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1、高血压急症本讲稿第一页，共七十七页高血压危急症和亚急症高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。本讲稿第二页，共七十七页高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小
2、时至数天评估有无继发性高血压需要需要本讲稿第三页，共七十七页定义与分类要点短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害治疗的紧迫性潜在的危害界值:220/130mmHg?本讲稿第四页，共七十七页定义与分类（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。本讲稿第五页，共七十七页需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中
3、风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄本讲稿第六页，共七十七页2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因
4、等药物围手术期高血压重度先兆子痫或子痫本讲稿第七页，共七十七页需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症-Urgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立本讲稿第八页，共七十七页高血压急症早期诊断及治疗明显改善生存率1年生存率1925193719501962 19751987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.
5、F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJElliott,19922575本讲稿第九页，共七十七页高血压危象的诊断u在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态
6、。本讲稿第十页，共七十七页高血压危象的诊断u高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。u病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。u应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。本讲稿第十一页，共七十七页高血压危象的诊断u高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑
7、。本讲稿第十二页，共七十七页高血压危象的诊断u对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。u短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。本讲稿第十三页，共七十七页高血压危象的诊断u轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。本讲稿第十四页，共七十七页高血压危象诊断三要素u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u
8、降低血压的紧迫性本讲稿第十五页，共七十七页老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害更容易出现多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的“脆性”问题发展快，危险度高本讲稿第十六页，共七十七页特殊类型高血压危象的诊断 高血压脑病高血压脑病有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、
9、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。本讲稿第十七页，共七十七页特殊类型高血压危象的诊断急进性-恶性高血压多见于年轻男性多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。本讲稿第十八页，共七十七页 资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%
10、，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药本讲稿第十九页，共七十七页高血压危象的治疗药物降低血压-需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性本讲稿第二十页，共七十七页高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官-器官
11、第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人本讲稿第二十一页，共七十七页高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院本讲稿第二十二页，共七十七页高血压危象的治疗u医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的
12、水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。u一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。本讲稿第二十三页，共七十七页高血压危象的治疗u第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，u也有认为第一步将收缩压降低25%左右；u特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。本讲稿第二十四页，共七十七页高血压危象的治疗u当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降
13、低到第二个目标。u第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。u对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。本讲稿第二十五页，共七十七页高血压危象的治疗u对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。u高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。本讲稿第二十六页，共七十七页高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的
14、，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBpMBp 1 1 2 2 Normal LineNormal Line 3 3 hourshours本讲稿第二十七页，共七十七页高血压急症的常用注射药物：高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100g/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400g/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6g
15、/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效负荷量：500g/kg/min维持量：300g/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次本讲稿第二十八页，共七十七页舌下含服的药物舌下含服的药物u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病
16、情。u应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。本讲稿第二十九页，共七十七页 舌下含服的药物舌下含服的药物1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用本讲稿第三十页，共七十七页 舌下含服的药物舌下含服的药物2 2硝酸甘油硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-
17、5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。本讲稿第三十一页，共七十七页 舌下含服的药物舌下含服的药物3卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。本讲
18、稿第三十二页，共七十七页老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案本讲稿第三十三页，共七十七页各种高血压急症治疗要点各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。本讲稿第
19、三十四页，共七十七页脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化本讲稿第三十五页，共七十七页36高血压脑病高血压脑病Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供脑出血病人的脑循环改变本讲稿第三十六页，共七十七页高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处 理A.不适合溶栓治疗者SBP220或DBP120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅
