的的，术后后再进行行放射或或药物治治疗。术术中应对对肿瘤残残留灶放放置金属属标记，以以便术后后放疗定定位。 （33）肿瘤瘤已明显显外侵不不能切除除时，应应根据病病人及术术中情况况，考虑虑行减症症手术或或中止手手术。 22放射射治疗： （1）食管管癌根治治性放射射治疗： 适应应证：1）病人一一般情况况在中等等以上； 2）病病变长度度不超过过8cmm为宜； 3）没没有穿孔
29、孔或瘘道道形成，没没有穿孔孔前兆或或胸背剧剧痛； 4）可可以进食食半流或或普食； 5）无无声带麻麻痹与锁锁骨上淋淋巴结转转移； 6）无无远处转转移； 7）无无严重的的合并症症（包括括严重心心、肺、肝肝、肾等等症病）； 8）初初次治疗疗（仅指指放射治治疗）； 9）争争取有细细胞学或或病理学学诊断依依据（特特别是表表浅癌）。 （2）食管管癌姑息息性放射射治疗： 适应应证： 1）病病人一般般情况差差（体力力状况334级级）； 2）病病变长度度超过88cm； 3）有有锁骨上上淋巴结结转移及及或颈颈淋巴结结转移，及及或声声带麻痹痹等； 4）管管腔明显显狭窄但但仍可吃吃流质或或半流； 5）无无剧烈胸胸痛，
30、片显示示无穿孔孔； 6）减减症治疗疗：已有有远处转转移，为为了缓解解进食困困难、气气管受压压产生呼呼吸困难难以及骨骨转移疼疼痛等。 禁忌忌证： 1）恶恶液质； 2）已已穿孔及及或食食管气管管瘘及或明显显先兆穿穿孔征象象； 3）管管腔完全全梗阻（滴滴水不进进）； 4）已已有远处处转移。 （3）贲门门癌的放放射治疗疗：贲门门癌一般般为腺癌癌，放射射敏感性性差，一一般仅作作姑息治治疗。 33外科科与放射射综合治治疗 采采用术前前和或或术后放放射治疗疗，以期期消灭或或抑制活活跃的肿肿瘤细胞胞、减少少转移、复复发，从从而提高高远期疗疗效。 （1）术前前放疗能能使原发发肿瘤缩缩小，外外侵减轻轻，从而而提高
31、手手术切除除率和远远期生存存率。 适适应证：病人无无外科和和放射治治疗禁忌忌证，估估计病变变有外侵侵的、期病人人尤有必必要。 （2）术后后放疗适适用于术术中未能能根治性性切除病病灶而肿肿瘤残存存（金属属标记）或或明显外外侵，以以及有较较多淋巴巴结转移移者，也也适应于于术后复复发转转移病人人。 44化学学治疗 （11）适应应证：化化学治疗疗作为食食管癌和和贲门癌癌的一种种治疗方方法，主主要是用用于不宜宜手术或或放疗的的各期病病人；晚晚期及广广泛转移移的病人人以及手手术后或或放疗后后巩固治治疗及术术后或放放疗后复复发转移移的病人人。 （22）推荐荐常用化化疗方案案： 1）食食管癌： PBVV（DD
32、PP、BLMM、VDSS）方案案； PDFF（DDPP、PYMM、5 - FU）方方案； PEFF（DDPP、VP-16、5 - FU）方方案； PN（DDPP、NVBB）方案案； PF（DDPP、5 - FU）方方案。 TPBB（TAXX、DDPP、BLMM）方案案。 2）贲贲门癌：FAMM（5 - FU、ADMM、MMCC）方案案。 【 疗效及出院标准 】 疗疗效标准准按WHHO实体体瘤疗效效标准判判定。诊诊断明确确，主要要症状消消失，病病灶已清清除者可可出院；病灶无无法清除除，病情情相对稳稳定者可可在门诊诊继续治治疗。（ 刘积良良 ）第四节 原发发性肝癌癌 【 病史采集 】 原原发性肝肝
