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1、第四章外科病人的体第四章外科病人的体液失衡液失衡本讲稿第一页，共五十六页第一节第一节 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱本讲稿第二页，共五十六页一、概一、概 述述n体液的组成、量及分布体液的组成、量及分布n正常成人生理需要量与体液平衡正常成人生理需要量与体液平衡n体液平衡的调节体液平衡的调节n体液失衡的表现形式体液失衡的表现形式本讲稿第三页，共五十六页体液的组成体液的组成n体液主要由水和电解质组成。体液主要由水和电解质组成。水占绝大部分；主要的电解质有：水占绝大部分；主要的电解质有：Na Na+（142mmol/L142mmol/L）细胞外细胞外 ClCl-（103mmol/L103mmol/L
2、）HCOHCO3 3-（24mmol/L24mmol/L）K K+（150mmol/L150mmol/L）细胞内细胞内 MgMg2+2+（20mmol/L20mmol/L）HPOHPO4 42-2-和蛋白质和蛋白质本讲稿第四页，共五十六页体液的量体液的量 本讲稿第五页，共五十六页体液的分布体液的分布本讲稿第六页，共五十六页日常生理需要量与体液平衡日常生理需要量与体液平衡本讲稿第七页，共五十六页体液平衡的调节（体液平衡的调节（1 1）n渴感（神经）调节系统渴感（神经）调节系统缺水、摄入盐过多缺水、摄入盐过多血浆渗透压血浆渗透压 下丘脑渴觉下丘脑渴觉中枢中枢口渴口渴觅水、饮水觅水、饮水下调血浆渗透
3、压下调血浆渗透压本讲稿第八页，共五十六页体液平衡的调节（体液平衡的调节（2 2）n抗利尿激素（激素）系统抗利尿激素（激素）系统 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压血血血血 容容容容 量量量量本讲稿第九页，共五十六页体液平衡的调节（体液平衡的调节（3 3）n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮调节系统醛固酮调节系统血容量减少血容量减少动脉血压下降动脉血压下降动脉血压下降动脉血压下降醛醛固固酮酮增增加加排排钾钾排排氢氢保保钠钠保保水水本讲稿第十页，共五十六页体液失衡的表现形式体液失衡的表现形式n容量失调容量失调 细胞外液缺乏细胞外液缺乏缺水（脱水）缺水（脱水）细胞外液过多细胞外液过多水过多（水中毒）水
4、过多（水中毒）n浓度失调浓度失调 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症n成分失调成分失调 低低-高镁血症高镁血症 低低-高钾血症高钾血症 低低-高钙血症高钙血症本讲稿第十一页，共五十六页二、水和钠的代谢紊乱二、水和钠的代谢紊乱分类：分类：n水钠代谢紊乱分为缺水（脱水）和水中毒水钠代谢紊乱分为缺水（脱水）和水中毒n根据失水与失钠的比例，缺水可分为以根据失水与失钠的比例，缺水可分为以下几种类型：下几种类型：1.1.等渗性缺水（失水等渗性缺水（失水失钠）失钠）2.2.低渗性缺水（失水失钠）低渗性缺水（失水失钠）3.3.高渗性缺水（失水失钠）高渗性缺水（失水失钠）本讲稿第十二页，共五十六页1.等渗性缺水
5、（等渗性缺水（1）n又称急性或混合性失水，血清钠在正常范围，又称急性或混合性失水，血清钠在正常范围，NaNa+浓度在浓度在130130150mmol/L150mmol/L；最常见的水钠；最常见的水钠平衡紊乱类型。平衡紊乱类型。n病因病因 任何等渗液大量丢失所造成的脱水在任何等渗液大量丢失所造成的脱水在短期短期内均内均属等渗性脱水。属等渗性脱水。n麻痹性肠梗阻大量体液潴留于肠腔内麻痹性肠梗阻大量体液潴留于肠腔内n大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水n大面积烧伤大面积烧伤n呕吐呕吐n腹泻肠瘘腹泻肠瘘 本讲稿第十三页，共五十六页1.等渗性缺水（等渗性缺水（2）n病理生理改变病理生理改变抗利尿激素系统醛固
