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1、学会识别焦虑和抑郁症由于社会压力大，生活节奏加快，出现心理、精神问题的人越来越多。社区医生常常碰到这类病人，但又无从判断他们到底是正常的心理情绪波动还是已经到了必须医治的程度。为此，本版编辑邀请有关专家针对社区医生提出的具体问题予以解答。负性情绪：怎样区分正常还是病态河南省兰考县中原油田第六社区医院刘海银医生：我们每天上班面对的有两种情况：一种是病人是知己，他会把家长里短的事告诉你，通过谈话，我们会知道他的抑郁情绪，给予引导。另一种情况是，医生与病人不太熟悉，患者有心理问题，但不跟医生说，你就要判断、分析，这就需要一定的知识和技巧。目前，基层医生普遍缺乏对心理疾病进行正确诊治的基本功，不知道该
2、如何识别哪种是正常的心理情绪，哪些是病态的。胜利：刘海银医生提的问题非常好，符合临床实际情况。前面一种情况，主要问题在于如何区分普通的负性情绪和病态的负性情绪。说得通俗一些就是，如何区分焦虑与着急、抑郁与郁闷的问题。判断病理性焦虑的关键点是过分，特别是泛化到本来不至于着急、担心的事情上，甚至变成完全没有目标的惶惶不安。而且，作为符合临床标准的症状，除了过分担心的心情外，还要伴有身体症状，即运动性不安（如颤抖、小动作多）或自主神经症状（如出汗、尿频、心慌等）。所以，并不是所有的不良情绪都是病态情绪。所谓抑郁，更是这样。其不是一般的郁闷不开心，而是心情极度消沉，泛化到对绝大部分事情的看法都明显消极
3、甚至歪曲，严重到平时能顺利完成的普通事情，做起来都感觉困难重重。甚至，平时有明显愉快感的事情也难以找到愉快感，对愉快事件的回忆像被抽掉色彩的照片影像（事件经过）都对，就是没了颜色（表述过程使听者体验不到他曾有过的、当时的快乐）。这样看来，我们临床遇到的大多数负性情绪，都够不上典型的焦虑或抑郁，而更接近生活中本来就有的烦闷、恼火、焦急只是程度比平时重，持续的时间较长，有可能影响了人的日常功能的发挥和生活质量。对于不大愿意当面和医生交流家庭琐事或负面问题的患者，采用自评工具往往能帮助医生发现他们的不良情绪，如常用的焦虑自评量表、抑郁自评量表但作为专业人员应当知道，这些自评工具的特异度并不高，即焦虑
4、自评筛查阳性的患者中，只有60%左右达到临床焦虑水平，抑郁的情况也差不多。另外40%的患者虽然够不上焦虑或抑郁，但也确实心绪不佳，心情不好。如果达到影响日常生活的程度，也可以对症处理。精神疾病：如何与其他疾病鉴别河南省新乡市幼儿师范高等师范专科学校医院张天社医生：焦虑症与心慌气短有何联系？抑郁症与帕金森病有何区别？另外，对于来自当代社会的压力、困惑与焦虑，该如何有效防治？胜利：心慌可以是焦虑状态下常见的躯体症状，但是否有心脏基础疾病（显然，心脏病患者也可以焦虑，特别是初发房颤患者焦虑情绪相当常见且强烈），是否可能是心脏以外其他器官的疾病引起（如甲亢导致心慌），需要认真进行临床鉴别诊断。抑郁症与
5、帕金森病的问题也是常见的鉴别诊断难题，因为两者表现有重叠，但抑郁症特有的无欲与不论病情好坏持续存在的情绪消沉，是可供确立抑郁症诊断的重要线索。情绪反应可以伴随左旋多巴治疗反应（帕金森病晚期治疗中的开-关反应），有的患者在“关”的阶段符合抑郁症诊断，而在“开”的阶段不符合。抑郁也是影响帕金森病患者生活质量的主要影响因素。前面已经提到了焦虑与焦急的鉴别，这里张天社医生提出了工作学习压力引起的情绪反应，如焦虑情绪。不是所有焦虑情绪都是病理性的，焦虑是促进人格整合和社会化的内在动力，是安于现状和不求进取的对抗剂。有欲望，便会有焦虑。我们都期望未来比现在要好些，但客观世界并不那么随心，人生充满着风险，未
6、来具有不确定性，这就是所谓生存焦虑的根源。只有超出常规限度和影响了功能发挥的焦虑反应才需要处理。预防的原则也很明确，短期的调试，关键是期望要适度，准备迎接现实中的挫折。更深层次的“安心”，要看人的基本心理需求是否得到了恰当的满足。焦虑抑郁：有无简单的诊断方法河北省清河县坝营中心卫生院孙先绪医生：能否介绍一下焦虑抑郁症的诊断方法？并希望在诊断上多讲些简单明了的具体方法，最好有表格。王希林：焦虑症是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。焦虑症的主要临床表现为焦虑的情绪体
