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1、间质性膀胱炎本讲稿第一页，共二十五页泌泌泌泌尿尿尿尿外外外外科科科科最最最最有有有有争争争争论论论论的的的的疾疾疾疾病病病病之之之之一一一一。该该该该病病病病包包包包括括括括疼疼疼疼痛痛痛痛性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱疾疾疾疾病病病病伴伴伴伴随随随随的的的的大大大大部部部部分分分分症症症症状状状状，大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者有有有有膀膀膀膀胱胱胱胱区区区区或或或或会会会会阴阴阴阴部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，排排排排尿尿尿尿刺刺刺刺激激激激症症症症状状状状（尿尿尿尿急急急急、尿尿尿尿频频频频、夜夜夜夜尿尿尿尿和和和和排排排排尿尿尿尿困困困困难难难难），尿尿尿尿培培培培养养养养阴阴阴阴性性
2、性性。疼疼疼疼痛痛痛痛性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱疾疾疾疾病病病病都都都都有有有有明明明明确确确确的的的的诱诱诱诱因因因因，包包包包括括括括弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱炎炎炎炎、环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺引引引引起起起起的的的的膀膀膀膀胱胱胱胱炎炎炎炎、常常常常规规规规培培培培养养养养方方方方法法法法不不不不能能能能检检检检测测测测的的的的微微微微生生生生物物物物所所所所致致致致的的的的膀膀膀膀胱胱胱胱炎和影响到膀胱的系统性疾病。炎和影响到膀胱的系统性疾病。炎和影响到膀胱的系统性疾病。炎和影响到膀胱的系统性疾病。本讲稿第二页，共二十五页定定 义义 纳入标准：1、膀胱壁小球或膀胱镜
3、检有Hunners溃疡2、伴有膀胱区疼痛或尿急对膀胱壁小球的检查应当在麻醉下80-100cmH2O压力膀胱潴留1-2分钟进行。评价有意义的是膀胱潴留时间延长1倍以上。膀胱壁小球必须在膀胱至少3个区域弥散存在，并且每个区域有10个以上膀胱壁小球。膀胱壁小球必须不在膀胱镜径路（为了排除接触仪器后的人为现象）。出现下列标准的任何一个，即可排除诊断IC：本讲稿第三页，共二十五页定义1、用气体或液体灌注，清醒时的膀胱容量大于350ml；2、在膀胱内压测定期间，以30-100ml/min速率灌注膀胱至100ml（气体）或150ml（液体）时没有排尿急迫感。3、膀胱内压测定，用以上述速率灌注膀胱，表现有阵发
4、的膀胱收缩。4、症状的持续时间少于9月5、没有夜尿6、用抗生素、杀菌剂、迷走神经抑制剂或抗痉剂（选择性肌松剂）7、清醒时的排尿次数少于8次/天8、细菌性膀胱炎或前列腺炎的诊断少于3个月9、膀胱或下尿路结石本讲稿第四页，共二十五页定义10、活动性生殖器疱疹11、子宫、子宫颈、阴道或尿道癌12、尿道憩室13、环磷酰胺或其他类型的药物性膀胱炎14、结核性膀胱炎15、放射性膀胱炎16、良性或恶性膀胱肿瘤17、阴道炎18、年龄小于18岁本讲稿第五页，共二十五页病理学组织病理学的作用首先是排除其他可能的诊断。必须排除癌、嗜酸细胞性膀胱炎（Hellstrom等，1979）、结核性膀胱炎和其他任何有明确组织学
5、诊断的膀胱疾病（Johansson和Fall，1990）。本讲稿第六页，共二十五页病理学肥大细胞浸润的慢性水肿性全膀胱炎；黏膜下溃疡并可浸润至膀胱壁；慢性淋巴细胞浸润（Smith和Dehner，1972；Jacobo等，1974），但这是从重症患者中选出的病例，并不代表诊断有IC的大部分病例。IC的病理结果并非一成不变的。不同IC病人活检组织学表现存在很大差异，即使是同一个病人的活检标本，也随时间而不同（Gillenwater和Wein，1988）。本讲稿第七页，共二十五页起初的治疗方法在麻醉下膀胱水灌注，虽然从技术上说是一个外科治疗，但通常是首先采用的治疗方法，常作为诊断评估的一部分。本讲稿
