腹腔镜胆囊临床路径.doc

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1、慢性胆囊炎胆囊结石临床路径（2011年版）一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。3.实验室检查：白细胞计

2、数可不升高，少数患者转氨酶升高。4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版）。拟行腹腔镜胆囊切除术。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

3、径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEACA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标

4、本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验

5、治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。5.合并不可逆转的凝血

6、酶原时间异常。二、慢性胆囊炎胆囊结石行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术

7、前总结 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线平片 腹部B超 必要时上腹部CT 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 其它相关治疗临时医嘱 术前医嘱： 拟明日全麻下行LC术 备皮 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 药物过敏皮肤试验 麻醉

8、前用药（术前30min） 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 带影像学资料入手术室主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 健康教育 患者活动：无限制 饮食：半流或全流 执行入院后医嘱 心理支持 指导进行相关检查等 静脉采血 患者活动：无限制 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时） 静脉抽血 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物）病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期

9、住院第3天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱： 慢性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂临时医嘱： 吸氧 液

10、体治疗 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常规、电解质或肝功能等主要护理工作 留置胃管、尿管 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 按一级护理常规护理 术前更衣 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 吸氧、禁食、禁饮 术后8小时流质 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 疼痛护理 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 留置管道护理及指导（胃管、尿管） 静脉抽血 营养支持护理 鼓励患者自行排尿 心理支持（患者及家属）病情变

11、异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 日期住院第4天（术后第1 日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者

12、重点医嘱长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 患者既往基础用药 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况）临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 无感染征象时停用抗菌药物 肛门排气后改流质饮食 停止记24小时出入量 减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能 必要时行胸片、B超临时医嘱： 伤口拆线出院医嘱： 出院后相关用药主要护理工作 静脉采血 活动：指导床边活动 饮食：流食 观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况 心理支持（患者及家属） 康复指导 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质

13、饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胆管结石临床路径（2011年版）一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（ICD-10：K80.5）行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全

14、国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）。1.症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。2.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）。1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗

15、阻、胆管或/和胆囊有无炎症。2.手术治疗：（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；（2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩； 伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；（3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的

16、狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；（4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。（四）标准住院日为9-11天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10：K80.5疾病编码。2.患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：（1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；（2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质

17、纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；（3）合并肝外胆管结石。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年

18、体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程

19、中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。3.手术内固定物：无。4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药

20、物。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。（九）术后住院恢复7-8天。1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超；3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）。4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。6.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。7.伤口护理。（十）出院标准。1.伤口无感染、

21、引流管拔除。2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。（十一）变异及原因分析。1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。3.围手术期由于营养不良，糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、胆管结石临床路径表单适用对象：第一诊断

22、为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5）行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-11天时间住院第1天住院第1-2天（术前1天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术

23、前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、围手术期安排及注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU重点医嘱长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质和肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 腹部B超 心电图、胸部X线平片 根据病情可考虑：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP 血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）长期医嘱： 普通外科二级护理 饮食：依据患者情况定临时医嘱 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻

24、/硬外麻下拟行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术胆肠吻合术肝切除术 2)备皮、药物过敏试验 3)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 4)必要时行肠道准备(清洁肠道) 5)麻醉前用药 6)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备血主要护理工作 入院介绍 入院评估、制定护理计划 健康教育、服药指导、活动指导 饮食指导：半流饮食糖尿病饮食 静脉采血 患者相关检查配合的指导、心理支持 夜间巡视 静脉采血、夜间巡视 健康教育、心理支持 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物）病

25、情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱： 外科常规护理 一级护理 禁食临时医嘱： 液体治疗 相应治疗（视情况） 术前0.5小时使用抗菌药物长期医嘱： 普通外科术后常规护理 一

26、级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid T管引流记量 胃管接负压瓶吸引记量（视情况） 腹腔引流管接负压吸引记量 尿管接尿袋记尿量 监测血糖（视情况） 制酸剂及生长抑素（视情况）临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血或尿淀粉酶等 明晨查血常规、生化等长期医嘱： 患者既往基础用药（见左列） T管或腹腔引流记量 肠外营养治疗临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况） 更换手术伤口敷料 根据病情变化施行相关治疗主要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食

27、指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 夜间巡视 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-

28、6天（术后第2-3天）住院第7-10天（术后第4-6天）住院第9-11天 （出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8-10天门诊拆线，交

29、待拔除T管日期（超过术后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） T管或腹腔引流记量 肠外营养支持或液体治疗 肠内营养（视情况）临时医嘱： 其它相关治疗 复查血常规、电解质、肝肾功能等长期医嘱： 二级/三级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 T管记量 拔除腹腔引流管（视情况） 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 伤口换药（视情况）临时医嘱： 复查血常规、生化等 必要时行胸片、CT、B超等出院医嘱： 出院相关用药 T管道护理 返院复诊的

30、时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要护理工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动。 饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食 疼痛护理、皮肤护理 遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行） 生活护理（一级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 夜间巡视 活动：斜坡卧位或半坐卧位 饮食：流质或半流质饮食 密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等 生活护理（二/三级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 T管道、引流管护理及指导 皮肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 夜间巡视 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名