7、验，自主神经功能失调以及运动性不安。临床上常见的有急性焦虑和慢性焦虑两种。1.急性焦虑，即惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。发作不限于任何特定情境，具有不可预测性。患者好像濒临末日，惊恐万状，有些患者反复去看急诊。惊恐发作时伴有严重的自主神经功能失调，还可有非真实感、出冷汗、腹痛、全身发抖、全身瘫软等症状。一般起病急速，终止也迅速，一次发作持续约十分钟；也有的患者时间长些，但均可自行缓解。诊断惊恐障碍对病程的要求：一个月内至少有3次发作，或首次发作后患者对下一次发作的担心（预期焦虑）持续一个月。2.慢性焦虑，又称广泛性焦虑。患者经常或持续感到紧张和不
8、安，做事时心烦意乱，没有耐心，与人交往时紧张，日常生活中的小事常引起患者担忧，即使休息时也可能坐卧不宁，担心飞来横祸。患者有时也能意识到紧张担忧是过分的，但难以克制这种情绪。常存在自主神经功能紊乱的症状，同时可有运动性不安的症状，包括坐立不安、搓手顿足、肢体颤抖、肌肉紧张性疼痛等。病程为慢性，症状波动可受应激因素影响。焦虑症需要与躯体疾病伴发的焦虑症状相鉴别。躯体疾病伴发的焦虑症状可见于急性心肌梗死、冠心病、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进等。必须熟悉这些疾病特有的症状和体征，必要时进行有关疾病的特殊检查。抑郁症是一种常见的心境障碍，可由多种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，患者
9、低落的情绪与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。有些患者可表现出明显的焦虑和激越。抑郁症的核心症状包括心情低落、兴趣减少或愉快感缺乏、动力不足或易疲劳。情绪低落是抑郁症的最重要症状。绝大多数抑郁症患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。乏力或疲劳感也是抑郁症患者十分常见的症状。患者感到难以完成日常工作和生活中的基本任务，以至于日常活动明显减少。抑郁症患者的疲乏感通过休息或睡眠并不能消除，也无法经疗养或食补而恢复精力和体力。此外，抑郁障碍的患者常主诉“脑子反应变慢”，感觉注意力集中困难、记忆力下降、工作或学习效
10、率明显降低。也有些患者伴有明显的焦虑症状。患者常伴有一些躯体症状，如睡眠障碍、食欲下降、体重减轻、性欲减退等。也可出现一些非特异性的躯体症状，如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱症状。典型的抑郁症状持续两周以上方可考虑下诊断。目前，临床广泛应用的各种心理测查量表只能用于了解患者是否存在抑郁或焦虑症状，以及症状的严重程度，不能用于疾病学诊断。广东省佛山市顺德区容桂镇桂州社区卫生服务中心黎宝玲医生：我社区常碰到抑郁焦虑症如何规范治疗的问题，希望专家予以解答。王希林：焦虑症治疗方法：1.心理治疗：放松疗法不论对广泛性焦虑还是对惊恐发作均有益，认知行为治疗也常用于焦虑症患者。2.药物治疗：苯二氮类药物是
11、临床上广泛使用的抗焦虑药物，丁螺环酮和某些抗抑郁剂也较常用于焦虑症的治疗。抑郁症治疗方法：抑郁症为高复发性疾病，目前提倡全程治疗，即急性期治疗、恢复期治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，有一半以上的患者会有第二次发作，因此常需维持治疗以防止复发。抗抑郁剂是治疗抑郁症的主要药物，能有效解除抑郁情绪及伴随的焦虑、紧张和躯体症状。根据国外抑郁障碍药物治疗规则，急性期推荐使用新型抗抑郁药，如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等类药物。根据我国目前临床用药情况调查，传统的TCAs类药如阿米替林、氯米帕明、马普替林等，在不少地区仍作为治疗抑郁症的主要药物。新型药与传统药的区别主要在于不良反应，前者不
