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1、CT 室医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置、流程 为了加强对 CT 室医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合 CT 室的特点，主要抓好以下几个方面的工作。一、 认识 CT 室工作特点1、 CT 室工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成，容易忽视检查 和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。 2、 各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。3、 各类造影、增强所使用的碘剂可能引起不同程度的过敏反应。4、 不少放射检查需要预约进行， 有些检查预约时间较长，可能引起病人及家属的不理 解。5、 5、 放射
2、检查是整个诊疗工作的一部分， 与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能 引起对放射检查的不理解或不满。二、 CT 室常见的医疗事故争议 1、 窗口的服务态度。 2、 各类检查的误漏诊。3、 未能按限时要求检查或出报告。4、 一病人前后报告不一致。5、 碘过敏反应。三、 疗事故争议的防范措施 1、 科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程， 制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。 2、 2、 各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难 病人及时提请全科讨论。 3、 严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查， 做
3、到一丝不苟。4、 密切科室间的协作关系，放射科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好 沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。 二 放射工作中诊疗事故减免措施随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，2002年国家颁布了医疗事故处理条例，对放射科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生已是科室管理的重要工作内容， 也是每一名放射科医师必须重视的重要课题之一。作为一名放射科医师，防范医疗差错和事故做到以下几点非常重要。一、严格遵守规章制度和操作常规 首先，科室必须有严格的规章制度和完善的操作常规。科室的规章制度大致应该包括以下几个部分:行政管理制度
4、，医疗质量控制和管理制度，奖惩制度，后勤支持制度等。具体而言，行政管理制度又包括考勤制度、科会制度、休假制度、科室文明建设管理制度等。这些制度对科室工作的正常有序进行起到了保障作用， 对规范医疗行为、避免医疗差错和纠纷的发生也起了制约作用。 1.考勤制度:上班时间必须坚守各自岗位，不准擅自离岗；凡需短时离开者，院内留行踪，院外必须向当班的组长或技士长请假并征得同意后方能离开， 保证患者能随时找到相应的医师。放射科作为临床科室的“眼睛”，担负着大量急诊患者的影像诊断工作。按规定，为了对急诊患者进行及时、准确的影像诊断，放射科急诊报告必须在30min内完成。放射科急诊值班人员如果延误患者的检查时间
5、，不仅导致患者治疗上的延误，还会引起医患纠纷。所以规定参加急诊值班的医务人员必须24 h不离岗位。为了减少误诊、漏诊，使急诊疑难病例能得到及时的诊断、治疗，科室最好建立健全各种应急制度与方案等，以防万一；特别是遇到突发重大事件，科室还有后备应急支援梯队，在最短的时间内赶到现场，及时处理急诊患者。 2.科务会议制度:规定科室的每一个成员必须参加定期举行的科务会议，学习、贯彻、落实有关的医疗卫生管理法律和行政法规部门规章和诊疗护理规范， 交流提高医疗质量、减少医疗差错的心得体会，从而有效地规范科室内全体成员的医疗行为。 3.医疗质量控制和管理制度:包括二级阅片制度，所有诊断报告应经有影像诊断经验的