20、内压升高、癫痫或者低血糖SBP220或DBP121140拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低1015DBP140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5g/kgmin静注，目标是使血压降低1015本讲稿第三十七页，共七十七页 B.适合溶栓治疗者治疗前SBP185或DBP110拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜12英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平
21、（收缩压185和舒张压110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP140硝普钠0.5g/kgmin静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP230或DBP121140拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP1
22、80230或DBP105120拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法本讲稿第三十八页，共七十七页优化降压治疗Lancet 2001;358:103341ACEI临床应用受制于其不良反应临床应用受制于其不良反应ARB介导广泛的介导广泛的RAS阻断，且耐受性良好阻断，且耐受性良好RAS阻断剂利尿剂是卒中二级预防唯一有大规模循证证据的联合药物组合本讲稿第三十九页，共七十七页BMJ 2009;338:b16651674荟萃分析显示ARB可
23、有效预防卒中风险本讲稿第四十页，共七十七页氯噻酮和非氯噻酮利尿剂均可有效预防卒中风险本讲稿第四十一页，共七十七页孙宁玲主编孙宁玲主编.高血压治疗学高血压治疗学.北京北京;人民卫生出版社人民卫生出版社:2009安博诺是厄贝沙坦安博诺是厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片联合制剂氢氯噻嗪单片联合制剂 双重排钠扩血管强效降压双重排钠扩血管强效降压厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪强效降压强效降压强效降压强效降压扩张扩张扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管扩张扩张扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管降低血管平滑肌细胞降低血管平滑肌细胞降低血管平滑肌细胞降低血管平滑肌细胞内内内内
24、NaNa+含量含量含量含量抑制醛固酮释抑制醛固酮释放放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排泄排泄降低血容量降低血容量抑制水、抑制水、抑制水、抑制水、NaNa+重吸收重吸收重吸收重吸收阻断阻断阻断阻断AT1AT1受体受体受体受体安博诺安博诺安博诺安博诺本讲稿第四十二页，共七十七页33.Raskin P,et al.Journal of Human Hypertensiaon 1999;13:678-683*血压达标指舒张压血压达标指舒张压(DBP)90mmHg1008060402006个月个月12个月个月血压达标*率(%)85%83%安博诺安博诺150-300mg/12.5-25mg（N=
25、1098）安博诺降压持久达标安博诺降压持久达标治疗治疗1年后达标率达年后达标率达83%本讲稿第四十三页，共七十七页安博诺24小时降压持久平稳平滑指数高Coca A et al.Clin Ther 2003;25:28492864180180160140120100806001234567891011121314151617181920212223(服药后小时服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比 P0.01安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦 300mg/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)SBP SI=7.8
26、DBP SI=6.4本讲稿第四十四页，共七十七页安博诺耐受性良好不良反应发生率与安慰剂相当4030201015253550头痛头痛头晕头晕疲劳疲劳咳嗽咳嗽不良反应停药不良反应停药安慰剂安慰剂(n=44)厄贝沙坦厄贝沙坦/HCTZ(N=390)患者比例患者比例(%)34.16.84.52.34.53.82.36.99.510.5Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805本讲稿第四十五页，共七十七页相对危险减少%绝对危险减少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀调脂60.44230抗高血压(卒中/TIA后，血压升高)312.245抗凝治疗（房颤）678.0
27、13颈动脉内膜剥离443.826脑卒中的二级预防效果Cerebrovasc Dis 2008;25:457507每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）本讲稿第四十六页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点 急进性-恶性高血压此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。本讲稿第四十七页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保
28、守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压本讲稿第四十八页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！本讲稿第四十九页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各
29、种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。本讲稿第五十页，共七十七页妊娠高血压不宜使用的药物：ACEIARB利尿剂可使用的降压药：拉贝洛尔-阻滞剂-1受体阻滞剂血管扩张剂本讲稿第五十一页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷
30、的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。本讲稿第五十二页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰本讲稿第五十三页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加
31、用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。本讲稿第五十四页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度!本讲稿第五十五页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEAMINSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉
32、灌注压从而减少冠脉血流量。本讲稿第五十六页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。本讲稿第五十七页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压 推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂
33、量达到30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂!本讲稿第五十八页，共七十七页各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。早期使用RASI。充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。本讲稿第五十九页，共七十七页u高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低
34、到适当的水平。u一般应使用口服药物。u应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如安博维、氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。高血压次急症的治疗本讲稿第六十页，共七十七页u2种或以上药物联合应用。u应注意由于血压降低过快而出现新的症状。u掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。u当病人感觉原有高血压症状明显
35、缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。高血压次急症的治疗本讲稿第六十一页，共七十七页高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物钙拮抗剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂受体阻滞剂血管紧张素受体抑制剂(ARB)，如安博维本讲稿第六十二页，共七十七页安博维独具环戊基结构，与AT1受体亲和力更高安博维安博维独有的环戊基结构独有的环戊基结构与与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低结构稳定、亲和力高、解离度低各种各种ARB的的AT1受体亲和力比较受体亲和力比较1
36、.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10522.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499本讲稿第六十三页，共七十七页安博维降压疗效与氨氯地平相当Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9安博维安博维(n=86)氨氯地平氨氯地平(n=90)收缩压收缩压舒张压舒张压与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)-12.2-12P=0.806-9.
