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1、经验性抗菌药物治疗的临床应用本讲稿第一页，共八十一页2022/10/191GONGLU抗感染治疗的昨天今天与明天 20世纪40年代抗生素的问世,开创了抗感染治疗的新纪元 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战本讲稿第二页，共八十一页2022/10/192GONGLU20112011年世界卫生日主题年世界卫生日主题抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药全球重视抗菌药的合理应用的合理应用本讲稿第三页，共八十一页2022/10/193GONGLU卫生部领导重视抗菌药合理应用n20112011年年2 2月，全国医疗管理工作会议
2、上，卫月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌抗菌药物应用专项治理行动药物应用专项治理行动”n20112011年年4 4月月7 7日，在北京举行的世界卫生日主题活日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用不合理使用n成立成立“卫生部合理用药专家委员会卫生部合理用药专家委员会”，起草，起草医疗医疗
3、机构抗菌药物管理办法机构抗菌药物管理办法 2011.5.6 2011.5.6 卫生部召开卫生部召开“全国抗菌药物临床全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议应用专项整治活动视频会议”本讲稿第四页，共八十一页2022/10/194GONGLU2022/10/19GONGLU5医院感染与细菌耐药 抗菌药物治疗越来越多的失败主要来自于细 菌耐药 细菌耐药主要来自于医院感染 控制医院感染、合理应用抗菌药物是减缓 细菌耐药的重要环节本讲稿第五页，共八十一页2022/10/195GONGLU2022/10/19GONGLU6细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性:天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药 抗生素
4、选择性压力:过度的处方过度的处方 抗生素过度使用与滥用抗生素过度使用与滥用 不良的依赖不良的依赖 无控制的出售无控制的出售 细菌耐药性转移:卫生环境、医院的卫生学卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势:敏感敏感-耐药耐药 低浓度耐药低浓度耐药-高浓度耐药高浓度耐药 单一耐药单一耐药-多重耐药多重耐药本讲稿第六页，共八十一页2022/10/196GONGLU阻阻 断断 细细 菌菌 耐耐 药药 性性 的的“恶恶 性性 循循 环环”感感 染染合合 理理 治治 疗疗临临 床床治治 愈愈细细菌菌消消除除不不 合合 理理治治 疗疗细细 菌菌未未 消消 除除传传 播播选选 择择 耐耐 药药 菌菌耐耐药药性性
5、增增 加加n减少医院感染发生率减少医院感染发生率n提高诊断与治疗的正确性提高诊断与治疗的正确性n合理正确的使用抗菌药物合理正确的使用抗菌药物n阻止耐药菌株的播散阻止耐药菌株的播散本讲稿第七页，共八十一页2022/10/197GONGLU 感染-治疗n感染性疾病的诊断仍然是一个难题感染性疾病的诊断仍然是一个难题n病原学诊断是最重要的依据病原学诊断是最重要的依据n但是临床经常是没有病原学之前就开始治疗但是临床经常是没有病原学之前就开始治疗 -经验性抗菌药物治疗经验性抗菌药物治疗n推断病原体推断病原体-迫不得已，但是非常重要迫不得已，但是非常重要n推断感染部位推断感染部位-同样重要同样重要 诊断诊断
6、本讲稿第八页，共八十一页2022/10/198GONGLU本讲稿第九页，共八十一页2022/10/199GONGLU2022/10/19GONGLU10感染性疾病的诊断与治疗的难点n未能明确诊断的“感染”是感染性疾病吗？是感染性疾病吗？感染部位？感染部位？感染的病原体？感染的病原体？n确定的感染性疾病 耐药病原体的感染耐药病原体的感染 特殊病原体的感染特殊病原体的感染 特殊部位的感染特殊部位的感染 体内装置相关性感染体内装置相关性感染 难治性感染难治性感染本讲稿第十页，共八十一页2022/10/1910GONGLU无菌组织/体液/血液中发现致病微生物+临床表现感染病诊断的金标准本讲稿第十一页，
7、共八十一页2022/10/1911GONGLU病原学诊断中存在的问题n不重视，送检率低n标本采集不规范n实验室设备和技术落后，观念陈旧n临床与实验室缺少沟通n临床医师不会分析细菌培养和药敏报告n不能区分定植与感染 有价值的标本、（培养vs涂片）结合临床表现、组织病理学本讲稿第十二页，共八十一页2022/10/1912GONGLU2022/10/19GONGLU13n应初步判定是否为感染n分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）n估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）n判断是社区获得性感染、还是医院感染n判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者n根据患者的年龄、是否有基础病n根据本地区和本医院