6、高级职称人员或高年资的主治医师审核之后方能发出，作为保证报告准确性和减少医疗差错、事故发生的重要环节。科室的咨询制度，确保每天在第一线有足够的咨询力量，及时解决各种疑难的诊断问题。急诊是漏、误诊事件的高发区，为减少急诊漏、误诊事件，急诊读片报告制度规定，急诊摄片应先由1名高年资医师进行读片，审核诊断报告，及时发现急诊的漏、误诊事件，在第一时刻发出急诊遗漏的诊断更正报告，减少医疗事故和差错。 4.辐射防护制度:是放射科的规章制度之一，放射科工作人员必须自觉遵守。如做检查时，照射野应尽可能地缩小在检查范围。不受检部位尤其是敏感器官用防护衣掩盖，尽可能减少曝光量，使患者照射剂量减到最低程度。患者家属
7、不得进人机房，遇到特殊情况，如患者需要扶持等，进人机房的家属也必须做好防护措施。这些制度既保护了患者，也避免了医疗事故的发生。影像检查应严格遵守检查的适应证和禁忌证，如早孕患者应尽量避免X线照射；需使用含碘对比剂的患者，在造影前须了解其有无对比剂过敏或尿毒症等，并行采取必要的过敏防范措施。医院需充分履行告知义务，告知患者检查的风险并签署知情同意书。在行食道、胃肠道钡餐造影等检查前也必须了解有关禁忌证，如胃肠道急性穿孔、急性肠梗阻等。需注射山蓑若碱654-2的低张造影患者，必须排除青光眼、前列腺肥大等疾病。只有严格遵守这些检查的适应证和禁忌证才能避免医疗事故的发生。 实际工作中，放射科很多医疗差
8、错和事故的发生往往是由低级错误引起的，如摄片搞错部位、左右方向颠倒，搞错患者姓名、性别和年龄等。然而，常规中规定摄片前必须仔细核对患者姓名、年龄和摄片部位等；报告中首先要求患者姓名、性别和年龄的准确性。严格按照操作常规、按工作流程进行，这些差错都是可以避免的。放射科医师每天要处理上百份诊断报告，写错1、2个名字或性别似乎不可避免、情有可原，但是对患者来讲，这份报告是其唯一的检查结果，如果一份报告上连名字、性别或年龄都不正确，患者很可能对诊断结果的正确性产生疑问，常常不能原谅这些低级错误。事实和经验证明，只有用严格的规章制度和完善的操作流程来约束和规范医疗行为，才能避免和减少医疗差错和事故的发生
9、。三 做好与临床的沟通工作放射诊断中避免及减少医疗差错和事故发生的另一重要环节就是要做好与临床的沟通工作，这体现在检查、诊断和随访等各个环节中。首先，在检查时要做好与临床的沟通。放射科是按照申请单完成各种检查的， 而申请单来自于临床各科各种年资的医师。如何正确领会临床医师的医嘱，做好准确的检查，帮助临床医师达到诊断的目的，对放射科来说至关重要，也是避免纠纷和差错的途径。 进一步提高影像诊断结果的正确性也是避免医疗事故的重要环节。 影像诊断的正确性离不开临床病史的提供。所以放射科医师要提高诊断水平必须具备一定的临床知识。放射科医师不是算命先生，没有完善的病史是不能得出正确结论的。有时1个特殊病史
10、的提供立刻使我们茅塞顿开，明确诊断。放射科医师要学会询问病史，学会与临床医师沟通，才能提高诊断水平，避免和减少医疗差错和事故的发生。诊断结果中该明确的要明确， 不能明确的提出自己的意见，供临床参考。要提醒临床医师影像随访的重要性，很多疾病随着病程的变化其影像表现也在不断变化。比如有些骨折在初期X线片上不一定能发现明确的骨折线， 但2周后X线摄片即能明确诊断。所以骨科医师必须结合临床体征给出正确的医嘱， 告知患者随诊，这样就能避免医疗事故的发生。又比如超急性脑梗死在CT甚至MRI平扫上完全可以是阴性表现， 临床医师可以根据患者的症状和体征，及时申请特殊的检查方法或及时随访，尽早明确诊断和治疗，避
11、免医疗事故。综上所述， 放射科做好与临床的沟通，不仅放射科医师要增长临床知识，提高诊断水平，临床医师也要提高业务能力， 重视影像诊断报告。只有两者沟通好才能使影像检查为临床诊断提供正确的线索，避免重复检查和不必要的检查，减少医疗差错和事故的发生。分析常见的引起医疗差错和事故的原因，我们发现不外乎以下几点：违反操作规程和规章制度；与临床沟通不够；诊断水平有限：这不仅包括放射科的影像诊断水平，也包括临床的诊断水平，临床医师既不能过分依赖影像诊断报告，也不能不重视或忽视影像诊断报告，只有两者的诊断水平都提高了，医疗差错和事故才会真正减少乃至杜绝。 四 对比剂不良反应的预防与应急预案1 做好患者的心理