37、4-9.6P=0.806181例患者随机接受安博维例患者随机接受安博维150mg/d和氨氯地平和氨氯地平5mg/d，治疗，治疗4周周本讲稿第六十四页，共七十七页安博维的药理学特点降压平稳、持久，谷峰比值高更完全而持久的血管紧张素II拮抗作用不依赖代谢产物起效半衰期长(1115小时)生物利用度高，吸收不受食物影响无药物间相互作用无药物蓄积本讲稿第六十五页，共七十七页8.WangHong-yi,etal.ChinJClinPharmacol.2004;20;5:337-340平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评判指标。平滑指数越大，降压越平稳与基线相比血压变化(
38、mmHg)舒张压平滑指数=2.54时间(小时)收缩压平滑指数=4.20-30-25-20-15-10-50-20-15-10-5013579111315171921231357911131517192123时间(小时)安博维降压持久平稳，平滑指数*高本讲稿第六十六页，共七十七页安博维显著改善血管内皮功能血流介导的舒张功能变化血流介导的舒张功能变化P0.05Koh KK,et al.Am J Cardiol 2004;93:14321435本讲稿第六十七页，共七十七页安博维延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚Mrtsell D,et al.J Intern Med.2007 May;261(5)
39、:472-9颈总动脉内膜中层厚度颈总动脉内膜中层厚度(mm)*P=0.002 安博维安博维 vs.阿替洛尔阿替洛尔*安博维安博维阿替洛尔阿替洛尔本讲稿第六十八页，共七十七页金属蛋白酶含量金属蛋白酶含量(%)25.85.8*6.2*安博维抑制纤维帽降解,稳定颈动脉斑块MMP-2：金属蛋白酶：金属蛋白酶-2 MMP-9：金属蛋白酶：金属蛋白酶-9Cipollone F,et al.Circ.2004;109:1482-148828.2*P0.0001 vs.氯噻酮氯噻酮安博维安博维氯噻酮氯噻酮安博维减少金属蛋白酶表达，抑制纤维帽降解本讲稿第六十九页，共七十七页70安博维有效缩小动脉粥样硬化斑块面积
40、*P 0.01糖尿病糖尿病+无干预措施组无干预措施组 vs 无糖尿病组；无糖尿病组；+P 0.01糖尿病糖尿病+安博维组安博维组 vs 糖尿病糖尿病+无干预措施组无干预措施组302520151050无糖尿病组无糖尿病组糖尿病糖尿病+无干预措施组无干预措施组糖尿病糖尿病+安博维组安博维组*+*主动脉斑块面积比例主动脉斑块面积比例(%)R.Candido,et al.Circ.2004;109:1536-1542本讲稿第七十页，共七十七页高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合钙拮抗剂+受体阻滞剂ACEI+利尿剂ARB+利尿剂（如安博诺）钙拮抗剂+ARB钙拮抗剂+ARB+利尿剂钙拮抗剂+ARN+受体
41、阻滞剂+利尿剂本讲稿第七十一页，共七十七页安博诺降压达标率高达94%16.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.*血压达标指舒张压(DBP)90mmHg100806040200第2周第4周第8周血压达标*率(%)78.8%88.4%94.4%本讲稿第七十二页，共七十七页安博诺降压持久平稳，平滑指数高，谷峰比值高18.Coca A.et al Clin Ther.2003;25(11):28492864平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评价指标。平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评价指标。平滑指
42、数越大，降压越平稳。平滑指数越大，降压越平稳。平滑指数平滑指数谷峰比值谷峰比值谷峰比值谷峰比值(T/P比值比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于 50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用。美小时内持续作用。美国国FDA要求将要药物的谷峰比值大于要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。本讲稿第七十三页，共七十七页急性脑血管病的降压治疗u高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移。u急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱
43、，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注。u调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。本讲稿第七十四页，共七十七页急性脑血管病的降压治疗JNC7在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。本讲稿第七十五页，共七十七页急性脑血管病的降压治疗美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。本讲稿第七十六页，共七十七页谢谢！本讲稿第七十七页，共七十七页