肝衰竭诊治进展精选文档.ppt

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1、肝衰竭诊治进展本讲稿第一页，共六十四页肝衰竭的定义肝衰竭的病因肝衰竭的分类肝衰竭的诊断肝衰竭的治疗预后因素的研究进展本讲稿第二页，共六十四页定定 义义：由于广泛的肝细胞坏死，及由于广泛的肝细胞坏死，及/或严重的肝功能破坏所致的或严重的肝功能破坏所致的凶险的临床症候群，是一切肝脏疾病重症化的共同结局。凶险的临床症候群，是一切肝脏疾病重症化的共同结局。肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。本讲稿第三页，共六十四页定定 义义：国外：多称肝衰竭（liver failure）国

2、内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程肝衰竭实为复杂的临床症候群，故指南的定义突出显示了它的多样性本讲稿第四页，共六十四页肝衰竭是功能性的临床症候群肝衰竭是功能性的临床症候群严重的消化道症状迅速加深的黄疸出血倾向肝性脑病腹水肝脏迅速缩小其他严重并发症本讲稿第五页，共六十四页病病 因因本讲稿第六页，共六十四页病病 因因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病本讲稿第

3、七页，共六十四页 急性乙型肝炎中可有1%-3%发生急性肝衰竭,占病毒性急性肝衰竭的90%以上。甲型肝炎、戊型肝炎引起急性肝衰竭较为少见。丙型肝炎导致的急性肝衰竭在我国罕见。多重因素重叠可大大加重肝脏负担，发生肝衰竭几率增加。本讲稿第八页，共六十四页分分 类类 急性肝衰竭acute liver failure,ALF亚急性肝衰竭subacute liver failure,SALF慢加急性（亚急性）肝衰竭acute-on-chronic liver failure,ACLF慢性肝衰竭chronic liver failure,CLF 区分不同类型的肝衰竭，在发病机制、症状、治疗、预后等各方面均有

4、重要的临床意义本讲稿第九页，共六十四页肝衰竭的分类肝衰竭的分类命名 定义急性肝衰竭 （ALF）急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭 （SALF）起病较急，15日26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭 （ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭 （CLF）在终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿本讲稿第十页，共六十四页分分 期期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。本讲稿第十一页，共六十四页早期（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（2）黄疸进行性加深（171mol/L或每日上升17.1mol/

5、L）。（3）有出血倾向，30%PTA40%。（4）未出现肝性脑病或明显腹水。本讲稿第十二页，共六十四页中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。（1）出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水。（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20%PTA30%。本讲稿第十三页，共六十四页晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。（1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上 消化道大出血、严重感染和难以纠正的 电解质紊乱等。（2）出现度以上肝性脑病。（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%。本讲稿第十四页，共六十四页诊诊 断断 分型诊断的出发点在于，临床上

6、已发现无论由于何种原因，肝衰竭在病理生理学上主要可分为两大类，分别以肝细胞炎症坏死肝细胞炎症坏死和肝细胞失代偿和肝细胞失代偿为主。ALF与SALF属于以肝细胞炎症坏死为主的类型，而ACLF和CLF属于肝细胞失代偿为主的类型，并分别为急性失代偿和慢性失代偿。本讲稿第十五页，共六十四页诊诊 断断 两类分型诊断的意义在于体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗和对症支持治疗；以失代偿为主者则着重针对诱因进行治疗。本讲稿第十六页，共六十四页诊诊 断断肝性脑病是否应作为肝衰竭的诊断必备条件？目前倾向于酌情处理，即ALF应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病），而CLF则以肝失代偿为主要表现，不一定

7、伴有肝性脑病。从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的；从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异。本讲稿第十七页，共六十四页诊诊 断断急性肝衰竭：急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深 出血倾向明显，PTA40%，且排除其他原因 肝脏进行性缩小本讲稿第十八页，共六十四页亚急性肝衰竭：起病较急，15d26周出现以下表现：极度乏力，有明显的消化道症状。黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L。凝血酶原时间明显延长，PTA40%并排除其他原因者。诊诊 断断