33、癌早期期多无典典型的临临床症状状，部分分症状常常为慢性性肝病所所致，在在中晚期期始出现现典型表表现。在在我国，肝肝癌患者者大多数数伴有HHBV阳阳性和肝肝硬化的的存在。因因此，在在病史方方面应重重视早期期发现。 11了解解肝炎、肝肝硬化的的病史，有有无反复复出现肝肝功能异异常伴甲甲胎蛋白白的升高高。 22普查查时有无无肝功能能、甲胎胎蛋白、肝肝脏影像像学的异异常。 33近期期有无上上腹胀、疼疼痛（肝肝区）、上上腹肿块块、食欲欲减退、乏乏力、体体重下降降、消瘦瘦、发热热、腹泻泻、黄疸疸等表现现。 【 物理检查 】 腹腹壁静脉脉有无曲曲张，上上腹部有有无隆起起。 肝肝脏有无无肿大及及肿块，肿肿块大
34、小小，表面面是否光光滑，活活动度，肿肿块质地地，有无无压痛，肝肝区有无无叩击痛痛。脾脏脏是否肿肿大，有有无腹水水，肝区区有无血血管杂音音。 有有无黄疸疸、肝掌掌、蜘蛛蛛痣、下下肢水肿肿、皮下下结节、锁锁骨上淋淋巴结肿肿大等。 【 辅助检查 】 11实验验室检查查： （11） 甲胎蛋蛋白测定定（AFFP）：AFFP对肝肝癌的诊诊断在各各种诊断断方法中中专一性性仅次于于病理诊诊断，其其阳性率率达600700，为为目前最最好的早早期诊断断方法，亦亦可作为为反映病病情变化化和治疗疗效果的的指标。 （22） rr谷氨酰酰转肽酶酶同功酶酶（GGGT - ）：此此项检查查对肝癌癌的敏感感性较高高，尤其其对A
35、FFP阴性性肝癌病病人的阳阳性检出出率达772.77。 （33） 岩藻糖糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8。 （44） 异常凝凝血酶原原（DCCP）：在AFFP阴性性肝癌，其其阳性率率为611.9，可作作为AFFP阴性性或低AAFP肝肝癌的辅辅助诊断断。 （55） 55核苷苷酸磷酸酸二脂酶酶同功酶酶V（5-NPDD-V）：80肝肝癌病例例有此酶酶的表现现,但转移移性肝癌癌的阳性性率甚至至更高。 （66） 铁蛋白白（Feer）：约900的肝肝癌病例例含量增增高，但但在转移移性肝癌癌、肝炎炎、肝硬硬
36、化、心心脏病、乳乳腺癌及及各种感感染性疾疾病等皆皆有增高高。 （77） 癌胚抗抗原（CCEA）：在肝癌癌病例中中70增增高。但但在转移移性肝癌癌、结肠肠癌、乳乳腺癌、肝肝硬化、慢慢性肝炎炎等病例例中亦有有增高。 （88） 硷性磷磷酸酶（ALP）：约20肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。 （99） 肝功能能及乙肝肝抗原抗抗体系统统检查仅仅提示肝肝癌的肝肝病基础础。 22影像像学检查查： （11） BB超检查查：B超检查查是肝癌癌诊断中中最常用用和有效效方法，它它可确定定肝内有有无占位位病灶，其其为实质质性或液液性占位位，明确确肝癌具具体部位位和邻近近血
37、管、组组织器官官关系及及有无播播散等。 （22） CCT扫描描：作为为肝癌定定位诊断断的常规规检查。在在肝癌诊诊断中可可明确病病灶位置置、数目目、大小小及其与与重要血血管的关关系，尤尤其增强强扫描有有助鉴别别肝血管管瘤。 （33） 磁共振振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。 （44） 肝血管管造影：此项检检查已成成为肝癌癌诊断中中的重要要手段和和肝癌治治疗的重重要方法法。但此此方法属属侵入性性技术。检检查的指指征为： 1） 临床疑疑为肝癌癌或AFFP阳性性而其它它显像阴阴性者； 2） 各种显显像方法法结果