6、酮系统本讲稿第十四页，共五十六页1.等渗性缺水（等渗性缺水（3）n临床表现临床表现n既有缺水症状，又有缺钠症状。既有缺水症状，又有缺钠症状。缺水缺水：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛，少尿。缺钠缺钠：恶心、厌食、乏力，但无口渴感。：恶心、厌食、乏力，但无口渴感。n与脱水程度相关与脱水程度相关 失液失液5%5%即细胞外液即细胞外液2 25 5%时出现休克症状；时出现休克症状；失液失液6-7%6-7%即细胞外液的即细胞外液的3030-3535%时出现严重时出现严重休克症状，常伴代酸。休克症状，常伴代酸。本讲稿第十五页，共五十六页1.等渗性缺水（等渗性缺水（
7、4）n诊断诊断依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：n血清电解质测定n血液常规n血气分析本讲稿第十六页，共五十六页n治疗原则治疗原则n去除病因1.等渗性缺水（等渗性缺水（5）n体液疗法n定量（补多少）定量（补多少）n定性（补什么）定性（补什么）n定速（怎么补）定速（怎么补）本讲稿第十七页，共五十六页n体液疗法体液疗法定量（补多少）定量（补多少）累计损失量（累计损失量（？）？）第第1 1天补液总量天补液总量=生理需要量（生理需要量（？）？）1.等渗性缺水（等渗性缺水（6）累计损失量：累计损失量：若病人出现脉搏细速、血压下降等若病人出现脉搏细速、血压下降等早期休克的表现，说明体液累计损失量达到
8、或超过早期休克的表现，说明体液累计损失量达到或超过体重的体重的5%5%，以，以60kg60kg为例，则达到为例，则达到60*5%=3000ml60*5%=3000ml；病人若无休克表现，可按上述量的病人若无休克表现，可按上述量的1/21/22/32/3（1/21/2累计损失量）。累计损失量）。生理需要量：生理需要量：2000ml2000ml（含（含4.5g4.5g钠，以钠，以60kg60kg为例）为例）本讲稿第十八页，共五十六页n体液疗法体液疗法定性（补什么）定性（补什么）1.等渗性缺水（等渗性缺水（7）n累计损失量：n生理需要量：n临床补液常用的液体临床补液常用的液体 5%或10%葡萄糖溶液
9、或葡萄糖盐水注射液 0.9%氯化钠注射液 平衡盐溶液 （乳酸林格注射液、碳酸氢钠-等渗盐水注射液）优先使用平衡盐溶液优先使用平衡盐溶液？葡萄糖溶液或葡萄糖盐水葡萄糖溶液或葡萄糖盐水本讲稿第十九页，共五十六页n体液疗法体液疗法定速（怎么补）定速（怎么补）n第第1 1天：有明显血容量不足、休克表现者，予天：有明显血容量不足、休克表现者，予3000ml3000ml快速输入；如无休克给予上述量的快速输入；如无休克给予上述量的1/21/2或或2/32/3（补一半）；（补一半）；n遵循遵循“先盐后糖、先快后慢、液体交替先盐后糖、先快后慢、液体交替”的原则，的原则，并视病人情况调节；并视病人情况调节；n补液
10、过程中，注意观察心肺功能，并包括尿量、补液过程中，注意观察心肺功能，并包括尿量、P P、BPBP、CVPCVP等指标；等指标；n注意复查电解质及酸碱平衡注意复查电解质及酸碱平衡n补钾：当尿量补钾：当尿量40ml/h40ml/h时开始。时开始。n第第2 2天：在上述补液的基础上补充天：在上述补液的基础上补充继续损失量继续损失量1.等渗性缺水（等渗性缺水（8）本讲稿第二十页，共五十六页2.低渗性缺水（低渗性缺水（1）n又称慢性或继发性缺水或低钠血症。是指失水又称慢性或继发性缺水或低钠血症。是指失水少于失钠，血清少于失钠，血清NaNa+135mmol/L135mmol/L。n病因病因 体液丧失后只补
