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1、肺部感染性疾病总论本讲稿第一页，共二十页第一节第一节 肺肺 炎炎 概概 述述v肺炎（肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。见的感染性疾病之一。本讲稿第二页，共二十页流行病学流行病学v肺炎发病率和病死率高的原因肺炎发病率和病死率高的原因v社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。疫功能低下。v病原体变迁、
2、医院获得性肺炎发病率增加、病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。本讲稿第三页，共二十页 病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 v正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。v是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。v社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；邻近感染部位蔓延；邻近感染部位蔓延；上呼上呼吸道定植菌的误吸。吸道定植菌的误
3、吸。v医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：还可通过还可通过误吸误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人人工气道工气道吸入环境中致病菌引起。吸入环境中致病菌引起。本讲稿第四页，共二十页分类 肺炎可按解剖、病因或肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。患病环境加以分类。本讲稿第五页，共二十页 一、解剖分类一、解剖分类v 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 v 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 v间质性肺炎间质性肺炎本讲稿第六页，共二十页v1、细菌性肺炎、细菌性肺炎v2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎v3、病毒性肺炎、病毒性肺炎v4、真菌性肺
4、炎、真菌性肺炎v5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）生虫等）v6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎二、病因分类二、病因分类本讲稿第七页，共二十页三、患病环境分类三、患病环境分类v社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。本讲稿第八页，共二十页v临床诊断依据：临床诊断依据：v新新
5、近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状症状加加重重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v发发热热。v肺肺实变实变体体征征和（或）湿性罗音。和（或）湿性罗音。vWBC10109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。v胸部胸部X线检查显示片状、线检查显示片状、斑片斑片状浸润阴状浸润阴影影或或间质间质性改变，性改变，伴或不伴胸腔积液。伴或不伴胸腔积液。v以上以上14项中任何一项加第项中任何一项加第5项，并除外其他。项，并除外其他。v常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病
6、原体非典型病原体。本讲稿第九页，共二十页v医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后期，而于入院后48小时后在医院（包括小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。老年护理院、康复院）内发生的肺炎。本讲稿第十页，共二十页v其临床诊断依据与其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、实验相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，的诊断特异性甚低
7、，v尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。迫综合征等鉴别。v无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；菌、肺炎克雷白杆菌等；v有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。本讲稿第十一页，共二
8、十页v细菌性肺炎的症状变化较大。细菌性肺炎的症状变化较大。v症状：症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。发绀。v体征：体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿
9、性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。弱，呼吸音减弱。临床表现临床表现本讲稿第十二页，共二十页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序：肺炎的诊断程序：一、一、确定肺炎诊断确定肺炎诊断 上下呼吸道感染特点，胸部上下呼吸道感染特点，胸部X线鉴别。线鉴别。其次，需要与类似肺炎者相鉴别：其次，需要与类似肺炎者相鉴别：肺结核肺结核 肺癌肺癌 急性肺脓肿急性肺脓肿 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 本讲稿第十三页，共二十页v二二、评评估估严严重重程程度度肺肺炎炎严严重重性性决决定定于于三三个个主主要要因
10、因素素：局局部部炎炎症症程程度度、肺肺部部炎炎症症的的播播散散和和全全身身炎炎症症反反应应程程度度。除除此此之之外外，患患者者如如有有下下列列危危险险因因素素会会增增加加肺肺炎炎的的严严重重程程度度和和死死亡亡危危险险：本讲稿第十四页，共二十页病史病史v年龄年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。长期嗜酒或营养不良。本讲稿
11、第十五页，共二十页体征体征v呼吸频率呼吸频率30次次/分；脉搏分；脉搏120次次/分；分；血压血压90/60mmHg；体温；体温40或或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。本讲稿第十六页，共二十页实验室和影像学异常实验室和影像学异常v血血白白细细胞胞计计数数20109/L或或4 10 9/L，或或中中性性粒粒细细胞胞 计计 数数1109/L；呼呼 吸吸 空空 气气 时时动动 脉脉 血血 氧氧 分分 压压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或或动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压（Pa
12、CO2）50mmHg；血血肌肌酐酐106mol/L或或血血尿尿素素氮氮7.1mmol/L；血血红红蛋蛋白白90g/L或或血血细细胞胞比比容容0.30;血血浆浆白白蛋蛋白白25g/L;感感染染中中毒毒症症或或弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血的的证证据据，如如血血培培养养阳阳性性、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、凝凝血血酶酶原原时时间间和和部部分分激激活活的的凝凝血血活活酶酶时时间间延延长长、血血小小板板减减少少；X线线胸胸片片病病变变累累及及一一个个肺肺叶叶以以上上、出出现现空空洞洞、病病灶灶迅迅速速扩扩散散或或出出现现胸胸腔腔积积液液。本讲稿第十七页，共二十页三、确定病原体v目前常用的获取标本的方法
13、有：v（一）痰 v（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引 v（三）防污染样本毛刷 v（四）支气管肺泡灌洗（BAL）v（五）经皮细针抽吸（PFNA）v（六）血和胸腔积液培养本讲稿第十八页，共二十页治疗 v抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。v细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。v抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。本讲稿第十九页，共二十页预防 v加强体育锻炼，增强体质。v减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。本讲稿第二十页，共二十页