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1、模板工程 报验申请表工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程(750中段排水系统工程) 编号：致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位） 我单位已完成了联络通道40米85米支护模板工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 模板工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司项 目 经 理： 日 期：2013年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。井巷模板工程检验批质量验收记录表单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选
2、废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称模板工程验收部位联络通道40米85米施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号矿山井巷工程施工规范GB50653-2011施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板、碹胎的材质、结构、规格、强度符合设计、规程、规范要求2模板组装、碹胎架设牢固可靠 3立井模板半径符合设计要求有提升+10mm+40mm 无提升40mm符合设计要求-10mm+50mm 模板到岩面的距离符合设计要求 4斜井平硐硐室巷道宽度符合设计要求主要巷道0150mm一般巷道-50m
3、m+150mm高度符合设计要求主要巷道+10mm+40mm一般巷道-20mm+50mm沉井法凿井外模板符合设计要求模板到岩面的距离符合设计要求一般项目1模板接缝宽度现浇混凝土模板符合设计要求砌块模板符合设计要求2基础深度斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求3轴线位移主井、斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求4相邻两模板表面高低差主井、斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求5模板接茬平整度主井符合设计要求斜井、平硐、硐室、巷道符合设计要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）赵红利施工班长刘银伟主控项目合格，一般项目符合设计及施工质量验收规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专
4、业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日混凝土支护工程 报验申请表工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程(750中段排水系统工程) 编号：致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位） 我单位已完成了联络通道40米85米混凝土支护 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 混凝土支护检验批质量验收记录表 2、 隐蔽工程验收记录表 承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司项 目 经 理： 日 期：2013年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份
5、。混凝土支护工程检验批质量验收记录表单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称混凝土支护验收部位联络通道40米85米施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号矿山井巷工程施工规范GB50653-2011施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1水泥、骨料、水、外加剂符合设计和规范要求2配合比、原料计量、养护符合设计和规范要求3混凝土强度符合设计要求4斜井平硐巷道净宽主要巷道050mm一般巷道-30mm+50mm一般巷道-30mm+80m
6、m净高主要巷道050mm一般巷道-30mm+50mm一般巷道-30mm+80mm局部支护厚度5硐室净宽变电硐室030mm非机电硐室-20mm+50mm净高变电硐室0+50mm非机电硐室-30mm+50mm一般项目1基础深度050mm2接茬（限值）30mm3表面平整度（限值）30mm4预埋件（或孔）中心线偏移（限值）30mm5预留巷道标高25mm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）赵红利施工班长康洪亮主控项目合格，一般项目符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录单位工程名称灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程）分部工程名称验收日期 年 月 日 施工单位河南省大成环保工程有限公司项目经理黄刘伟技术负责人历劲松隐蔽部位 联络通道40米85米隐 蔽 工 程 内 容隐 蔽 工 程 示 意 图经现场检查，该段巷道的规格尺寸，均符合设计要求，施工规范，申请隐蔽。施工单位检查结果 专业质量检查员：项目技术负责人：年 月 日监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日