12、良反应较轻，但同时价格也较昂贵。除药物治疗外心理治疗也很重要。对抑郁障碍患者的心理治疗可减轻和缓解心理应激因素对抑郁症状的影响，减轻疾病带来的心理负担，提高治疗依从性，矫正负性认知，最大限度地使患者获得心理社会功能和职业功能的康复。在心血管疾病门诊患者中，心理问题发生率为15%30%；在住院患者中发生率更高，尤其是因心脏急症住院的患者，双心疾病的发生率可达6075。但是，这类患者大多被漏诊误诊，造成过度检查。心理与心脏两手抓两手都要硬北京大学人民医院心脏中心刘梅颜思想重视心血管疾病和精神心理问题是我国普遍存在的社会问题，二者共患使得疾病的临床表现不典型，极易影响临床正确决策。尤其是心血管疾病患
13、者中的抑郁问题，在过去的25年内证据逐渐增多。抑郁是冠心病患者常见的并发疾病，它具有多种危害，会提高冠心病的发病危险和死亡风险。自2008年后，美国及加拿大等国家的心脏病学会指出，对于心血管病患者应该常规进行抑郁筛查。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心脏病患者心理疾患的相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。同时，此类患者更容易发生不良医学行为，如依从性更差，更难戒烟和更难坚持锻炼等。因此，临床上对他们单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生及时准确识别，进行心理方面的干预。存在心理问题的心血管疾病患者多见于：1.重复检查却无器质性心脏病证据。2.患者有
14、心脏病，心电图、心脏超声显示轻度异常，但精神压力很重，感觉自己患有不治之症，惶惶不可终日。3.有创性检查和手术后并发精神心理障碍，患者的心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作。筛查要点2008年美国心脏病学会就冠心病合并抑郁问题发布临床处理建议，指出对于冠心病患者应该常规进行抑郁筛查，可从采用简便可行的PHQ-2开始。通过问两个问题了解患者的情绪：在过去的两周内，您是否常觉得难过，没有兴趣做事情？是否觉得悲观、绝望？完全没有为0分，仅在少数的几天内有为1分，超过一半的时间有为2分，几乎天天有为3分。总评分06分。如果患者评分
15、3分，显示抑郁症的敏感性为83%，特异性为92%；0分可以除外抑郁。如果患者评分在3分以上，推荐继续应用PHQ-9进行测评。PHQ-9会帮助进一步判断抑郁症诊断是否能够成立，以及病情的严重程度，以决定后续治疗方案。对于已经筛查出来的抑郁问题是否需要治疗还不确定，但抗抑郁治疗和心理治疗是安全有效的，能够提高患者的生活质量，并能减轻患者抑郁症状，从而提高其对原有心脏病治疗的依从性。药物治疗对于心脏病合并抑郁焦虑问题的患者，是否需要精神心理药物进行干预性治疗一直处在热议中。到目前为止，有安全性方面证据的是5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是针对急性冠脉综合征合并抑郁患
16、者的干预研究，样本量为369例，用舍曲林干预的治疗组较对照组在16周后安全性相近，治疗组致命性心血管事件较低（15%VS22%），但未达到统计学差异。单纯心理治疗和药物治疗之间的差别正在研究中。一项冠心病强化康复治疗研究显示，发生心肌梗死后被诊断为抑郁症的患者中，24%接受了抗抑郁药物治疗，其中301例应用SSRI，145例应用其他抗抑郁药物。随访29个月，SSRI治疗组死亡和心梗的发生率下降43%。尽管SSRIs类药对于心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高，但由于从肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年人中应用需从小剂量开始。老年人肝肾代谢减慢，合并用药较多，比年轻人更
17、易发生不良反应。还应注意到该类药起效慢，一般两周开始有效，部分病人因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。在大部分时候，SSRIs应作为首选，根据患者病情酌情选择具体方案。在药物显效前的68周，可应用苯二氮类药物，如劳拉西泮、阿普唑仑和氯硝西泮控制症状。这些药物显效快，但只能用于短期治疗（68周）。长期应用可出现步态不稳、记忆力受损，对并发的抑郁症状无效，容易产生生理和心理依赖。专家建议对于心血管疾病患者要常规关注情绪及心理，不管是处于疾病的早期、中期还是晚期，都应建立简单筛查机制，如采用PHQ-2量表。对“双心”疾病患者及时干预治疗，有助于改善心血管疾病的预后。对于筛查阳性的患者应考虑，该患