8、的致病菌流行及耐药情况n应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养n确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则本讲稿第十三页，共八十一页2022/10/1913GONGLU抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用基本原则基本原则本讲稿第十四页，共八十一页2022/10/1914GONGLU2022/10/19GONGLU15抗菌药物合理应用基本原则n各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核
9、。n非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比例n必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，在使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本。当结果未出来且病情不允许耽误的情况下，在临床诊断的基础上预测可能致病原的种类，进行规范的经验治疗；一旦获得培养结果，则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案 在应用抗菌药物时必须做出感染性疾病的初步诊断在应用抗菌药物前必须先进性细菌培养与药敏必须对回报的细菌培养与药敏结果进行分析本讲稿第十五页，共八十一页2022/10/1915GONGLU2022/10/19GONGLU16抗菌药物合理应用基本原则n药物更替一般应观察72小时，重症一般观察48小时n一般感染疾
10、患的疗程：症状体征明显好转或消失后3-4天，特殊感染按特定疗程n严格防止不合理的预防用药n严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌的效果和减少耐药菌的产生n在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用必须在病程记录描述及分析更换抗菌药物的理由如延长应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由联合应用抗菌药物必须在病程记录中申明理由本讲稿第十六页，共八十一页2022/10/1916GONGLU2022/10/19GONGLU17抗菌药物合理应用基本原则选择抗菌药物应从以下几方面考虑：选择抗菌药物应从以下几方面考虑：1.药物的有效性：参考药物的抗菌谱、药代动力学、药效学特 点及药敏
11、结果，选择对具体致病原疗效最好的品种2.药物的毒副反应3.本地区和本医院细菌耐药状况：选用致病原敏感的抗菌药物4.选用药物应以疗效相当中的窄谱、安全、价廉者优先；5.其他尚应考虑病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关 系，机体生理病理、免疫功能状态，药物的相互作用等。6.给药途径：应根据感染的严重程度决定给药途径，尽量选用 口服给药。本讲稿第十七页，共八十一页2022/10/1917GONGLU2022/10/19GONGLU18抗菌药物合理应用基本原则n对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，
12、防止菌群失调和细菌耐药性的产生n对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果n药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测本讲稿第十八页，共八十一页2022/10/1918GONGLU2022/10/19GONGLU19抗菌药物合理应用基本原则n各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应
13、用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施n抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。n制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比本讲稿第十九页，共八十一页2022/10/1919GONGLU 抗菌药物抗菌药物预防性应用原则预防性应用原则本讲稿第二十页，共八十一页2022/10/1920GONGLU2022/10/19GONGLU21抗菌药物预防应用的原则n抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用；n抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的