6、第八页，共二十五页虽然没有资料来证实，但许多临床医生相信减轻思想压力、体育锻炼、热水盆浴和患者努力保持一个正常的生活节律，这些都有助于改善患者整个的生活质量（Whitmore，1994）。本讲稿第九页，共二十五页刻意的饮食节制理论上无据可依，但是许多病人确实发现他们的症状由某些食物引起，那么尽量避免食用。通常这些食物包括咖啡因、酒类和酸性饮料。但是，这完全依赖病人自己。碱化尿液值得一试，但支持性研究在减少。本讲稿第十页，共二十五页阿咪曲替林，一种三环类抗抑郁药，已成为口服治疗IC的主要产品。三环类药物具有不同程度至少三个药学作用：（1）在某些部位具有中枢性和周围性抗胆碱能作用，但不是在所有部位
7、；（2）阻断神经末梢突触前的主动运输系统负责胺基传输的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取；（3）镇静剂；镇静可能以中枢为基础，但可能与其抗组胺特性有关。事实上，阿咪曲替林是阻H1受体最有效的三环类抗抑郁药（Baldessarini，1985）。还有证据表明三环类药物降低中枢性去甲肾上腺素神经元-2受体的敏感性。难以解释的是，它们还阻断-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体。理论上讲，三环类药物发挥作用可能通过刺激膀胱平滑肌上-肾上腺素能受体，其作用通过降低该区域平滑肌的兴奋性而进一步促进尿储备（Barrett和Wein，1987）。该药可能还具有抗胆碱能作用、-肾上腺素能膀胱作用、镇静作用和较强的H1
8、-组胺活性，看来治疗IC较为理想本讲稿第十一页，共二十五页抗组胺药物的使用可以追溯到1950s后期，起源于Simmons（1961）的工作，他推测局部释放的组胺可能与IC的发生有关或伴随IC的发展。他报道了用扑敏灵治疗的6例患者，结果并不很理想，只有一半的患者有反应。因为逻辑上很能服人，所以这个治疗方法很有名。Theoharides(1994)首先在此领域进行肥大细胞的研究，是当代组胺疗法的主要支持者。他用独特的哌嗪H1受体拮抗剂安定，它能阻断肥大细胞的神经活性。治疗40个病人，给予25mg/晚，经过2周逐渐增至50mg/晚和25mg/早（如果镇静作用不是很强），最后所有临床症状改善30%。只
9、有3个病人毫无反应。本讲稿第十二页，共二十五页Fleischmann等，1991）尝试用钙通道拮抗剂硝苯吡啶治疗IC。已有报道硝苯吡啶抑制逼尿肌收缩和削弱细胞介导的免疫功能。治疗至少4个月的9个病人中，5个病人的症状评分下降50%，33%的患者症状消失。本讲稿第十三页，共二十五页Parsons认为上皮渗透屏障GAG层的缺陷是IC的发病机制，这使得有人尝试用合成的硫酸化多糖硫酸多戊聚糖（PPS），可以用口服并有一定程度分泌到尿中。它以商品名Elmiron出售，截至1996年在美国PPS只能通过同情的方式从制造商那儿获得。研究结果存在矛盾。Fritjofsson和他的同事（1987）在Sweden
10、和Finland进行了一个多中心的开放研究，对87各患者进行了治疗。用和不用麻醉，膀胱容量是不变的。病人中疼痛完全消失的占35，部分消失的占23。白天的排尿次数从16.5次降为13次，夜尿次数从4.5次降为3.5次本讲稿第十四页，共二十五页Stone（1994）在一个未对照的研究中试用鸦片拮抗剂nalmefene显效。已知，当肥大细胞内生的鸦片样受体受到刺激时，肥大细胞就会脱颗粒和释放组胺及其他介质。由于疼痛刺激引起的长期内啡肽释放，因而从理论上讲，对于IC病人，这样的情况能够发生。通过阻断患者自身对肥大细胞脱颗粒的内源性刺激，则“恶性循环”可能会打破。不幸的是，没有一个发表的、安慰剂对照的试