11、水肾性失钠肾性失钠1.大汗后只补水；2.呕吐腹泻后只补水或葡萄糖；3.大面积烧伤后只补水1.长期连续使用排钠利尿剂；2.急性肾衰多尿期3.Adison（醛固酮减少）本讲稿第二十一页，共五十六页2.低渗性缺水（低渗性缺水（2）n病理生理改变病理生理改变本讲稿第二十二页，共五十六页2.低渗性缺水（低渗性缺水（3）1 1 轻度缺钠（血钠轻度缺钠（血钠135mmol/L135mmol/L）食欲减退、疲倦、乏力、头昏；皮肤脱水表现食欲减退、疲倦、乏力、头昏；皮肤脱水表现 2.2.中度缺钠（血钠中度缺钠（血钠130mmol/L 130mmol/L）休克症状休克症状 3 3 重度缺钠（血钠重度缺钠（血钠12
12、0mmol/L 150mmol/L150mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压310 310 mOsm/kgmOsm/kg为特征。为特征。n病因病因单纯失水单纯失水失水大于失水大于失钠失钠1.呼吸机过度通气；2.发热或甲亢，烧伤暴露疗法；3.尿崩症（抗利尿激素缺乏）1.呕吐和腹泻、肠梗阻；2.大量出汗感染高热、脑外伤中枢性高热3.肝硬化腹水反复使用利尿本讲稿第三十页，共五十六页3.高渗性缺水（高渗性缺水（2）n病理生理改变病理生理改变本讲稿第三十一页，共五十六页3.高渗性缺水（高渗性缺水（3）n临床表现临床表现 1 1 轻度：缺水量为体重的轻度：缺水量为体重的2-4%2-4%；口渴口渴 2 2
13、中度：缺水量为体重的中度：缺水量为体重的4-6%4-6%；极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高 3 3 重度：缺水量为体重的重度：缺水量为体重的6%,6%,脑功能障碍。脑功能障碍。典型的特征：典型的特征：口渴十分明显，休克出现晚口渴十分明显，休克出现晚本讲稿第三十二页，共五十六页3.高渗性缺水（高渗性缺水（4）n诊断诊断依据病史和临床表现常不难诊断。常用的检查：n血清电解质测定n血液常规n尿比重本讲稿第三十三页，共五十六页n治疗原则治疗原则n去除病因3.高渗性缺水（高渗性缺水（5）n体液疗法n定量（补多少）定量（补多少）n定性（补什么）定性（补什么）n定速（怎么补）
14、定速（怎么补）本讲稿第三十四页，共五十六页n体液疗法体液疗法定量（补多少）定量（补多少）n累计损失量：n轻中度估算：轻度按体重的3%，中度按5%n重度估算：公式：补水量(ml)=血钠测定值（mmol）血钠正常值mmol）体重（kg）4n生理需要量：2000ml水（含4.5g钠，以60kg为例）3.高渗性缺水（高渗性缺水（6）本讲稿第三十五页，共五十六页n体液疗法体液疗法定性（补什么）定性（补什么）n补水：5%或10%葡糖糖溶液n含钠溶液：等渗盐水、平衡盐溶液；3.高渗性缺水（高渗性缺水（7）本讲稿第三十六页，共五十六页n体液疗法体液疗法定速（怎么补）定速（怎么补）n第1天：一般先补充1/2累计
15、损失量+生理需要量；n宜先补充糖水，以缓解高渗状态；n第2天：前一天剩余的累计损失量+继续损失量+生理需要量3.高渗性缺水（高渗性缺水（8）本讲稿第三十七页，共五十六页三、体内钾的异常三、体内钾的异常n钾的生理功能钾的生理功能n钾代谢的特点：多吃多排、少吃少排、钾代谢的特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排n构成细胞外液中渗透压的作用比较小，构成细胞外液中渗透压的作用比较小，属于成分失调属于成分失调n常见的钾异常分为：低钾血症和高钾常见的钾异常分为：低钾血症和高钾血症血症本讲稿第三十八页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（1）n血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/Ln病因
