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1、湖城医院医疗质量检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1.1核心制度知晓情况（30分）抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。1.2首诊负责制（15分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷
2、的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于
3、1次的，发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（15分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人
4、抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（15分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣
5、1分。1.7术前讨论制度（15分）查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.8死亡病例讨论制度（15分）1.8.1 通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2
6、 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分）调阅检查前6个月外科2个病
7、区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分）2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分；2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分；2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分；2.1.4住院3日确诊率低于90扣5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分）2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分；2.2.1检查术前讨论记录，缺讨论记录者每
8、例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分；2.2.3查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。重点要求检查方法与检查内容2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.3 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实（40分）2.3.1术前诊断错误每例次扣5分，手术适应证不强每例次扣1分，手式选择不合理每例次扣1分，抗菌药物应用不合理每例次扣1分，术前检查不充分每例次扣1分，缺知情同意书每例次扣2分，缺器械清点单每例次扣2分；2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分，术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1分
9、；2.3.3术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分，并发症处理不规范每例次扣1分。2.4麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察（30分）2.4.1无访视记录每例次扣1分；2.4.2未签知情同意书每例次扣2分；2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分；2.4.4检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣1分；2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分；2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分；2.4.7无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣1分。2.5加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（30分）2.5.1下医嘱和改
10、医嘱不及时每例次扣1分；2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分；2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分；2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分；2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分；2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分；2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.6处理急、危重症的应急反应能力（20分）2.6.1各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），每例次扣1分；2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分，记录不完整、不及时每例次扣1分；
11、2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分；2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。2.7采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日（10分）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过3天扣5分，超过5天不得分。3.落实病人安全目标。（100分）3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；3.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3.1
12、.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分。3.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）3.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；3.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.落实病人安全目标。（100分）3.3建
13、立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；3.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。1.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）3.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；3.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度
14、和程序扣2分）；3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）。3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1病房建设与功能相适应（40分）4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房，病区CCU病房，EICU病房。监护病
15、房床位数占全院实际开放床位总数的2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣10分，床位达不到要求扣10分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1.2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房。每张床面积12M2扣5分；流向及其它布局不合理一项扣5分。4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分。4.2设备和配置完善（50分）4.2.1每床