11、验能证明其效用。本讲稿第十五页，共二十五页长期、适当地使用止痛药物是如IC等长期疼痛疾病的治疗方案之一。许多非鸦片样拮抗剂，包括扑热息痛和非甾体类抗炎药物甚至抗痉挛药物（Rummans，1994），在专门治疗IC疾病本身的同时，可考虑使用这些药物。本讲稿第十六页，共二十五页膀胱内的治疗膀胱内的治疗Mercier，他在1855年报道，用硝酸银灌注患有IC但症状尚能忍受的患者，效果极好。Dodson在1926年倡导，为提高治疗强度，可使用硝酸银溶液作为治疗的选择。1944年，Pool和Rives报道，对74名患者进行了膀胱内硝酸银灌注。用多种药物膀胱内灌洗仍是一种标用多种药物膀胱内灌洗仍是一种标准
12、的治疗方法，可与其他方法相比。准的治疗方法，可与其他方法相比。本讲稿第十七页，共二十五页具体方法如下插入输尿管导管，排空膀胱内容。然后灌注饱和硼酸溶液，再以1：5000的硝酸银溶液灌注膀胱，如果不引起难以忍受的刺激，则保留灌注3-4分钟。灌注完毕后，从导尿管排出灌注液，然后拔出导尿管。病人常有一定程度的排尿困难和2-3小时的膀胱刺激症状。硝酸银隔日灌洗一次，在连续治疗过程中，硝酸银的浓度增加为1：2500，1：1000，1：750，1：500，1：400，1：200，最后为1：100。如果（膀胱）反应过于严重，则浓度增加的速度减慢。虽然初始治疗是在麻醉下进行，后来可以给门诊病人治疗。输尿管返流
13、是本治疗的禁忌症，更不用说在灌注前夕进行膀胱活检的患者，以防灌洗液外渗。23年后，Pool(1967)发表文章认为，灌洗疗法是最有效的治疗方法。本讲稿第十八页，共二十五页氧氯苯磺酸氧氯苯磺酸它的活性有赖于次氯酸的释放及其氧化效能；湿润和穿透特性；去垢作用。Wishard和他的同事(1957)报道，用低浓度克罗派克汀灌注20例患者，在无麻醉下保留3-5分钟；其中有14个患者主观症状改善。Murnaghan和同事(1970)报道，治疗的17例患者中有14例症状改善，不过在随后2年的随访中，有10例需要进一步的治疗。本讲稿第十九页，共二十五页治疗IC的主要方法是DMSO膀胱内灌注(Sant，1987
14、)。DMSO是木浆工业的产品，是一种木素的衍生物，它具有特强的溶解性能，可与水、脂类和有机物质任意混合。药物动力学特性包括膜穿透、增强药物吸收、抗炎特性、止痛、胶原溶解、肌肉放松和肥大细胞组胺释放等特性(Freedman等,1989)。DMSO用于治疗人类疾病开始于1960S，当时主要用于骨骼与肌肉炎症（无菌性）和皮肤有硬皮病表现的患者。本讲稿第二十页，共二十五页膀胱内灌注利多卡因具有短期的麻醉效果(GlanakopoulosandChampilomatos,1992)。阿霉素(KhannaandLoose,1990)、GAG层的透明质酸(MoralesandEmerson,1995)、Cal
15、mette-Guerin杆菌(Zeidmaetal,1994)；肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠（KennnellyandKonnak,1995），都被用于治疗IC，而且都达到预期效果.。膀胱内离子电渗疗法可以增加疗效(GurpinarandGriffith,1995)。本讲稿第二十一页，共二十五页神经刺激通通过过皮皮肤肤的的神神经经电电刺刺激激(TENS)是是许许多多疼疼痛痛疾疾病病的的常常规规疗疗法法(Fall,1987)。Fall和和同同事事(1980)首首先先将将电电刺刺激激疗疗法法用用于于IC，报报道道通通过过阴阴道道或或TENS成成功功治治疗疗了了14位位女女病病人人。继继而而，McGui