14、目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。n仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。本讲稿第二十一页，共八十一页2022/10/1921GONGLU2022/10/19GONGLU22抗菌药物预防应用的原则n已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物n清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。n在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素。n消化道局部去污染选药条件：口
15、服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素。本讲稿第二十二页，共八十一页2022/10/1922GONGLU 抗菌药物抗菌药物联合应用的原则联合应用的原则本讲稿第二十三页，共八十一页2022/10/1923GONGLU2022/10/19GONGLU24抗菌药物联合应用的原则n多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况n一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反n联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者本讲稿第二十四页，共八十一页2022/10/192
16、4GONGLU2022/10/19GONGLU25抗菌药物联合应用的原则n 联合用药的指征1.致病菌不明的严重感染2.单一药物不能有效控制的严重感染（如败血症、感染性心内膜炎等）或混合感染3.单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染 4.为产生协同作用使单药剂量减小以降低药物的毒副作用5.需长期用药治疗的疾病为防止细菌产生耐药性，如结核本讲稿第二十五页，共八十一页2022/10/1925GONGLU正确合理正确合理选择应用抗菌药物选择应用抗菌药物本讲稿第二十六页，共八十一页2022/10/1926GONGLU掌握每一种抗菌药物的特性n正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物n熟悉每一抗
17、菌药物的抗菌活性 n不是最新的更好，也不是最贵的就更好n抗菌药物的PK/PD组织穿透性 n细菌的耐药性参考细菌流行病学资料/依靠当地资料n安全性掌握药物的毒副作用和特殊人群用药n费用/效益因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高 有效、安全、经济本讲稿第二十七页，共八十一页2022/10/1927GONGLU抗菌药物的分类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类-单环菌素类单环菌素类抗生素抗生素-氨基糖苷类氨基糖苷类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类碳青霉烯类碳青霉烯类 四环素类四环素类酶抑制剂类酶抑制剂类抗菌药抗菌药-利福霉素类利福霉素类 糖肽类糖肽类合成抗细菌药合成抗细菌
18、药-喹诺酮类喹诺酮类合成抗菌药合成抗菌药-合成真菌药合成真菌药-氟康唑氟康唑本讲稿第二十八页，共八十一页2022/10/1928GONGLU青霉素类抗生素本讲稿第二十九页，共八十一页2022/10/1929GONGLU青霉素类的抗菌谱 不产酶 产酶 肠球菌 大肠流感 绿脓沙雷 G+菌 G+菌 沙志贺奇 不动杆菌青霉素G +耐酶青 +氨苄青 +脲基青 +本讲稿第三十页，共八十一页2022/10/1930GONGLU一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂n氨苄西林/舒巴坦 优立新n阿莫西林/克拉維酸 安美汀n替卡西林/克拉維酸 特美汀n头孢派酮/舒巴坦 舒普深n哌拉西林/他唑巴坦 特治星本讲稿第三十一页，共八
19、十一页2022/10/1931GONGLU头孢菌素类抗生素本讲稿第三十二页，共八十一页2022/10/1932GONGLU各代头孢菌素作用比较 第一代 第二代 第三代G+菌 十十十 十十 十 G-菌 十 十十 十十十 绿脓杆菌 一 一 十/十十 厌氧菌 一 十 肠球菌 一 一 一 酶稳定性 一 十 十十 透过血脑屏障 一 十 肾毒性 十十 十 本讲稿第三十三页，共八十一页2022/10/1933GONGLU碳青霉烯类抗生素肾肽霉抑制剂 复方名称亚胺培南 西司他丁（1：1）Tienem帕尼培南 倍他咪隆（1：1）Carbenim美罗培南 对肾去氢肽酶-1稳定 Meopenem比阿培南 对肾去氢肽
