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1、安全监理台账工程名称：建设单位：施工单位：监理单位:湖南雁城建设咨询有限公司年 月 日目 录安表一 单位工程概况一览表；安表二 各参建单位安全管理资质统计表安表三 施工方案审核表安表四 安全管理组织机构检查表安表五 特殊工种持证上岗情况核查表安表六 大型起重机和自升式架设设施检查统计表（后附表）安表七 危险性较大工程巡视检查记录统计表（后附表）安表八 安全监理巡视检查记录统计表（后附表）安表九 大型机械设备安全状况统计表安表十 安全设施、材料等合格证明统计表安表十一 工程伤亡事故统计表安表十二 上级有关安全方面通知统计表安表十三 安全监理通知、整改指令统计表安表十四 安全监理会议纪要统计表安表
2、一 单位工程概况一览表序号单位工程名称结构形式建筑高度（m）建筑面积（m2）1衡阳市雁南监狱凌风实业公租房二标段框剪49.451248723456789101112131415161718安表二 各参建单位安全管理资质统计表序号单位名称法人代表安全负责人主要承（分）包工程项目进场时间退场时间施工单位安全生产许可证工程项目安全监督备案登记表审核人1湖南省衡南第五建筑工程有限公司何平彭辉雁南监狱凌风实业公租房二标段2014年6月（湘）JZ安许证字2005-04(12)2345678910安表三 施工方案审核表序号方案名称报审日期审核日期审批情况审核人1施工组织设计2014.6.112014.7.2
3、2建筑施工临时用电方案2014.6.152014.7.23土方开掘工程施工方案2014.6.172014.7.24基坑支护施工方案5地下回土施工方案6人工挖空灌注桩施工方案7降水工程施工方案8脚手架搭设工程施工方案2014.6.212014.7.29脚手架拆除工程施工方案2014.6.212014.7.210模板工程施工方案2014.6.282014.7.211模板拆除工程施工方案12高处作业工程施工方案13塔吊安装方案14裙楼塔吊防撞方案15提升机安装方案16施工电梯安装方案17装饰工程吊篮施工方案18其他建筑施工机械安、拆方案19冬、雨季施工方案20施工现场消防预案21应急救援预案2014
4、.6.152014.6.18安表四 安全管理组织机构检查表序号职 务姓 名职 称职称证件名称及号码安全培训证件名称及号码1项目经理彭辉2技术负责人肖立华3安全员廖春福4安全员彭海徽5施工员罗超龙6施工员刘康7机械员龙银华8质量员岳杨刚9标准员谢文君10材料员费良谋11资料员肖琼12机械员13取样员李品生14造价员15工长16木工班长刘春华17泥工班长王春龙18钢筋班长左小明19水电班长宁20架工班长汪益生21塔吊老板22塔吊司机宁愿23升降机司机24有补充或多出本表罗列的人员配置请在旁边补加。安表五 特殊工种持证上岗情况核查表序号姓名工种证件名称、编号有效期备 注1宁鸿雁电工8172008.0
5、42宁愿建筑起重机司机湘D32017.12.303廖崇惠焊工TX2015.08.0445678910111213141516171819安表六 大型起重机和自升式架设设施检查统计表序号日期工程部位问题记录检查人审核人123456789101112131415安表六 大型起重机机械和自升式架设设施检查记录 工程名称： 凌风实业公租房二标 编号总包单位湖南省衡南第五建筑工程有限公司使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前 检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书： 有无 设备监管卡：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：
6、监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已未加节、升降前 检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前 检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审： 监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录:已未 存在问题和处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 安表七 危险性较大工程确认审查表序号日期工程部位问题记录检查人审核人123456789101112131415 安表七 危险性
7、较大工程巡视检查记录 工程名称 编号 危险性较大工程名称及巡视检查项目： 巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案施工 施工单位专职安全性生产管理人员到岗工作 其他： 存在问题： 处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。安表八 安全监理巡视检查记录统计表序号日期工程部位问题记录检查人审核人123456789101112131415安表八 安全监理巡视检查记录 工程名称 编号 巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工
8、单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他： 巡视检查记录： 存在问题： 处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。安表九、大型机械设备安全状况统计表序号设备名称规格型号生产厂家出厂日期合格证编号安装检验机构安装检验报告编号使用工程栋号/部位下次复检时间设备管理负责人1塔式起重机QTZ70（JL5613）江麓机电集团有限公司3#、4#2345678910安表十、安全设施、材料等合格证明统计表（脚手架、安全网、安全带、安全帽等）序号设施、材料名称生产厂家检验报告与实物是否相符备 注123456789
9、1011121314151617181920安表十一、工程伤亡事故统计表序号事故情况简介发生时间主要负责人处理结果三不放过落实情况12345安表十二、上级有关安全方面通知统计表序号文件名称签发单位收到时间是否已向有关单位传达备注1234567891011121314151617181920安表十三、安全监理通知、整改指令统计表序号简要内容签发人签收人签发/收日期回复日期1234567891011121314151617181920注：回交时以监理工程师通知回交单为准。安表十四、安全监理会议纪要统计表序号文件名称签发人签收人签发/收日期备注1234567891011121314151617181920