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1、辅助用药临床应用专项整治工作方案为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，根据山西省卫生计生委办公室关于进一步加强医疗机构辅助用药管理的通知,结合本院实际，特制定辅助用药临床应用专项整治工作方案。一、管理组织1、由医院药事管理与药物治疗学委员会主管，临床合理用药监督小组承担科室临床药物合理使用的管理工作。医院将聘请临床合理用药管理专家，每半年至少一次随机抽查病历，分析全院合理用药监管情况，公平公正进行合理用药评价2、职责
2、如下：（1）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；（2）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；（3）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；（4）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；（5）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合理用药评价情况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。二、辅助用药的定义及分类辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。如：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神
3、经营养类药物。我院现有辅助用药目录参见附件一。三、辅助用药合理用药的基本原则1、临床使用应严格按照药品说明书中规定的适应症、药理作用、用法用量等合理使用。2、原则上不得超药品说明书用药，确因临床需要超药品说明书用药时，应参照超说明书用药管理办法执行。3、临床用药中应遵循药物成本与疗效比最优的原则。4、临床确需使用时，由科主任提出申请（注明申请理由、规格、剂量、疗程等），由临床药师审核后方可使用。5、五类辅助用药：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注射剂和神经营养类药物，使用时需在病程记录中记载使用原因、使用方法及注意事项。四、辅助用药管理办法（一）落实辅助用药处方点评制度将辅助用药重点监
4、控品种全部纳入本机构处方点评范围，每月进行点评。重点点评同一辅助用药医院用量排名前3位的医师开具的处方（医嘱），点评依据相应的药品说明书、处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)等，同时参考高质量循证医学文献。处方点评按照医院处方点评管理规范（试行）要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每个品种门诊处方点评抽取每月不少于100份，病区医嘱点评抽取出院病历数量不少于30份。要求涉及各个临床科室。在对终末病历实施专项点评的同时，要加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止
5、和纠正不合理用药行为。（二）落实辅助用药监控评价与质量控制工作临床合理用药监督小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌。对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析和评估，对超常使用的辅助用药实施跟踪监控，定期通报监测结果及相关预警信息。对处方点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，实现持续改进。逐步将辅助用药管理纳入临床用药综合监控系统，对辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环
6、节实施监控。门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应10%，超过10%应进行预警。（三）落实辅助用药公示通报制度药剂科负责每月对辅助用药重点监控品种使用情况进行点评。点评结果上报至医务科，医务科在OA系统中以PDF文件格式进行全院公示，公示内容包括使用金额排名前20位的药品名称、使用前20位医师姓名及所在科室、对相关医师的处罚结果等。（四）明确重点监控辅助用药目录（见附件2）依据我院前6个月消耗金额排序前30位药品中的辅助用药统计，制定了我院重点监控辅助用药目录，并实施动态管理，原则上至少每半年调整更新一次。五、奖惩措施（一）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行日常
7、管理和督导检查。（二）对在一年内的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以2000元奖金的奖励。（三）对存在不合理使用辅助用药的情况实行实行分管临床科室院长、科室主任、责任医师连带惩戒机制，具体如下：1）被查出存在一次辅助用药不合理的医师，予以院内公示、并按200元/次扣发绩效；在一个月内出现不适宜处方5次以上或一个季度内出现超常处方3次以上（院际间处方点评）且无正当理由的医师，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，提出警告，限制其处方权；提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现5次以上不适宜处方或2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其处方权6个月，对其进行离岗培训。待其处方权恢复后，在
8、一个自然年内，列入重点监控医师。2）每月对查出辅助用药不合理的科室予以院内公示，并作为下一月重点检查对象；连续两个月被查出存在辅助用药不合理的科室，取消科室及主任评优资格，由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，并扣发科室主任当月20%的绩效；一年内被查出存在三次辅助用药不合理的科室，扣发科室主任当月全部绩效，相关科室责任人年度考核、任期考核应被确定为基本合格或不合格，确定为不合格者建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。3）分管临床科室的副院长对辅助用药的合理使用有管理职责，院际间处方点评中不合理用药问题，每次扣除分管院长100元。（四）若连续三个月某药均进入排名前20位、用药不