8、本讲稿第十九页，共六十四页诊诊 断断慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。本讲稿第二十页，共六十四页诊诊 断断慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。有凝血功能障碍，PTA40%。本讲稿第二十一页，共六十四页新方案的优点新方案的优点符合国内外学者的最新认识-以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝

9、病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）本讲稿第二十二页，共六十四页肝衰竭诊断的进展1.肠道微生态系统的研究：揭示了不同类型的肝病会导致不同的肠道微生态的变化。益生菌对急性肝损伤有一定的保护作用，而肠道菌群失调及有肠炎沙门菌感染时，会加重急性肝损伤的程度。2.代谢组学作为方法学在肝衰竭的研究中显示代谢物的特征可预测肝损伤的严重程度，进行疗效分析、预后分析。本讲稿第二十三页，共六十四页 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值 急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌

10、陷。组织病理学诊断组织病理学诊断本讲稿第二十四页，共六十四页组织病理学诊断组织病理学诊断亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。本讲稿第二十五页，共六十四页组织病理学诊断组织病理学诊断慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。本讲稿第二十六页，共六十四页慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。本讲稿第二十七页，共六十四页治治 疗疗内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则

11、上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。本讲稿第二十八页，共六十四页1.一般支持治疗2.针对病因和发病机制的治疗 -病因治疗 -免疫调节治疗 -促肝细胞生长治疗 -其他治疗：调节肠道微生态剂、乳果糖或拉克替醇、酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂。3.营养支持治疗4.并发症的防治 内科综合治疗内科综合治疗本讲稿第二十九页，共六十四页一般支持治疗一般支持治疗1.卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。2.加强病情监护。3.高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1500 千卡以上总热量。4.积极纠正低蛋白血症,

12、补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。5.注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。6.注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。本讲稿第三十页，共六十四页针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗 1.针对病因治疗:对HBV DNA 阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC 静脉滴注。毒蕈中

13、毒可应用水飞蓟素或青霉素G。本讲稿第三十一页，共六十四页已证明治疗乙型重型肝炎有效近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短）核苷酸类药物治疗肝衰竭本讲稿第三十二页，共六十四页核苷类药物可减少肝衰竭患者12周累积病死率存活时间（w）12840累积存活率（%）100806040200对照组 ETV组P=0.016早期口服核苷类药物可以有效降低乙肝病毒载量，阻止病情发展，降低病死率本讲稿第三十三页，共六十四页2.免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治

14、疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素1 等免疫调节剂。本讲稿第三十四页，共六十四页 激素治疗重型肝炎的再认识 经经MetaMeta分析证明应用有效分析证明应用有效 随着经验积累和技术发展，水平还有提高的余地随着经验积累和技术发展，水平还有提高的余地 适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 时间、剂量：早期，适中 疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程疗程：使用快速强效

15、核苷类有助于缩短激素疗程 不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治本讲稿第三十五页，共六十四页3.促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 脂质体等药物。但疗效尚需进一步确认。本讲稿第三十六页，共六十四页4.其他治疗:根据肠道微生态在肝衰竭的发病机制理论，尽早调节肝衰竭患者的肠道菌群，减少感染机会以及细菌移位，减轻肝脏的中毒症状。可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。本讲稿第三十七页，共六

16、十四页营养支持治疗营养支持治疗 肝脏是机体代谢的调节中心，慢性肝病常伴有营养不良和物质、能量代谢失衡。蛋白质营养不良是肝硬化患者死亡的独立危险因素，营养支持治疗对于改善慢性肝病患者的预后是非常必要的。本讲稿第三十八页，共六十四页慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏本讲稿第三十九页，共六十四页重症肝病患者膳食摄入营养不良重症肝病患者膳食摄入营养不良硒、膳食纤维、钾、钙、维生素E、B族维生素、维生素A、维生素C、锌等仅为标准供给量的30%-40左右。B族维生素的缺乏使患者出现食欲下降、腹胀、末梢神经炎等。锌、硒的缺乏使组织修复再生延迟。本讲稿第四十页，共六十四页肝衰竭的