12、护理，患者情绪的紧张和焦虑可诱发和加重对比剂不良反应，因此必须 向患者做好耐心解释，给患者以安全感，营造温馨愉快的检查气氛，解除患者心理负担， 并提前告知患者静脉推注对比剂后会出现的感觉，如发热、恶心、发痒等，让患者有所 了解，缓解患者紧张情绪，减少不良反应的发生。2 详细询问药物或其他过敏史，特别是药物和对比剂过敏史，了解患者全身情况，尤其是 肝、肾和心脏功能，严格掌握适应证和禁忌证及有无高危因素。3 增强检查扫描前一般进食半饱，避免空腹或进食过饱，以免刺激或加重检查过程中不良 反应的发生。4 对比剂使用前先做过敏试验，扫描前预防性用药，常规静脉注射地塞米松10mg，可减少 或减轻过敏反应的
13、发生，提高对对比剂的耐受力。5 严格控制对比剂的用量，掌握注射速度。对比剂的应用量应控制在能达到诊断目的的水 平即可，尽量少用。6 推注药液过程中，严密观察患者的生命体征及用药后的反应，一旦发生过敏反应，立即 停止推注，给予抗过敏处理。7 增强扫描结束后，常规嘱患者多饮水以利对比剂排泄，观察30min方可离去。如发生轻 度不良反应则要相应延长观察时间，以防止对比剂延迟反应的发生。轻度反应 患者可出现头痛、头晕、恶心呕吐、荨麻疹、面部潮红、眼睑口唇水肿、流涕、喷嚏、流泪、胸闷气促、呼吸困难等反应。这些反应于对比剂的用量及给药方式无关。如出现上述症状，应立即停止注入对比剂，积极处理过敏反应。1 首
14、先静脉注射地塞米松510mg， 0.1盐酸肾上腺素0.51mg，必要时15min后重复一次。2 持续氧气吸入，保持呼吸道通畅。3 异丙嗪25mg肌肉注射。4 呼吸困难、喘弊者给予氨茶碱0.5g加入液体中静脉点滴。5 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化，并做好记录。6 碘过敏反应轻微者多能在短时间内自行缓解，无需特殊治疗处理。重度反应 患者可出现喉头水肿、脉搏细弱、口唇紫绀、呼吸困难、脸色苍白、皮温降低、血压下降、中枢性抽搐，以至休克。发现上述情况，应立即停止检查，就地抢救。1 平卧、保暖、氧气吸入。2 立即使用肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物。3 针刺人中、十宣、涌泉等穴，或
15、耳针取神门、肾上腺等穴。4 对神经血管性水肿着可肌注非那根25-50mg喉头或支气管痉挛者，皮下或肌注0.1肾 上腺素0.5-1.0ml，或安茶碱0.5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液200-400ml中 静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌注地塞米松5-10mg以抑制机体的过敏反 应；经上述处理，病情不见好转，血压不见回升者，需补充血容量，并酌情给予多巴胺、 阿拉明等升血压药物，呼吸受抑制者可应用尼可刹米、山梗菜碱等呼吸兴奋剂，喉头水 肿者可行气管切开，呼吸心跳骤停者行人工呼吸及胸外心脏按压等。 根据情况予以输氧、 抗颠痫和抗休克治疗。5 对症处理。烦躁不安者给予
16、镇静剂，肌肉软瘫无力者可肌肉注射新斯的明0.51mg。6 抢救同时应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况的变化，并做好记录，未脱离 危险患者不宜搬动。 五 碘过敏性休克抢救方案 1 应立即停止造影检查，病人平卧，头侧位，松解衣领及裤带，清除口、咽、气管分泌物。 2 立即皮下、肌肉或静脉注射 01肾上腺素 05-1ml，小儿 0.1ml。如症状不缓解，每 20-30 分钟继续应用一次，直至脱离危险。 3 吸氧、保温，如有喉头水肿、呼吸困难时应行环甲膜穿刺术或气管切开术。 4 肌注或静注塞米松 5-10mg 或静滴氢化考的松 200-400mg 或肌注异丙嗪 25-50mg。5 迅速建立静脉通
17、道，适当补充血容量，首次输液宜快速输入 500ml。6 酌情使用血管活性药物。如：阿拉明 10-20mg、多巴胺 10-20mg 等。7 注意纠正酸碱中毒及电解质失衡。8 缓解气管痉挛，伴有哮喘发作者应用氨茶碱静注或用异丙肾上腺素。9 应立即通知经治医师，严重者请麻醉科医师共同抢救。10 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压，等病情平稳后送回病房。 六 过敏性休克急救流程 接触过敏源后出现胸闷、气促、脉搏细速、 四肢湿冷、烦躁不安、面色苍白、冷汗、紫 绀，严重者出现喉头水肿、血压下降、抽搐、 大小便失禁等。 立即中止过敏 就地平卧，解开衣扣 肾上腺素 1mg 皮下注射或肌注 吸氧，浓度 40 建立静