16、配床旁监护1台，其中至少1台具备有创监测功能；ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。常规呼吸机占病床总数的50%以上，建议有便携式呼吸机1台用于转运病人，每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺1台扣5分；缺常规呼吸机1台扣5分，缺呼吸囊1个扣2分。仪器不能正常使用1台扣2分。4.2.2配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分，未配微量泵扣3分；未配除颤仪扣6分；无抢救车扣3分，无气管插管装置扣3分，无气管切开装置扣3分4.3组织管理健全（80分）4.3.1查ICU医师数与床位数之比为0.8-1：1；护士数与床位数
17、之比为2.5-3：1以上，护士经过正规培训人员90%；各类各级工作人员职责明确。缺1人扣5分；护士培训低于90%扣5分；未制定人员职责扣10分，职责不落实扣10分。4.3.2查病人转入、转出制度（非适应入住ICU病人30%），落实ICU收治标准；医疗管理制度；抗生素合理应用制度；感染控制制度与应急预案；值班、交接班、三级查房、探视、消毒隔离制度等制度是否齐全。未落实收治标准扣10分，其余各项缺1项扣5分4.4业务水平较高（30分）4.4.1抽查2份ICU病历，查书写是否规范、及时、完整。脱岗扣10分，观察病情不严扣5-10分；病历1份不符合规定扣2分。4.4.2抽查2人心肺复苏术、人工气道建立
18、、机械通气、中心静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应用心脏临时起搏器、纤维支气管镜的使用。1人操作不符合规定扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分5.加强医疗技术临床应用管理。（100分）5.1（10分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣10分；5.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；5.3（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣10分，建立目录，尚未开展审核扣4分；5.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；5.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；5.6（20分）
19、清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分，每发现1项违规技术扣5分；5.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣20分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分；5.8（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分；6.执行处方管理办法，加强处方规范化管理。（65分）6.1医院有无贯彻处方管理办法的具体措施（12分）查阅文
20、件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分；6.2落实处方点评制度（43分）6.2.1（随机抽查09年8月1日-12月30日间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附件1）6.2.2随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣1分；6.2.3对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无
21、“落实处方点评与干预”的文档及记录。无点评和干预扣3分，未处置措施扣2分，无记录扣2分。6.3用药指导（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣2分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分7.质量管理、医师考核与医疗技术指标（85分）7.1加强医疗质量监管，健全医疗质量管理制度、组织，有效地开展医疗质量检查（30分）7.1.1医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣5分；7.1.2医疗质量管理核心制度健全,缺1项扣5分，不落实每项扣2分，未达到全员培训相关法律法规扣5分；7.1.3每月开展1次医疗质量检
22、查，每少一次扣5分，检查流于形式扣5分；7.1.4开展医疗质量持续改进，问题整改措施不力扣5分，问题不整改每起扣10分。7.2完成医师定期考核工作（25分）7.2.1医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善，并科学组织实施，一项达不到要求扣10分；7.2.2医师定期考核档案健全规范，达不到要求扣10分；7.2.3未按要求完成医师定期考核任务扣5分。7.3医疗服务技术指标达标（30分）7.3.1入院诊断和出院诊断符合率95%；7.3.2临床主要诊断和病理诊断符合率50%；7.3.3手术前后诊断符合率90%；7.3.4急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率84%；7.3.5
23、治愈好转率90%；7.3.6无菌切口甲级愈合率97%；7.3.7门诊病历书写合格率90%；7.3.8甲级病案率90%；7.3.9床位使用率80%90%；7.3.10社会对医疗服务满意度85%。查病案统计资料，每项达不到要求扣3分。附件1门诊处方评价表_医院 抽样时间_ 检查内容检查组评价检查内容检查组评价是否合格1、未使用药品通用名称开具处方7、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句3、处方前记书写缺项姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号9、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长
24、用药天数未加说明4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)10、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行抗菌药物临床应用指导原则分级管理的规定）5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致11、处方书写潦草、涂改、不易辨认6、处方修改或超剂量后医师不重新签名12、其它是否合理1、适应证不适宜5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它有无超常1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大6、医保患者自费药品使用不合理2、无正当理由开具高价药7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
25、3、无正当理由超说明书用药8、单张处方超过5种药品4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求9、其它5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药附件2心肺复苏技术操作考核评价标准单位名称： 科室： 姓名： 考核人员： 考核日期： 年 月 日 项 目分值操 作 要 点考核要点评分等级ABC仪 表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁531评 估10判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止3.判断
26、患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动2-3厘米，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏呼救时间记录准确210评估患者方法正确842操作过程开放气道201.将床放平，（软床）胸下垫胸外按压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2.清理呼吸道，取下义齿3.开放气道（仰头抬颏法）患者体位摆放正确531清除口、鼻腔分泌物531打开气道方法正确1062应用简易呼 吸 器151.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量8-10升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续
27、1秒，吹气量以见到胸部起伏为宜简易呼吸器连接方法正确531简易呼吸器使用方法正确1062胸外按压351确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时间大致相同，按压频率 100次/分左右2胸外按压与人工呼吸比例：30：2。操作5个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断)3安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化按压部位正确531方法、频率正确，力量适度1584观察病情变化，及时告知医师1584操 作 后101.整理用物2.洗手、记录、签字处理用物方法正确421先洗手，后记录、签字200记录规范，签名清楚421理论提问5选择其中一项：1.心脏骤停有哪些临床表现？2.判断心肺复苏的有效指征有哪些？掌 握5部分掌握3不掌握0总 分100实得分合计