17、营养支持治疗肝衰竭的营养支持治疗肝衰竭是以负氮平衡为特点的分解状态给予高热卡的饮食，避免摄入过多水或低渗液体，以免加重脑水肿。肝衰竭患者易出现低血糖，因此需要监测血糖。肝衰竭患者易出现低血糖，因此需要监测血糖。蛋白质的每日摄入量约蛋白质的每日摄入量约40g40g。对容量负荷过重的患者，用脂肪乳剂作为能量来源，也是对容量负荷过重的患者，用脂肪乳剂作为能量来源，也是安全的。安全的。普遍缺乏维生素，尤其是维生素普遍缺乏维生素，尤其是维生素B1-B6 B1-B6，建议静脉补充，建议静脉补充复合维生素复合维生素B B、C C及微量元素。及微量元素。本讲稿第四十一页，共六十四页适当增加糖的入量适当增加糖的

18、入量180-220g/d180-220g/d180018002200kcal/d2200kcal/dVit Vit Vit Vit、Vit Vit 1 1、2 2、6 6、1212多种微量元素多种微量元素11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鲜血浆白蛋白或新鲜血浆氨基酸制剂氨基酸制剂15%20%1g/(kgd)中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂本讲稿第四十二页，共六十四页防治并发症防治并发症 肝性脑病 脑水肿 肝肾综合征 感染 出血 本讲稿第四十三页，共六十四页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗ALF和SALF患者机体承受以免疫损伤和缺血缺氧性损伤为主的打击。肝性脑病出现在黄疸上升前期和黄疸上

19、升初期。这一时期的治疗应首先给予持续低流量吸氧改善肝脏和脑组织的供养。根据患者的具体情况选择使用肾上腺皮质激素。脑水肿较明显，与高蛋白饮食关系不大。本讲稿第四十四页，共六十四页肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 CLF和ACLF患者肝性脑病出现在黄疸上升前期和黄疸上升初期。机体除接受免疫损伤和缺血缺氧性损伤外，还需接受内毒素血症的打击，而且肝性脑病的出现常常存在各种诱因。治疗上积极纠正诱因 给予持续低流量吸氧，改善缺氧状态。对于过强的免疫反应，宜选用甘草甜素制剂。减轻肠源性内毒素血症：乳果糖、利福昔明。微生态制剂高蛋白饮食关系较大。本讲稿第四十五页，共六十四页脑水肿的治疗脑水肿的治疗 肝衰竭患者发生

20、脑水肿多发生在黄疸上升期的中后期或平台期，此时低氧血症和内毒素血症是导致脑缺氧、水肿的重要原因，低蛋白血症、低钠、低钾血症、酸碱平衡紊乱会促进脑水肿的加重。-度肝性脑病很少出现脑水肿，随着肝性脑病的加重，发生脑水肿的危险性明显升高。本讲稿第四十六页，共六十四页脑水肿的治疗脑水肿的治疗控制水摄入量并保持相对的负平衡，每日控制在1000-1500ml；限制钠盐，抬高头部约30度，改善静脉回流可达到较大的脑灌注压。使用脱水剂，交叉使用非渗透性利尿剂。低温疗法有研究表明N-乙酰半胱氨酸可明显降低颅内压，增加脑血流量。诱导性高钠血症能显著降低急性肝衰竭患者颅内压，高渗盐水可用于治疗脑水肿，需大量研究进一

21、步证实。过度通气，降低过度通气，降低COCO2 2分压导致脑血流量降低，减少脑水肿。分压导致脑血流量降低，减少脑水肿。本讲稿第四十七页，共六十四页出血的治疗 肝衰竭患者由于缺氧和内毒素血症的打击，肝脏存在明显的微循环障碍，造成肝组织缺血缺氧进一步加重，肝细胞坏死加重，肝脏合成凝血因子，纤维蛋白原、凝血酶原等减少。同时组织凝血活酶和被激活的纤溶因子的清除能力下降，维生素K吸收减少，易引起各部位出血。上消化道出血尤为多见。本讲稿第四十八页，共六十四页出血的治疗积极补充凝血物质：减少胃酸分泌：降低门静脉压力：受体阻滞剂、生长抑素、垂体后叶素、重组激活因子（新型止血药）、其他疗法：内镜、TIPSDIC

