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1、 前言为使本矿山安全生产标准化体系的各项管理制度、安全生产责任制、岗位操作规程、关键任务作业指导书等文件得到有效落实，根据矿山职能分配和有关要求，对现有安全生产标准化体系的记录、表格及台账进行归纳整理成记录文件，为安全生产标准化的运行和管理提供支撑。各职能部门可根据实际情况选用本文件中对应的记录材料，严格按照相关文件要求准确填写和存档，对使用过程中存在的问题要及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。安全生产标准化记录文件由我矿安全环保部负责组织编制，矿属各职能部门根据管理职能和有关要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由矿长批准发布。本记录文件的
2、管理工作参照文件与资料控制管理制度。本文件所有材料仅为样式，各职能部门在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。目 录更改记录61.安全生产方针与目标7安全生产方针征集表7安全生产方针编写与评审记录8安全生产方针发布记录9年安全生产目标与指标实施计划11安全生产目标与指标月份考核登记表14年安全生产目标与指标完成情况考核评价记录152.安全生产法律法规与其他要求17法律法规及其他要求清单17
3、法律法规及其他要求有效性评价记录19法律法规及其他要求评审更新记录203.安全生产组织保障21安全生产责任制执行情况考核表21安全生产责任制评审更新记录23安全生产会议记录24安全生产会议需要落实情况反馈表25主要负责人、安全管理人员和特种作业人员管理台账26安全生产、健康活动记录表27员工反映安全生产问题汇总表29安全生产、健康事项调查处理表30安全生产标准化文件评审、修订和废除记录32文件修改更新审批记录33文件借阅记录35文件发放记录36安全资质、证件管理台账37外部联系与内部沟通记录38外部联系对象清单39安全投诉调查表40合理化建议收集调查表41合理化建议汇总表42合理化建议评审表4
4、3合理化建议奖励记录45向外界披露重大安全生产事项记录表46标准化系统管理评审计划47标准化系统管理评审报告49标准化系统管理评审信息反馈50供应商、承包商可能带来的风险清单及管理方案51供应商与承包商信息汇总表52员工安全表现认可登记表53安全奖惩台帐54员工安全认可反馈记录55工余安全管理提升计划56工余事故、事件报告分析回顾记录574.风险管理58危险源辨识与风险评价清单58重大危险源辨识与评价登记表60危险源安全检查表61风险评价计划62风险评价结果表63危险有害因素风险分析表64职业危害登记表65关键任务清单66关键任务作业指导书发放记录68任务观察计划69任务观察记录表71许可作业
5、范围清单72许可作业登记表735.安全教育与培训74员工安全意识提升计划74员工安全意识调查与评价表75员工安全意识提升记录77培训效果评估表78教育培训记录79职工安全教育培训记录表816.生产工艺系统安全管理82设计资料清单82变化管理登记表83变化过程风险识别和评价记录84变化管理资料台账867.设备设施安全管理88新设备风险识别与分析登记表88设备登记表89设备设施台账90特种设备检验检测登记表91设备设施维护计划92设备设施维护登记表93设备维修记录94设备设施运行情况记录95设备异常情况调查表97起重设备安全运行检查表99压力容器安全运行检查表100机电设备安全运行检查表103机电
6、设备安全运行检查表105交通运输设备安全检查表107安全设施安全检查表110设备安全标志定期检查表111设备设施更新计划112设备设施变动情况登记表1138.作业现场安全管理114安全警示标志标识安放记录114采空区处理登记表115民用爆破物品使用台账1169.职业卫生管理117劳动防护用品采购记录117劳动防护用品发放记录119不合格劳动防护用品禁止使用及妥善处理记录120员工体检计划121员工体检记录表122员工职业健康档案123特定人员定期体检记录124员工职业健康档案汇总表126职业危害清单128职业危害设备定期检查表129职业危害场所监测表130职业危害监测结果汇总表131井下空气质
7、量监测表13210.安全投入、安全科技与工伤保险133安全生产费用提取使用计划133安全生产费用提取使用台账134安全环保部技活动记录135安全环保部技认可与奖励记录136工伤保险缴纳记录137工伤事故登记表138工伤保险使用记录139安全生产责任保险购买记录14011.检查141安全检查登记表141巡回安全检查表142例行安全检查表143专项安全检查表144综合安全检查表145纠正与预防措施计划146纠正与防范措施执行情况记录表147不合格项整改通知书148不合格项整改落实登记表149紧急事件一览表15012.应急管理151事故应急预案备案表151应急预案发放记录表152应急救援物资台帐15