38、不不一致或或难以确确定占位位病变性性质者； 3） 疑有卫卫星病灶灶需作CCTA者者； 4） 肿瘤较较大需作作肝动脉脉栓塞疗疗法者。 （55） 放射性性核素肝肝脏显像像：核素素肝脏显显像可以以显示出出肝脏的的大小、位位置、形形态和功功能，对对肝脏占占位性病病变的定定位和定定性诊断断等有重重要参考考价值，为为临床上上常用的的检查方方法之一一。 33腹腔腔镜和肝肝穿： 腹腹腔镜诊诊断肝癌癌已趋少少用，因因位于肝肝脏深部部、膈顶顶的肿瘤瘤以及不不在表浅浅的小肝肝癌难窥窥见。AAFP阴阴性的肝肝内占位位病变,各种手手段均难难定性，其其部位又又在可窥窥见范围围内者，仍仍不失为为一种可可供选用用的诊断断方法
39、。 肝肝穿刺，在在非手术术治疗的的病人，为为取得确确切病理理诊断者者，可在在超引引导下细细针穿刺刺。对诊诊断不清清，尤其其是肝癌癌可能性性较小的的病人，仍仍有一定定价值。对对疑有肝肝癌病人人，已不不作常规规使用，因因仍有针针道种植植和导致致肝癌结结节出血血的可能能。 【 诊 断 】 11AFFP大于于或等于于5000ng/L持续续1月以以上,或大于于或等于于2000ng/L持续续2月以上上，并能能排除妊妊娠、活活动性肝肝病、生生殖腺胚胚胎性肿肿瘤等。 22肝癌癌的临床床表现，如如肝区疼疼痛，肝肝肿大，上上腹肿块块，纳差差，乏力力，消瘦瘦，发热热，腹泻泻，腹水水，下肢肢水肿，锁锁骨上淋淋巴结肿肿
40、大等体体征。 33超声声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。 44病理理诊断：分为肝肝细胞癌癌、胆管管细胞癌癌、混合合性肝癌癌。 【 分 期 】 11原发发性肝癌癌TNMM分期（UUICCC - 19887） TT1：单个个结节小小于或等等于2ccm，无无血管侵侵犯。 TT2：单个个结节，小小于或等等于2ccm，侵侵犯血管管；或多多个局限限一叶，小小于或等等于2ccm，未未侵犯血血管；或或单个，大大于2ccm未侵侵犯血管管。 TT3：单个个,大于2ccm,侵侵犯血管管；或多多个，局局限一叶叶，小于于或等于于2cmm,侵犯犯血管；或多个个，一叶叶内，大大于2ccm，伴伴或不
41、伴伴血管侵侵犯。 TT4：多个个，超出出一叶；或侵犯犯门静脉脉主支或或肝静脉脉。 NN0：无局局部淋巴巴结转移移。 NN1：有局局部淋巴巴结转移移。 MM0：无远远处转移移。 MM1：有远远处转移移。 分分期：分期TNM期T1N0M0期T2N0M0期T3N0M0T13N1M0期T4N01M1 22临床床分期（1977年） （11）期：无无明确肝肝癌症状状和体征征。 （22）期：超超过期标准准而无期证据据。 （33）期：有有明确恶恶病质，黄黄疸、腹腹水或远远处转移移之一。 【 鉴别诊断 】 原原发性肝肝癌与下下列疾病病鉴别：继发性性肝癌，肝肝脓疡，肝肝血管瘤瘤，肝囊囊肿，肝肝包虫，肝肝腺瘤，肝肝肉瘤等等。 【 治疗原则 】