16、re和和同同事事(1983)报报道道用用电刺激治疗的电刺激治疗的6个患者中油个症状改善。个患者中油个症状改善。本讲稿第二十二页，共二十五页外科治疗外外科科治治疗疗IC绝绝对对是是所所有有保保守守治治疗疗均均失失败败后后而而采采取取的的最最后后一一招招；这这点点不不能能过过于于强强调调。虽虽然然IC有有较较高高的的发发病病率率，但但其其病病程程非非恶恶性性，且且有有50%的的患患者者可可以以自自发发的的、一一时时性性缓缓解解(Siegel et al,1990)并并不不导导致致死死亡亡。手手术术应应当当针针对对于于那那些些充充满满活活力力和和比比较较了了解解自自身身疾疾病病的的患患者者，他他们们
17、属属于于非非常常严严重重、无无反反应应性性疾疾病病的的一一组组总总的的比比例远少于例远少于10%(Irwin and Galloway,1994)。本讲稿第二十三页，共二十五页交感神经切除和脊髓酒精注射用来治疗交感神经切除和脊髓酒精注射用来治疗骨盆痛骨盆痛(Greenhill,1947)。经尿道切除经尿道切除Hunners溃疡，最早溃疡，最早Kerr（1971）报道，可以缓解症状。）报道，可以缓解症状。Fall(1985)将将30例例IC患者的溃疡部分切除患者的溃疡部分切除后，疼痛全部消失，后，疼痛全部消失，21个患者排尿次数个患者排尿次数减少。用激光治疗溃疡也有相似效果减少。用激光治疗溃疡也
18、有相似效果（Shanberg et al,1985;Shanberg,1989）。）。三角区以上切除膀胱，再作膀胱三角区以上切除膀胱，再作膀胱-肠段吻肠段吻合术，这是治疗顽固性合术，这是治疗顽固性IC比较通用的外比较通用的外科方法。科方法。本讲稿第二十四页，共二十五页 在难以决定在难以决定在难以决定在难以决定IC的外科治疗方法时，常行伴或不伴膀胱的外科治疗方法时，常行伴或不伴膀胱的外科治疗方法时，常行伴或不伴膀胱的外科治疗方法时，常行伴或不伴膀胱尿道切除尿道改道术。如果单独采取改道，必须注意尿道切除尿道改道术。如果单独采取改道，必须注意尿道切除尿道改道术。如果单独采取改道，必须注意尿道切除尿道
19、改道术。如果单独采取改道，必须注意潜在的、发生于残留膀胱的问题，包括化脓性膀胱炎、潜在的、发生于残留膀胱的问题，包括化脓性膀胱炎、潜在的、发生于残留膀胱的问题，包括化脓性膀胱炎、潜在的、发生于残留膀胱的问题，包括化脓性膀胱炎、膀胱出血、重度疼痛和持续的膀胱排空不全和痉挛膀胱出血、重度疼痛和持续的膀胱排空不全和痉挛膀胱出血、重度疼痛和持续的膀胱排空不全和痉挛膀胱出血、重度疼痛和持续的膀胱排空不全和痉挛(Eigner and Freiha,1990)(Eigner and Freiha,1990)。有报道在尿道改道后发生。有报道在尿道改道后发生。有报道在尿道改道后发生。有报道在尿道改道后发生膀胱肿
20、瘤，但与膀胱肿瘤，但与膀胱肿瘤，但与膀胱肿瘤，但与ICIC无特异相关性无特异相关性无特异相关性无特异相关性(Hanno and Tomaszewski,1982)。膀胱尿道切除术尤其适应于那。膀胱尿道切除术尤其适应于那。膀胱尿道切除术尤其适应于那。膀胱尿道切除术尤其适应于那些其他所有治疗无效、病程长而缓解无望的患者。幸些其他所有治疗无效、病程长而缓解无望的患者。幸些其他所有治疗无效、病程长而缓解无望的患者。幸些其他所有治疗无效、病程长而缓解无望的患者。幸运的是，这类病人很少。理论上讲，如果考虑患者重运的是，这类病人很少。理论上讲，如果考虑患者重运的是，这类病人很少。理论上讲，如果考虑患者重运的是，这类病人很少。理论上讲，如果考虑患者重建术后发生容量控制方面的疾病，则尿道改道是合适建术后发生容量控制方面的疾病，则尿道改道是合适建术后发生容量控制方面的疾病，则尿道改道是合适建术后发生容量控制方面的疾病，则尿道改道是合适的。的。的。的。本讲稿第二十五页，共二十五页