18、脉通道（液体用 5GNS） 地塞米松 10mg 静脉注射 监测生命体征 必要时加压给氧 监测血气分析、电解质、 按医嘱使 有喉头水肿时做好插管 中心静脉压 用其他药物 或气切准备 观察瞳孔、尿量，口唇、 气管痉挛：氨茶碱 0.25 四肢末梢温度、色泽 加入 10GS 静脉注射 扩容 血管活性药：多巴胺 纠正酸中毒 脑水肿：20甘露醇 250ml 快速静脉滴注 速尿 20mg 静脉注射 。七 高血压急症急救流程有高血压病史，突然血压升高 脑水肿、颅内压增高症状： 头痛、烦躁、眩晕、恶心 建立静脉通道 快速降压治疗：硝普钠、硝酸甘油、压宁定 躁动：遵医嘱使用镇静药：安定 10mg 有颅内高压症状
19、无颅内高压症状 20甘露醇速尿 保持呼吸道通 绝对卧床休息，床头抬 畅 高 30 度 吸氧 观察血压、脉搏、呼吸、 意识、瞳孔 监测降压效果 八 窒息急救流程突发呛咳、喘鸣，吸气困难 烦躁不安，口唇发绀 判断窒息原因异物阻塞： 组织移位： 肿胀压迫：血凝块、碎牙片、痰液、 颌骨骨折的移位、舌后坠 炎症、损伤、术后引起口昏迷病人、吸入血液、唾 等 底、舌根、咽喉部水肿，液、呕吐物等 血肿压迫喉、气管 迅速用手掏 出或吸引器 吸 迅速清除口腔 出堵塞物 内分泌、异物 口腔插入通气 头低侧卧位或俯卧位 压舌板置于两 道 喉镜/支气管镜取异物 侧前磨牙，上提 血肿压迫拆除 膈下腹部冲击法：站于患者 上
20、颌 切口缝线 背后，一手放于剑突和脐连 舌后坠拉舌钳 地 塞 米 松 线之间，另一只手压于这只 将舍拉出 5-10ml 静 脉 注 手上，两手同时用力向头侧 射 快速冲压 6-10 次 吸氧 建立静脉通道 准备：环甲膜穿刺 气管插管 监测并记录生命体征、SPO2、 神志、意识及抢救过程 九 缺血性心脏病急救流程胸骨后疼痛，向左肩部放射，烦躁 不安、出汗 立即平卧、保持安静、空气流通吸氧（4-6ml/min） 硝酸甘油片 0.3mg-6mg 舌下含服 疼痛缓解 无效 建立静脉通道 休息 绝对卧床休息 心电监测、观察血压变化， 心电监测 记录治疗 观察呼吸、神志、意识、 血压、SPO2、尿量、四
21、肢解除疼痛： 消除心率失常： 杜冷丁 50-100mg 肌注； 抗休克： 室性或室上性心动过 硝 酸 甘 油 1mg 加 入 低分子石 速：利多卡因 50-100mg 5GS100m 中 静 滴 ： 旋糖酐或 静脉注射 10-20ug/min 5-10GS 室颤：非同步直流电除 心肌再灌注：溶栓疗法 静脉滴注 颤 PTCA （经皮穿刺冠状动 多 巴 胺 脉成形术） 10-30mg 加 入 5GS100 ml 中静脉 滴注 十 晕厥的处理流程面色苍白、头晕、眼花、恶心、出冷汗 判断晕厥原因 心源性晕厥； 血管减压性晕厥； 直立性低血压性 精神性晕厥； 严重的心率失常 情绪紧张、惊恐、疼 晕厥；
22、过度焦虑或癔病 痛、饥饿、疲劳、站 蹲、卧位而直立时 发作 立过久、看见出血 立即平卧，吸 立即平卧， 平卧并取头低 保持环境安氧 注意室内空气流通 足高位 静，给予镇静剂 心电监护 吸氧 重者可给予 针刺或掐人中 处理原发疾 保暖，抬高 25葡萄糖静脉注病 下肢 射 呼吸循环停 饮糖开水或注射 25葡萄糖溶液 评估治疗效果，监测并记录生命体征、抢救过程。 注意：在知觉未恢复以前，不能给任何饮料或服药。如有呕吐，应将病人的头偏向一侧。 十一 循环呼吸停止急救流程意识消失，呼吸停止，大动脉搏动消 失，心电监测直线或室颠波 放平患者，就地抢救，床下垫木板 压前额，抬起下 颌，打开气道 气管插管 心脏按压 室 颤 ： 除 颤 清楚口内异物 200J-300J-360J 给氧 建立静脉通道 心电监护：监测心律、心率、呼吸、 血压、SPO2 观察：神志、意识、瞳孔、尿量、 四肢末梢 准备好肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、 多巴胺、速尿、碳酸氢钠、地塞米松、甘 露醇等药要求：静脉通路必须有两条，选择肘关节。