20、酶-1稳定 Biapenem 厄他培南厄他培南 对肾去氢肽酶对肾去氢肽酶-1稳定稳定 Ertapenem本讲稿第三十五页，共八十一页2022/10/1935GONGLU碳青霉烯类抗生素的特点n抗菌谱极广，抗菌活性极强，对G+菌、G菌、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性；n对-内酰胺酶极稳定，是目前治疗产超广谱-内酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素；n有一定的肾毒性和中枢神经毒性；n由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调；n对对某些非发酵菌可能耐药如嗜麦芽窄食单孢菌、洋葱假单孢菌耐药；本讲稿第三十六页，共八十一页2022/10/1936GONGLU 大环内脂类抗生素的分类本讲稿第三十七页，共八十一页
21、2022/10/1937GONGLU大环内脂类抗生素特点n为抑菌剂，不适合治疗严重感染；n碱性环境中抗菌活性强；n对胃酸不稳定；n组织浓度高于血浓度；n主要经胆汁排泄，不透血脑屏障；n相对毒性低，变态反应发生少；n不同品种之间有交叉耐药。本讲稿第三十八页，共八十一页2022/10/1938GONGLU氨基苷类抗生素的临床应用n用于敏感需氧革兰氏阴性杆菌所至的全身感染；n联合其他抗菌药物治疗尚未查明的严重感染，最常与-内酰胺类抗生素联合使用；n与抗绿脓-内酰胺类抗生素联合应用治疗绿脓杆菌感染；n与青霉素类、万古霉素联合应用治疗肠球菌属的感染（心内膜炎）n与其他药物联合用于治疗产ESBLs菌的治疗
22、；n用于某些机会感染的治疗，如嗜麦芽窄食单胞菌感染本讲稿第三十九页，共八十一页2022/10/1939GONGLU喹诺酮类抗菌药的分代（1997年年V.Audriole在在ICAAC中提出的另一种分代方案）中提出的另一种分代方案）本讲稿第四十页，共八十一页2022/10/1940GONGLU多肽类抗生素多肽类抗生素万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁n此类药对各种G+球菌和G+杆菌具有强大的抗菌活性，主要用于MRSA、MRCNS及肠球菌的治疗；属块效杀菌剂，作用于细胞壁抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性n主要不良反应为耳、肾毒性和变态反应红人综合症 替代药物：利奈唑胺、
23、替加环素、达托霉素本讲稿第四十一页，共八十一页2022/10/1941GONGLU 不仅要熟悉掌握每一个药物的不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌活性作用原理及抗菌活性更要熟悉了解每个药物的更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学药动学及药效学本讲稿第四十二页，共八十一页2022/10/1942GONGLU2022/10/19GONGLU43最低抑菌浓度概念(Minimum Inhibitory Concentration)抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指标。MICMIC在含有在含有1mg/L 1mg/L 和和0.5mg/L0.5mg/L青霉素的培养基中分别接种
24、一株葡萄球菌，青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含培养过夜，如果细菌在含0.5mg/L0.5mg/L青霉素的培养基上生长；而在含青霉素的培养基上生长；而在含1mg/L1mg/L青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的MICMIC为为1mg/L1mg/L。本讲稿第四十三页，共八十一页2022/10/1943GONGLUMIC=4.0g/mL0.25g/mL0.5g/mL1.0g/mL2.0g/mL4.0g/mL8.0g/mL16g/mL每一试管中接种入一已知细菌每一试管中接种入一已知细菌抗菌素的浓度上升抗菌素的浓
25、度上升根据MIC确定抗菌药物效能本讲稿第四十四页，共八十一页2022/10/1944GONGLU 药代动力学药代动力学 吸收、分布吸收、分布-生物利用度生物利用度 代谢、排泄代谢、排泄-半衰期半衰期 血药浓度血药浓度 峰浓度、谷浓度峰浓度、谷浓度 CmaxCmax、AUCAUC制定完整的治疗方案制定完整的治疗方案n给药剂量给药剂量n给药途径给药途径n给药次数给药次数/间隔间隔n治疗疗程治疗疗程n特殊情况给药特殊情况给药n药物的毒性药物的毒性本讲稿第四十五页，共八十一页2022/10/1945GONGLU体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响体体内内活活性性
26、浓度依赖的抗菌药浓度依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药氟喹诺酮类氨基糖苷类链阳性菌素四环素类内酰胺类大环内酯类克林霉素肟唑烷酮类浓浓度度超超过过M MB BC C时时杀杀菌菌速速度度 和和 杀杀 菌菌 量量 与与 剂剂 量量（A AU UC C或或药药物物峰峰浓浓度度）成成正正比比 药物浓度超过药物浓度超过MICMIC时时杀菌速度与药物剂杀菌速度与药物剂量无关与药物浓度量无关与药物浓度超过超过MICMIC的时间有关的时间有关 本讲稿第四十六页，共八十一页2022/10/1946GONGLUPK/PD 药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效