8、3紧急事件响应评估与回顾记录154应急能力评估记录表155应急装备需求回顾与更新记录156应急保障外部支援关系台账157应急预案评审计划158应急预案评审记录表159应急预案演练记录表160应急预案清单16113.事故、事件报告、调查与分析162事故、事件报告登记表162事故、事件调查报告163事故、事件调查管理档案164事故、事件统计与分析报告165事故、事件统计与分析数据公布登记表166事故、事件回顾记录表167事故、事件展览和警示教育活动记录表16814.绩效测量与评价169安全绩效监测计划169安全绩效监测结果登记表170标准化系统内部评价计划171标准化系统内部评价记录172自评整改
9、情况反馈记录表173更改记录序号文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页划改1.安全生产方针与目标安全生产方针征集表日期：参与部门 参与人员签名目的按照安全生产标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全矿范围内开展安全生产方针的征集活动，各部门及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。要求制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本矿的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：遵守法律法规；本矿风险特点；预防伤害和疾病；预防财产损失；持续改进。安全生产方针内容请填写：安全生产方针编写与评审记录现行安全生产方针：评审意见：评审人： 日期：
10、对评审意见的审核：审核人： 日期： 矿安全生产方针实施意见：批准人： 日期： 安全生产方针发布记录现行安全生产方针：负责发布单位发布时间发布方式发布地点接受对象负责单位安全生产方针发布实施意见：批准人： 日期： 年安全生产目标与指标实施计划一、 年安全生产目标与指标评审年度内生产安全事故死亡人数 人；安全培训合格率 %；特殊工种持证上岗率 %；隐患整改合格率 %；设备完好率 %；职业危害控制率不小于 %；事故、财产损失控制在万元产值小于 元以内；不发生民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故；废水、污水等污染物零排放。二、目标与指标具体实施计划矿山从安全目标与指标的制定，到目标与指标的分解，已
11、经将安全目标指标层层细化到企业各个职能部门和作业岗位中，做到了全员参与，全员监督。根据安全生产目标与指标的内容，我矿制定以下实施计划：1.设立矿山员工培训系统，制定员工培训计划，专人负责员工培训工作，建立员工培训记录、员工需求档案并进行识别，对合理培训建议矿山予以接受并安排进行培训，并对培训员工培训效果调查，了解培训成果。以上措施使新进场员工、转岗员工、返岗员工、特殊岗位员工都能够得到所需要的专业培训，员工能够了解安全生产技术、岗位操作规范，在岗员工全部具备独立上岗操作的能力和技术。2.对于特殊作业人员必须经过专业培训并持有相关部门发放的特殊工种上岗证件方可进行上岗作业，特殊作业人员定期进行继
12、续再教育学习，以保证专业能力。3.矿山建立健全安全管理机构和人员配备，配备专职安全生产管理人员，负责督促和检查从业人员按岗位安全操作规程从事生产操作，违反安全操作规程的要严肃处理。做好各项安全生产的检查工作，同时主动接受上级有关部门的安全生产督查组的检查，对存在的事故隐患，及时整改，制定合理的整改措施及整改期限，并派专人按期检查整改效果并进行公示。4.加强设备管理工作，制定设备维修计划、检测计划，对于存在安全隐患的设备及时封停，进行修理，如无法维修的设备必须公告报废，禁止继续使用，防止发生安全事故及事件。5.执行职业安全健康管理体系建设，切实防治职业病，保障职工健康安全。每个员工都有义务按规定
13、佩戴劳动保护用品，采取切实有效的措施防治职业病，建立安全生产奖惩机制，调动员工安全积极性。加强现场安全标牌管理，危险作业地点和存在危害的作业环境必须有明显的警示标牌，特殊作业环境必须采取必要的危险、危害预防措施，降低其发生率。发生安全事故时应急救援小组迅速赶赴事故现场，组织抢救，并按规定的程序和时限上报事故及协助有关部门调查处理事故。进一步加大安全生产宣传力度，增强职工安全观念，增强自我保护、逃生能力，努力营造遵纪守法、安全生产的良好氛围。编 制 人： 批 准 人： 批准时间： 安全生产目标与指标月份考核登记表填表人： 填表日期： 项目月份死亡人数（人）特殊工种持证上岗率（%）安全培训合格率（
14、%）隐患整改率（%）设备完好率（%）职业危害控制率（%）事故财产损失（元）民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故废水污水排放考核意见1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 说明：1、由矿安全环保部负责统计，根据统计结果按照管理制度及考核办法形成书面材料。2、此考评表将作为年终安全考核依据。 年安全生产目标与指标完成情况考核评价记录单位： 日期：名称序号安全目标与指标项目完成情况评价结果本年度安全生产目标与指标1评审年度内生产安全事故死亡人数，人2矿山百万工时伤害率，%3安全培训合格率，%4特殊工种持证上岗率%5隐患整改合格率%6设备完好率%7职业危害控制率%8事故、财产损失控