16、病因钾摄入不足钾丧失过多钾分布异常术后长期禁食、未术后长期禁食、未补钾或补钾不足补钾或补钾不足呕吐、胃肠减压、肠漏、呕吐、胃肠减压、肠漏、利尿等利尿等向细胞内转移向细胞内转移 家族性麻痹家族性麻痹 糖原合成增强（胰糖原合成增强（胰岛素）岛素）急性碱中毒急性碱中毒本讲稿第三十九页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（2）n 临床表现临床表现 （1 1）神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、）神经肌肉系统：应激性下降，无力、软瘫、甚至呼吸困难等。甚至呼吸困难等。（2 2）胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等）胃肠系统：恶心呕吐、腹胀、肠麻痹等 （3 3）心血管系统：主要表现为心脏传导异常和）心血管系统
17、：主要表现为心脏传导异常和节律异常；部分病人节律异常；部分病人ECGECG：早期：早期T T波降低变宽、波降低变宽、双相或倒置，后现双相或倒置，后现S-TS-T段降低、段降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波。波。（4 4）碱中毒，反常性酸性尿）碱中毒，反常性酸性尿？本讲稿第四十页，共五十六页附图：心电图改变附图：心电图改变本讲稿第四十一页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（3）n诊断诊断 病史和临床表现确立诊断病史和临床表现确立诊断 心电图检查心电图检查 血清血清K K+测定测定 本讲稿第四十二页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（4）n治疗治疗1 1.去除病因去除病因 2 2.补补K
18、K+疗法疗法n定量定量n定性定性n定速定速本讲稿第四十三页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（5）n定量：定量：补钾量的计算：可根据血清钾的测补钾量的计算：可根据血清钾的测定浓度估计，一般给予定浓度估计，一般给予200-400mmol200-400mmol的的K+K+（相当于（相当于15g15g30g30g的氯化钾）可使血清钾的氯化钾）可使血清钾浓度上升浓度上升1mmol/L1mmol/L。注意：不要求一次补注意：不要求一次补足；每天补给足；每天补给404080mmol80mmol（约（约3 36g6g氯化钾）氯化钾），可延长至，可延长至3-53-5天。天。n定性：定性：10%10%氯化钾注射
19、液氯化钾注射液（既补钾也保钾，（既补钾也保钾，同时有利于减轻碱中毒）同时有利于减轻碱中毒）本讲稿第四十四页，共五十六页1.低钾血症（低钾血症（5）n 定速补钾时注意事项（1 1）尽量口服补钾（）尽量口服补钾（KClKCl、枸橼酸钾，刺激性）、枸橼酸钾，刺激性）（2 2）见尿补钾）见尿补钾（3 3）禁止静推）禁止静推（4 4）浓度在）浓度在0.10.10.3%0.3%（5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加加 氯化钾氯化钾1.5g1.5g）；）；（5 5）静滴速度不宜过快，）静滴速度不宜过快，20mmol/20mmol/小时（约小时（约1.5g1.5g氯化钾氯化钾/小小时）；时）；（6 6）
20、总量不超过）总量不超过 6-8g6-8g/日日 。（7 7）注意观察，补钾过程中，心跳和脉律减慢是血）注意观察，补钾过程中，心跳和脉律减慢是血K K+升高的升高的标志。标志。本讲稿第四十五页，共五十六页2.高钾血症（高钾血症（1）n血清钾高于血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/Ln病因病因进入体内钾过多肾脏排钾障碍细胞内钾释放如输入氯化钾过多、输入较如输入氯化钾过多、输入较久的库存血等久的库存血等肾脏疾病：肾衰、肾炎肾脏疾病：肾衰、肾炎 醛固酮缺乏醛固酮缺乏 保钾利尿剂使用保钾利尿剂使用急性酸中毒急性酸中毒 血管内溶血血管内溶血 缺氧缺氧 横纹肌损伤横纹肌损伤 家族性高钾血症家族性高钾
