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2022年秋季开学前师生员工健康申报表学生：学校：年级班级：教职工：学校：姓名: 性别：本人或监护人手机号码：家庭住址：一、开学前 体温记录（从全城低风险日一扬州统一开学日）日期1011121314151617181920212223体温日期242526272829301234567体温二、健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：1 .是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无病症感染者或属于疑似病例：2 .近21天是否与确诊病例、疑似病例、无病症感染者有过密切接触：3 .近21天是否有外市、外省、境外的旅居史：如有，请写明时间、地点、随行人员：4 .近21天是否接触境外（包括从境外回来人员）、国内中高风险地区人员：5 .近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道 病症：6 .是否已经接种新冠疫苗（12周岁以上填写）：接种时间与地点：个人承诺：本人（监护人）知晓中华人民共和国传染病防治法中的有关法律法规以及新冠肺 炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承当一切法律责任 和相应后果。签字（教职工/学生和监护人）：2022年 月 日