9、适宜率超过10%的药品，要暂停使用。10附件1 长治市第二人民医院 辅助用药目录1、中药注射剂 药品名称规格药品名称规格红花注射液10ml注射用血栓通100/250mg注射用红花黄色素50mg注射用血塞通200/400mg丹红注射液10ml/20ml复方麝香注射液10ml注射用丹参400mg注射用灯盏花素10mg或25mg注射用丹参多酚酸盐50mg醒脑静注射液5ml或10ml注射用丹参多酚酸0.13g刺五加注射液250ml：0.5g参麦注射液50ml或100ml蟾酥注射液2ml生脉注射液20ml痰热清注射液10ml参附注射液10ml苦碟子注射液10ml或20ml黄芪注射液10ml热毒宁注射液1
10、0ml注射用黄芪多糖250mg喜炎平注射液2ml或5ml大株红景天注射液5ml柴胡注射液2ml银杏内酯注射液2ml舒肝宁注射液2ml疏血通注射液2ml肾康注射液20ml舒血宁注射液2ml或5ml参芪扶正注射液 250ml血必净注射液10ml复方苦参注射液5ml注射用益气复脉0.65g康艾注射液10ml苦黄注射液10ml莲必治注射液2ml/5ml喘可治注射液2ml银杏二萜内酯葡胺注射液5ml红花黄色素氯化钠注射液100ml参芎葡萄糖注射液100ml注射用炎琥宁40mg/80mg银杏叶提取物注射液17.5mg:5ml2、质子泵抑制剂 药品名称规格药品名称规格注射用奥美拉唑钠20mg/40mg奥美拉
11、唑肠溶片/胶囊20mg注射用泮托拉唑40mg/80mg泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊20mg注射用兰索拉唑30mg兰索拉唑肠溶片/胶囊15mg注射用艾司奥美拉唑钠40mg艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg注射用雷贝拉唑钠80mg雷贝拉唑肠溶片/胶囊20mg3、免疫调节剂 药品名称规格药品名称规格注射用胸腺肽40mg注射用重组人白介素-111.5mg注射用胸腺五肽1mg/10mg注射用重组人白介素-250万/100万注射用转移因子6mg：200ug重组人干扰素2b注射液300万注射用甘露聚糖肽2.5mg/5mg注射用重组人干扰素2b300万卡介菌多糖核酸注射液1ml脱氧核苷酸钠注射液2ml薄芝糖肽注射液2ml
12、静注人免疫球蛋白2.5g匹多莫德注射液0.2g乌苯美司10mg人参多糖注射液2ml 6mg/4ml 12mg注射用乌司他丁1g转移因子口服液10ml注射用环磷酰胺0.2g甘露聚糖肽胶囊5mg吗替麦考酚酯胶囊0.25g脾氨肽冻干粉2mg/4mg来氟米特片10mg咪喹莫特乳膏3g:0.15g雷公藤多苷片10mg人血白蛋白注射液10g他克莫司软膏0.1%（10g:10mg）胎盘多肽注射液4ml注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25mg重组人粒细胞刺激因子注射液100ug甘露聚糖肽注射液5mg 2ml4、神经营养类药物 药品名称规格药品名称规格注射用奥拉西坦1.0g胞磷胆碱钠注射液0.25g奥
13、拉西坦注射液5ml:1g吡拉西坦氯化钠注射液50/100ml:小牛血去蛋白提取物注射液0.4g单唾液酸四己糖神经节苷酯注射液20mg/40mg注射用小牛血去蛋白提取物0.8g注射用鼠神经生长因子10/3mg曲克芦丁脑蛋白水解物注射液2ml乙酰谷酰胺注射液5ml注射用脑蛋白水解物30/60mg脑苷肌肽注射液2ml注射用甲钴胺0.5mg甲钴胺片0.5mg甲钴胺注射液1ml:0.5mg甲钴胺分散片0.5mg5、营养支持类药物 药品名称规格药品名称规格复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml 21.25g肠内营养液1.0Kcal/ml复方氨基酸注射液（18AA-II）500ml 57g果糖注射液2
14、50ml复方氨基酸注射液（18AA-）200ml 20.65g注射用脂溶性维生素（II）复方5%氨基酸注射液 250ml 12.5g注射用12种复合维生素复方复方氨基酸20AA50g注射用复方三维B复方复方氨基酸15AA250ml复方酮酸片0.63g复方氨基酸9AA250ml转化糖电解质注射液250ml/500ml脂肪乳氨基酸（17）葡糖糖（11%）注射液67g丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml 10mg羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml钠钾镁钙葡萄糖注射液250ml羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml脂肪乳注射液30% 100ml中/长链脂肪乳注射液20% 250ml混合糖电解质注射液
15、500ml6、其他辅助用药类 药品名称规格药品名称规格鹿瓜多肽注射液4mg/8mg丹参川芎嗪注射液5ml骨瓜提取物注射液10mg/25mg丹参酮A磺酸钠注射液2ml注射用骨肽25mg注射用复方甘草酸苷40mg长春西汀注射液2ml 20mg附件2: 长治市第二人民医院重点监控药品目录序号药品名称规格1丹红注射液10ml2注射用奥拉西坦1.0g3注射用炎琥宁80mg4奥拉西坦注射液5ml:1g5注射用奥美拉唑钠20mg/40mg6注射用重组人型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25mg7注射用益气复脉0.65g8注射用骨肽25mg9热毒宁注射液10ml10注射用血栓通100/250mg11注射用奥美拉唑
16、钠20mg12注射用复方甘草酸苷40mg13注射用炎琥宁40mg14氨基酸注射液（5% 18AA）250ml 12.5g15疏血通注射液2ml16混合糖电解质注射液500ml17丹红注射液20ml18人血白蛋白注射液10g19甘露糖聚糖肽注射液5mg 2ml20醒脑静注射液5ml或10ml21康艾注射液10ml22参芎葡萄糖注射液0.1g 100ml23羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml24骨瓜提取物注射液10mg/25mg25注射用丹参多酚酸盐50mg26银杏叶提取物注射液17.5mg:5ml27蟾酥注射液2ml28肾康注射液20ml29长春西汀注射液2ml 20mg30复方苦参注射液5ml