21、血症 本讲稿第四十六页，共五十六页2.高钾血症（高钾血症（2）n临床表现临床表现高血钾的临床表现无特异性：n神经神经肌肉症状：肌肉症状：早期患者可出现肢端感觉异常，手部肌群酸痛，伴轻微震颤，为时不长；因影响神经肌肉复极，应激性减弱：疲乏、四肢软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹；使小血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现 n心血管症状：心血管症状：高K+抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室颤动，血压早期可稍升高，晚期降低。ECG随K+上升变化T高尖，基底窄，QT延长，QRS增宽。本讲稿第四十七页，共五十六页2.高钾血症（高钾血症（3）n治疗原则治疗
22、原则 （1 1）停用含钾药或溶液）停用含钾药或溶液 （2 2）降低血清钾浓度）降低血清钾浓度 使钾暂时转入细胞内：使钾暂时转入细胞内：a.a.碳酸氢钠碳酸氢钠 b.25%b.25%葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素 c.10%c.10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（100ml100ml）+11.2%+11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液（50ml50ml）+25%+25%葡萄糖葡萄糖400ml+400ml+胰岛素胰岛素30u30u 阳离子交换树脂阳离子交换树脂 透析疗法透析疗法 （3 3）钙对抗钾：）钙对抗钾：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，静脉注射。，静脉注射。（禁、抗、移、排）（禁、
23、抗、移、排）本讲稿第四十八页，共五十六页3.3.低钙血症（低钙血症（1 1）n血清钙低于血清钙低于2mmol/L2mmol/L（2.25-2.752.25-2.75）引起神引起神经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症经肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症n病因病因n急性重症胰腺炎n坏死性筋膜炎n甲状旁腺受损害n肾功能衰竭n胰瘘或小肠瘘本讲稿第四十九页，共五十六页3.低钙血症（低钙血症（2）n临床表现临床表现主要是神经肌肉兴奋性增强的症状：n症状：易烦躁、激动；口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐；n体征：腱反射亢进、耳前叩击试验（Chvostek征）、束臂试验（Trousseau征）阳性本讲稿第五十页，
24、共五十六页n治疗原则治疗原则n积极治疗原发病n补充钙剂n10%葡萄糖酸钙 10ml i.v.n5%氯化钙 20ml i.v.n注意有无合并其它电解质紊乱，如低镁血症。3.低钙血症（低钙血症（3）本讲稿第五十一页，共五十六页4.低镁血症（低镁血症（1）n血清镁浓度血清镁浓度0.6mmol/L0.6mmol/L（0.7-1.10.7-1.1）。较少单独发生。较少单独发生。n病因病因n摄入减少，如禁食n丢失增加：如肠瘘n药物影响：如呋塞米、噻嗪类利尿剂n其它：急性胰腺炎本讲稿第五十二页，共五十六页4.低镁血症（低镁血症（2）n临床表现临床表现神经肌肉兴奋性增强：n精神紧张、记忆力下降n肌肉震颤、手足抽搐n神志改变：定向力障碍、谵妄、惊厥、癫痫样发作甚至昏迷本讲稿第五十三页，共五十六页4.低镁血症（低镁血症（3）n治疗原则治疗原则n严格控制原发病n静脉补镁5%葡萄糖溶液 500ml 25%硫酸镁溶液 510ml ivbydrip本讲稿第五十四页，共五十六页课后思考题课后思考题n1.1.如何鉴别低渗、等渗、高渗性性缺水？如何鉴别低渗、等渗、高渗性性缺水？n2.2.何为等渗液？等张液？何为等渗液？等张液？n3.3.高血钾症引起心律失常时首要措施是什么？高血钾症引起心律失常时首要措施是什么？本讲稿第五十五页，共五十六页本讲稿第五十六页，共五十六页