27、学相关性模式图本讲稿第四十七页，共八十一页2022/10/1947GONGLUMIC血药浓度维持时间 本讲稿第四十八页，共八十一页2022/10/1948GONGLU 高于高于MICMIC的时间的时间 随细菌耐药性的变化而变化随细菌耐药性的变化而变化血清游离抗生素血清游离抗生素的浓度的浓度高于高于MICMIC 的时间的时间高于高于MICMIC 的时间的时间时间时间时间时间血清游离抗生素血清游离抗生素的浓度的浓度MICMICMICMIC本讲稿第四十九页，共八十一页2022/10/1949GONGLU经验性抗菌药物治疗时病原体的推断本讲稿第五十页，共八十一页2022/10/1950GONGLU根据
28、病原菌选择抗菌药物G G+菌菌n葡萄球菌n链球菌n肠球菌厌氧菌厌氧菌n梭状芽孢杆菌n脆弱类杆菌真菌真菌n酵母菌（念珠菌）n霉菌（曲霉菌）G G-菌菌n大肠杆菌n肺炎杆菌n绿脓杆菌n不动杆菌G G-菌菌n志贺氏菌n沙门氏菌n流感杆菌本讲稿第五十一页，共八十一页2022/10/1951GONGLU熟悉不同部位感染的病原菌本讲稿第五十二页，共八十一页2022/10/1952GONGLU与病原体有关的感染分类n社区获得性感染 -传染性疾病n医院获得性感染 -耐药性细菌、多重耐药菌n免疫功能低下患者感染 -机会性感染本讲稿第五十三页，共八十一页2022/10/1953GONGLUCAP、HAP的发病时间
29、和病原体构成48hHAP早期早期5天天 肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌3 35 5101015152020CAP48h主主要要致致病病菌菌多为非多重耐药多为非多重耐药菌，预后好菌，预后好肺炎支原体肺炎支原体G菌为主菌为主,G菌菌比例较早发性比例较早发性HAP低低2 20 0入入院院时时间（天）间（天）多为多重耐多为多重耐药菌株药菌株ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005
30、;171.38841嗜肺军团菌嗜肺军团菌本讲稿第五十四页，共八十一页2022/10/1954GONGLUIDSA/SIS/ASM/SIDP 指南推荐腹腔感染的抗感染治疗 轻中症感染(社区/医院早期）重症（医院中晚期）头孢菌素为基础头孢唑林或头孢呋新 甲硝唑三代头孢 甲硝唑碳青霉烯为基础厄他培南亚胺培南美罗培南喹诺酮为基础左氧,环丙,莫西 甲硝唑*环丙+甲硝唑-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted本讲稿第五十五页，共八十一页2022/10/1955GONGLU重症感染本讲稿第五十六页，共八十一页
31、2022/10/1956GONGLUImportance of Adequate and Adequte Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammationselection of drug-resistant microorganismsEwig et al,Thorax 2002;57:366本讲稿第五十七页，共八十
32、一页2022/10/1957GONGLU重症与耐药、广谱与窄谱n重症感染不一定是耐药菌感染，耐药菌感染可能是难治性感染但不一定是重症感染n重症感染不一定都需要广谱抗菌药物也不一定都是最新和最贵的药物n老的抗菌药物和窄谱抗菌药物不一定没有用途n了解和掌握微生物学及抗菌药物学是抗感染治疗的基础本讲稿第五十八页，共八十一页2022/10/1958GONGLU2022/10/19GONGLU59哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗严重感染n重症医院获得性肺炎(HAP)n呼吸机相关性肺炎(VAP)n败血症或严重全身性感染（Sepsis)n严重社区获得性肺炎n严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染）n化脓性脑膜炎n
33、本讲稿第五十九页，共八十一页2022/10/1959GONGLU什么时候考虑广覆盖？n病原体不明的危重症感染患者 重症的定义：血流动力学障碍、氧和障碍、多器官功能障碍、生命体征不平稳n免疫功能严重损伤的患者病原体不明的感染n如何考虑覆盖的病原体 细菌：G菌、菌、G菌、厌氧菌、耐药菌；真菌：念珠菌、曲霉菌、厌氧菌、耐药菌；真菌：念珠菌、曲霉菌、隐球菌；其他病原微生物菌、隐球菌；其他病原微生物本讲稿第六十页，共八十一页2022/10/1960GONGLU2022/10/19GONGLU61没有获得病原学诊断如何“降阶梯”n结合临床，区别对待n初始经验性治疗的评估与再评估n评估既注重临床表现也应结合
34、客观指标 培养结果、影像学、CRP、PCT、CPIS积分等n治疗有效：可根据评估结果进行降阶梯或继续原方案治疗后再作评估n治疗无效：重新评价：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断错误n分清原因，针对性处置，不要盲目“抗生素轮番大战”本讲稿第六十一页，共八十一页2022/10/1961GONGLU耐药菌感染本讲稿第六十二页，共八十一页2022/10/1962GONGLU2022/10/19GONGLU63肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVREVRSAVRSAVRSEVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶金属酶卡巴配能酶卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药绿脓杆