15、制，元9发生民爆物品、危险化学品的丢失及严重泄漏事故10废水、污水等污染物排放指出问题：审核人： 日期： 考核结果： 考核人： 日期： 2.安全生产法律法规与其他要求法律法规及其他要求清单法律法规及其它要求名称整理人： 法律法规及其他要求有效性评价记录法律法规及其他要求名称识别途径适用条款有效性如何改进整理人： 日期：法律法规及其他要求评审更新记录时间地点参加人员评审要求评审结果评审后的更新情况审批部门意见：签名： 日期： 3.安全生产组织保障安全生产责任制执行情况考核表被考核部门（人）考核时间考核人职务考核依据安全责任制执行情况存在问题纠正预防措施考核结果： 考核负责人： 日期：考核意见签名
16、：日期：安全生产责任制评审更新记录评审目的评审范围评审依据评审日期评审组织单 位评审组组长评审人员存在的主要问题（包括适宜性、完整性、可操作性等需完善的内容）：提出完善和修改意见：更新情况：审批意见： 签名：记录人： 日期：安全生产会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容安全生产会议需要落实情况反馈表序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人：审核人： 主要负责人、安全管理人员和特种作业人员管理台账序号姓名职务(岗位)证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注记录人： 日期：安全生产、健康活动记录表地点时间记录活动主题参与活动人员活动记录发现的问题
17、及解决办法奖励情况落实单位落实单位责任人完成时间批准意见日期员工反映安全生产问题汇总表序号姓名职务(岗位)安全生产问题备注安全生产、健康事项调查处理表调查时间调查人员事项内容：调查情况：处理情况：审批意见： 签名： 日期：安全生产标准化文件评审、修订和废除记录文件名称评审日期修订日期废除日期文件修改更新审批记录文件编号：文件名称：申请修改更新单位负责修改更新单位修改更新时间修改更新原因：修改更新内容：修改更新人： 日期： 审核意见：审核人： 日期： 批准意见：批准人： 日期： 文件借阅记录序号借阅部门（人）借阅文件名称及编号借阅时间归还时间备注文件发放记录序号文件名称文件编号受控状态发往单位发
18、放日期数量签收人备注12345678910安全资质、证件管理台账序号证件名称证件号办理日期有效期办理人备注外部联系与内部沟通记录联系沟通部门反馈部门沟通内容：反馈内容：沟通结果及落实情况：沟通人： 日期： 反馈人： 日期：外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项填表人： 日期：安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果 负责人（签字）：日期：合理化建议收集调查表调查人调查部门被调查人工作岗位调查时间调查地点被调查人合理化建议：合理化建议拟实施后达到的预期效果：合理化建议汇总表 填表人： 日期：序号建议人（单位）建议内容调查人123456合理化建议评审表项 目内 容建议人/单
19、位提出建议的时间参加评审人员评审意见 日期：评审结果 采纳 不采纳 批准意见 负责人（签字）： 日期： 合理化建议奖励记录序号建议时间建议人建议名称奖励情况备注记录人： 日期：向外界披露重大安全生产事项记录表重大安全生产事项披露时间披露部门批准人记录人： 日期 ：标准化系统管理评审计划 年 月 日 评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容记录人： 批准人： 标准化系统管理评审报告 年 月日参加人员评审目的评审内容评审综述改进要求系统管理评审结论记录人： 审核人： 标准化系统管理评审信息反馈 年月日评审改进要求改进人员改进要求落实情况改进后标准化系统批准意见签字：日期：
20、记录人： 审核人： 供应商、承包商可能带来的风险清单及管理方案序号产品或服务名称涉及的活动风险种类风险等级管理方案填表人： 日期： 供应商与承包商信息汇总表序号供应（承包）商名称及其法人经营范围资格资质及其有效期联系人及联系方式供应（承包）期间安全生产表现评估填表人： 日期： 员工安全表现认可登记表序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩情况填表人： 日期： 安全奖惩台帐序号时间受奖惩单位或个人奖惩原因奖惩内容及数量备注填表人： 日期： 员工安全认可反馈记录序号时间员工姓名安全认可原因及认可结果调查人员工意见填表人： 日期 ：工余安全管理提升计划序号活动名称活动内容活动时间参加人数取得效果存在问题提
21、升措施备注计划实际计划实际记录人： 审核人：工余事故、事件报告分析回顾记录时间 事故责任人员/部门事故、事件的主要内容人员伤亡及损失情况事故原因分析事故危害及防范措施调查人员时间备 注其他员工参加学习情况4.风险管理危险源辨识与风险评价清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施调查及负责人登记人：审核人：重大危险源辨识与评价登记表序号名称（种类）是否登记建档是否实施监控是否有应急预案预防措施负责管理人登记人：审核人： 危险源安全检查表危险源名称检查时间检查人员检查项目主要变化情况存在问题处理措施备注记录人：单位负责人：风险评价计划评价人评价单位评价内容：周边环境 关键设备； 重要设施；重要场所；主要