22、的治疗：本讲稿第四十九页，共六十四页肝肾综合征的治疗肝衰竭合并发生HRS患者预后差，机体主要承受缺血缺氧损伤和严重的内毒素血症的打击。在内毒素和多种细胞因子的作用下，患者内脏循环动脉血管扩张，肾脏血管收缩，加上心排出量降低，导致肾脏低灌注和HRS的发生。本讲稿第五十页，共六十四页肝肾综合征的治疗肝移植和肝肾联合移植是有效的治疗手段。内科治疗：严格限液体量，1000ml/d，前一天尿量+500ml。避免使用对肾脏有损伤的药物 存在血容量减少时，通过扩容改善肝肾供血。特利加压素、米多君、奥曲肽等血管收缩剂联合 白蛋白。分子吸附再循环系统对阻断HRS的进展有一定作用。TIPS已成功应用于部分型HRS

23、患者。本讲稿第五十一页，共六十四页继发感染常见原因常见原因:机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低等。膜屏障作用降低等。常见感染：自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等常见感染：自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体：大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆感染的常见病原体：大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌；菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌；白色假丝酵母菌等真菌。白色假丝酵母菌等真菌。出现感染：先根据经验用药，选用广谱抗生素或联出现感染：先根据经验用药，选用广谱抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂

24、，及时进行病原体合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。本讲稿第五十二页，共六十四页人工肝支持治疗人工肝支持治疗 适应证适应证（1 1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTAPTA在在20%20%40%40%之间之间和血小板和血小板50109/L50109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。竭倾向者，也可考虑早期干预

25、。（2 2）晚期肝衰竭、肝移植术前等待供体、肝移植术后排）晚期肝衰竭、肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。异反应、移植肝无功能期。本讲稿第五十三页，共六十四页相对禁忌证相对禁忌证（1）严重活动性出血或DIC。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗塞非稳定期者。（5）妊娠晚期。本讲稿第五十四页，共六十四页由于各种人工肝治疗方法的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用。本讲稿第五十五页，共六十四页并发症并发症 过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解 质酸碱平衡紊

26、乱 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。本讲稿第五十六页，共六十四页生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且。还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。本讲稿第五十七页，共六十四页 肝移植肝移植肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。本讲稿第五十八页，共六十四页适应证适应证（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。（2）各种类型的终末期肝硬化。本讲稿第五十九页，共六十四页绝对禁忌证绝对禁忌证：难以控制的全身性感染。肝外有难以根治的恶性肿瘤。难以戒除的酗酒或吸毒。合并严重的心、脑、肺等重要脏器器

27、质性病变。难以控制的精神疾病。本讲稿第六十页，共六十四页相对禁忌证：相对禁忌证：年龄大于65岁。肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。胆道感染所致的败血症等严重感染。获得性人类免疫缺陷病毒感染。明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。本讲稿第六十一页，共六十四页（1 1）HBVHBV再感染：再感染：HBVHBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1-31-3个月，个月，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球

28、蛋白与核苷类抗病毒药物。苷类抗病毒药物。（2 2）丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染患）丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予干扰素酌情给予干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。和利巴韦林联合抗病毒治疗。移植肝再感染肝炎病毒的预防和治移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗疗本讲稿第六十二页，共六十四页肝衰竭研究总结肝衰竭研究总结 分型诊断的重要出发点是分型诊断的重要出发点是“辩证施治辩证施治”-对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待 抗病毒治疗是抗病毒治疗是HBVHBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一相关肝衰竭的关键内科疗法之一 -病毒复制与重症化关系密切病毒复制与重症化关系密切 -近期和远期均可获益近期和远期均可获益 激素治疗受重视激素治疗受重视 -适应证：阻断过强免疫反应所致广泛肝炎症坏死 -原则：早期，适量，适当疗程原则：早期，适量，适当疗程 -关键：防治感染、出血及病毒复制等 肝性脑病和脑水肿的治疗较重视低温疗法、过度通气及渗肝性脑病和脑水肿的治疗较重视低温疗法、过度通气及渗透性治疗透性治疗本讲稿第六十三页，共六十四页谢谢 谢谢本讲稿第六十四页，共六十四页