35、菌耐药 不动杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染过去过去1010年抗生素应用变化年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题所带来的严重的耐药问题本讲稿第六十三页，共八十一页2022/10/1963GONGLU什么时候考虑耐药菌？n过去的90天进行抗菌治疗n医院内感染且住院5天或以上n病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高 n在医院进行过侵袭性操作n免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗本讲稿第六十四页，共八十一页2022/10/1964GONGLU肠杆菌科细菌耐药nESBLsESBLs产ESBLs与AmpC的肠杆菌科细菌（克雷白菌属、大肠杆菌及阴沟肠杆菌等）-碳青
36、霉烯类依然是强有力的药物 KPC酶酶 NDM-1-NDM-1-碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶AmpCAmpC酶酶KPCKPC酶酶?NDM-1NDM-1酶酶?本讲稿第六十五页，共八十一页2022/10/1965GONGLU2008 13597株肠杆菌科细菌耐药率和敏感率（株肠杆菌科细菌耐药率和敏感率（%）百分比亚胺培南美罗培南厄他培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星头孢吡肟头孢他啶庆大霉素本讲稿第六十六页，共八十一页2022/10/1966GONGLU2022/10/19GONGLU67非发酵菌耐药n膜孔通道缺失、泵激活、水解酶能水解碳青霉烯类抗菌药物-内酰胺酶A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）
37、OXA 23-27 金属酶 KPCKPC酶酶?NDM-1?NDM-1?到目前为止没有一类到目前为止没有一类（种）抗菌药物（种）抗菌药物对非发酵菌具对非发酵菌具100%100%有效本讲稿第六十七页，共八十一页2022/10/1967GONGLU682008 2008 非发酵菌的耐药率和敏感率非发酵菌的耐药率和敏感率（%）10319株株本讲稿第六十八页，共八十一页2022/10/1968GONGLU万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趋势近年来，万古霉素对近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌的MIC值值1g/mL*一项自一项自2000年年1月至月至2004年年12月月UC
38、LA医学中心对医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果Wang G et al.J Clin Microbiol.2006;44:3883-3886本讲稿第六十九页，共八十一页2022/10/1969GONGLUVancomycin Therapeutic Guidelines A Summary of Consensus Recommendations A Summary of Consensus Recommendations from the Infectious Diseases Society of America
39、,from the Infectious Diseases Society of America,the American Society of Health-System the American Society of Health-System Pharmacists,and the Society of Infectious Pharmacists,and the Society of Infectious Diseases PharmacistsDiseases PharmacistsMichael J.Rybak et,al:CID 2009:49(1 August)325本讲稿第七
40、十页，共八十一页2022/10/1970GONGLUClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildrenCatherine Liu,Arnold Bayer,Sara E.Cosgrove,Robert S.Daum,Scott K.Fridkin,8 Rachel J.Gorwitz,Sheldon L.Kaplan,Adolf W.Karch