18、者现有的抑郁或焦虑状态可能持续时间、需要采取的治疗方式，以及如何随访和后续的治疗计划。对于抗抑郁药物治疗的患者应检测有效性和安全性。病例会诊患者男性，58岁，阵发房颤15天入院。诊断为特发房颤，药物治疗增加剂量后，房颤没有减轻反而加重。患者自诉焦虑反应明显，而且坦承发生房颤与焦虑存在一定关系。医生采用一般解释安慰效果不好，因此请求精神科会诊。会诊前在心理门诊测评SAS粗分57（重度焦虑），SDS粗分52（中等）。已经于每晚用罗拉一片。现病史最早是1988年，首次发现早搏（时年36岁）。1989年曾因早搏频发住院，Holter检查显示最多时24小时内有上万个早搏。住院未查出早搏原因，倒发现是丙肝
19、病毒携带者。20多年来，早搏问题时好时坏，辗转就诊，也做过多种检查，每年几乎都做平板试验，结果阴性。从不同医生那里得到过多种解释，从“没有事”到“可能有危险、猝死”等。2002年，因突发前胸后背剧烈疼痛，持续不缓解，急诊收入院。进行冠脉造影检查，只发现心肌桥。住院检查后没有再出现如此严重的胸痛发作，但仍时有胸痛。2010年年底，恰逢患者母亲去世周年纪念日，出现房颤发作，故住院诊治。T3、T4和TSH检查阴性。HCV抗体阳性，肝功能正常。住院后曾给予普罗帕酮对抗房颤，开始只用每天1片，上级医生查房提出剂量低于常规有效剂量，增加至每天3次、每次1片后，房颤症状反而加重，只好又停下来。没有进行过抗焦
20、虑治疗，只在睡前服劳拉西泮1片帮助睡眠。个人史患者是几个子女中的长子，从小家里主要是母亲打理。患者对母亲感情较深，去年母亲去世，患者对一个妹妹的表现非常不满，甚至说起时不自觉地吐脏字。患者13岁开始离家住校，16岁插队。后考大学回北京，从事电视剧策划。再婚，子女还在读书，妻子陪大女儿出国学习，小儿子13岁在寄宿学校。患者已退休，但还负责一家刊物，讨论酝酿两个剧本，策划1个新剧的推出。有时仍感到孤寂失落。原来脾气急，自评能克制。无烟酒嗜好。精神检查到病房去看患者时，患者主动迎出，衣着整齐，态度温和礼貌。提出到病房中无人打扰处交谈。会谈时情绪稳定，无明显提示不安的小动作。谈话从讲述病史开始，患者所
21、讲比医生记录的病史要长得多，也丰富得多。医生对病情的解释不一，令患者莫衷一是，并为此多次进行针对性的检查。患者认为躯体不适与心情有一定关系。自认为焦虑的核心是工作多，想做好，须努力以支撑家庭，压力大。对疾病的认识，用“不到位”来描述一些医源性的不安。房颤使患者体验到“什么才叫惶惶不可终日”。睡眠浅，有时梦多，总体上睡眠后不轻松。自觉记忆力下降。说到生活，用“莫名其妙的孤独感”、“容易感动”、“似乎想大哭一场”表达。临床印象发作性焦虑，生物医学难以解释的躯体主诉（旧称心脏神经症）病例特点1.第一阶段，因功能性心脏症状（早搏）反复就诊，常规检查结果阴性。2.第二阶段，年龄增长，症状升级（剧烈胸痛）
22、，提示可能存在严重问题，检查也升级为有创性、较昂贵的心导管检查。3.第三阶段，出现房颤，医学上难以再单纯归因于功能性。但对特发性房颤医学手段有限，才开始重视相关的心理因素。医源性问题1.功能性症状的病理意义不明，不同医生给出的说明相差悬殊。2.对相关检查结果（心肌桥）给出缺乏医学根据的解释和建议。这是一种肌肉变异，未发现造成持续缺血的证据，更没有根据说明活血化瘀中药能改变这种情况。3.对与早搏密切相关的情绪症状焦虑，没有及时发现、处理和转诊。处理方案1.交流难以解释的主诉的性质。2.药物控制焦虑。注意交代药物可能的副作用（如胃肠道反应）、起效时间。舍曲林25mgqd起，46天加至50mg。如果初用药不适应，可用劳拉西泮0.5mgbid。3.和心内科主管医生协商，建议患者随诊房颤问题的同时到精神科门诊随诊。临床启示1.医学解释要严谨。医生要向患者解释清楚什么情况下的早搏有危险，什么情况下短时期内没有危险，要结合患者具体情况有根据地交代。说到底还是一个基本功的问题。2.如果从一开始就采用“双心”医学的思路，重视情绪症状，进行相应处理；如果初步处理遇到困难时及时转诊，患者就可以少走很多弯路。（病例提供：北京大学第六医院胜利）本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目