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1、市政基础设施工程现场周边环境安 全 评 估 表工程名称： 淄川区滨河路工程（将军路-张博路） 淄川区文峰路工程（滨河路-山川集团） 工程地点： 淄川区 淄博市市政工程质量安全监督站制一、安全评估的内容 1、毗邻高压线的状况： 2、施工对毗邻建筑物（含围档墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库军事设施、测量标志的状况; 4、深基坑施工对周边环境的影响； 5、施工机械对安全运行环境； 6、施工现场的临时设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠； 7、施工对周边通信、道路等其它公用设施的影响； 8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密
2、集区域的影响； 9、施工中的粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危险程序； 二、安全评估由中标企业具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上职称的专业技术人员。 三、安全评估表将作为市政施工监督部门现场检查的重点内容，评估情况与施工现场不相符的，将作为现场存在和安全重大事故隐患、对各责任单位责任人将予以全市通报批评，并作为不良记录在案。 四、本评估表一式两份，一份作为市政工程安全报监手续，另一份放在施工现场备查。基 本 情 况甲方代表总监理工程师钟贵水施工单位技术负责人曹冰项目经理石岭安全评估人员职称证书工程规模工程造价5000（万元）评估情况结论及相关措施建设单位（章）现场负责人签字：年 月 日监理单位（章）项目总监签字：年 月 日施工单位（章）技术负责人签字：年 月 日