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1、颅内血肿穿刺定位法2022/10/201 1本讲稿第一页，共三十四页l颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位，定位方法也是微创术的难点，总结近八年来广大医务人员应用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便使用的方法：A.CT引导、标志物定位法；B.CT片定位法；C.二点定位法等三种。为了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家的临床经验，我们特别强调还有条件的单位，都应优先考虑采用CT引导、标志物定位法，因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿，操作又简便，穿刺成功率高，下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法。2022/10/202本讲稿第二页，共三十四页l血肿量的计算l颅内血肿体积l=（长经
2、宽径层面数）/6。l公式中长与宽系指CT扫描片中血肿最大层面长与宽，均以为cm单位，层面数为片中含血肿的层面，为园周率（3.14）。2022/10/203本讲稿第三页，共三十四页l血肿穿刺平面（N）的选择 l原则上选择既是血肿的最大CT层面，又是血肿中心的层面作为穿刺平面N。2022/10/204本讲稿第四页，共三十四页血肿头表穿刺点（血肿头表穿刺点（G）的选择原则）的选择原则 l（1）避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦（矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、下2cm内不能选作穿刺点）、侧裂血管和脑重要功能区（如运动区等）等。l（2）在血肿穿刺平面上，头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近。l（3）硬膜外及硬膜
3、下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处。2022/10/205本讲稿第五页，共三十四页血肿穿刺靶点（血肿穿刺靶点（H）的选择原则）的选择原则l（1）球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置，当血肿较大时，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm处作为穿刺靶点，这样做可能会更有利于血肿清除。2022/10/206本讲稿第六页，共三十四页l（2）出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点，采用双针穿刺。两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前、后位上，也可以酌情选择在上、下两个不同穿刺平面上，二穿刺针距离通常要大于2cm为宜。2022/10/207本讲稿
4、第七页，共三十四页（3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区。（4）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入脑室，靶点可直接选择在基底节、丘脑、小脑血肿中心位，凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大，破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室都要各加打一微创针，以尽快排空血肿，挽救患者生命。2022/10/208本讲稿第八页，共三十四页l（5）脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血肿最厚、最大层面上。2022/10/209本讲稿第九页，共三十四页颅内血肿穿刺定位法颅内血肿
5、穿刺定位法 l颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍三种临床上常用的、简易三维立体定位法。2022/10/2010本讲稿第十页，共三十四页（一）（一）CT CT引导、标志物定位法引导、标志物定位法2022/10/2011本讲稿第十一页，共三十四页l该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的
6、连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；2022/10/2012本讲稿第十二页，共三十四页l通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离（厘米），GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度（三维中的左右方位，即矢状面）；通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下：2022/10/2013本讲稿第十三页，共三十四页（1）头表摆放标志物 2022/10/20
7、14本讲稿第十四页，共三十四页2022/10/2015本讲稿第十五页，共三十四页（2）确定血肿穿刺层面 2022/10/2016本讲稿第十六页，共三十四页2022/10/2017本讲稿第十七页，共三十四页（3）确定血肿头表穿刺点（）确定血肿头表穿刺点（G）2022/10/2018本讲稿第十八页，共三十四页（4 4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点lA)确定血肿穿刺的深度lB)按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行：a.穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让
8、穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。2022/10/2019本讲稿第十九页，共三十四页（二）（二）CT CT片定位法片定位法 2022/10/2020本讲稿第二十页，共三十四页l（1）.确定CT扫描基线l（2）.确定血肿穿刺平面l（3）确定头表穿刺层面线l（4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）2022/10/2021本讲稿第二十一页，共三十四页2022/10/2022本讲稿第二十二页，共三十四页2022/10/2023本讲稿第二十三页，共三十四页（5）在患者
9、头表确定头表穿刺点 按以下三步进行：a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）；b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；2022/10/2024本讲稿第二十四页，共三十四页2022/10/2025本讲稿第二十五页，共三十四页2022/10/2026本讲稿第二十六页，共三十四页lc.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落
10、在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。2022/10/2027本讲稿第二十七页，共三十四页l（6）定血肿穿刺深度l（7）穿刺血肿l说明：1.凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否侧血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两踋规和直角尺。2022/10/2028本讲稿第二十八页，共三十四页（三）两点定位法（三）
11、两点定位法 2022/10/2029本讲稿第二十九页，共三十四页l两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：2022/10/2030本讲稿第三十页，共三十四页 （1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略）（2）确定穿刺描准点L （3）在头表确定穿刺描准点L的位置2022/10/2031本讲稿第三十一页，共三十四页2022/10/2032本
12、讲稿第三十二页，共三十四页l（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。l（5）穿刺血肿 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。2022/10/2033本讲稿第三十三页，共三十四页2022/10/2034本讲稿第三十四页，共三十四页