41、mer,Donald P.Levine,Barbara E.Murray,Michael J.Rybak,DavidA.Talan,and Henry F.Chambers ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary4,2011本讲稿第七十一页，共八十一页2022/10/1971GONGLUTissue PenetrationTissue/Serum(%)Tissue/Serum(%)61%40%20%Peritonealdialysisfluid94%40%30%Muscle104%77%Inflammatorybliste
42、rfluid415%1311%17%ELF70%10%0%18%CSF60%50%60%7%13%BoneLinezolidTeicoplaninVancomycinTissue1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001
43、.本讲稿第七十二页，共八十一页2022/10/1972GONGLU多重耐药细菌抗菌药物治疗对策n根据细菌菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规范治疗足剂量、足疗程n联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生n循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用n抗菌药物PK/PD优化使用策略本讲稿第七十三页，共八十一页2022/10/1973GONGLU免疫功能低下患者感染机会菌感染本讲稿第七十四页，共八十一页2022/10/1974GONGLU2022/10/19GONGLU75机会感染高危患者在增多nAIDSn人口老龄化n自身免疫性疾病的增多n恶性肿瘤和血液系统疾病患者生存期的延长
44、n器官移植技术的发展n干细胞移植技术的发展与应用n免疫抑制剂和放、化疗的广泛应用n抗菌药物的广泛应用本讲稿第七十五页，共八十一页2022/10/1975GONGLUGuidelines for the Use of Antimicrobil Agent in Neutropenic Patients Fever(temperature38.3。C)+(Neutropenia500/mm3)Low riskCiprofloxacin +Amoxicillin/clavulanate(adults only)Vancomycin not needed iv Oral Vancomycin need
45、ed High risk VancomycinVancomycin+Cefepime,Ceftazidime orCarbapenemAminoglycoside Two DrugsAminoglycoside+AntipseudomonalCefepime,Ceftazidime orCarbapenem MonotherapyCefepime,Ceftazidime,orCarbapenem Reassess after 35 days本讲稿第七十六页，共八十一页2022/10/1976GONGLUInitial management of fever and neutropenia.*L
46、imited data to support recommendation.ANC,absolute neutrophil count;CT,computed tomography;MRI,magnetic resonance imaging本讲稿第七十七页，共八十一页2022/10/1977GONGLUHIVHIV 并发症与并发症与CD4CD4淋巴细胞数值的关系淋巴细胞数值的关系本讲稿第七十八页，共八十一页2022/10/1978GONGLU正确的诊断正确的诊断 是正确治疗的前题是正确治疗的前题本讲稿第七十九页，共八十一页2022/10/1979GONGLUNecrotizingpneumo
47、niaEndocarditisOsteomyelitisOsteomyelitis葡萄球菌感染Deep-SeatedInfections本讲稿第八十页，共八十一页2022/10/1980GONGLU2022/10/19GONGLU81抗菌药物选择与治疗的艺术平衡平衡证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑Evans RS et al.N Engl J Med 1998;338:232-238.Gruson D et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843.Raymond DP et al.Crit Care Med 2001;29:1101-1108.Copyright 2003 Merck&Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ,USA.All rights reserved.2-04 TEN 2002-W-9397-SSVISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT http:/本讲稿第八十一页，共八十一页2022/10/1981GONGLU