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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。医疗技术操作规程 (1)-医疗技术操作规程一、一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对
2、该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好口罩。6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约1020ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，
3、必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。操作要求1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操
4、作时应注意无菌洞巾的固定。4需局部麻醉时，用210ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的12%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压12min后即可开始进行操作。5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。操作后处理1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、
5、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。3操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。胸腔穿刺术1目的常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。2适应症(一)抽液帮助临床诊断，以明确病因。(二)放液：1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；3)外伤性血气胸。(三)胸腔内注入药物。3操作方法(一)对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因003g，嘱患者术
6、中避免咳嗽和转动。(二)嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。(三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。(五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于
7、像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。(六)放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。4注意事项(一)放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml，以后每次不要超过1000ml，诊断性抽液50100ml即够。(二)穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。(三)术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射11000肾上腺素0.30.5ml。人工呼吸术1目的人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的
8、呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。2适应症(一)溺水或电击后呼吸停止。(二)药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。(三)外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。(五)颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。3方法人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。术前措
9、施：施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等，以保持气道畅通。(一)口对口人工呼吸法：此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡内气压，提供较多的潮气量(每次约5001000ml)，而且还可以根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。1)操作步骤：(1)病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用)，另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。(4)术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。(5)吹气停止后，术者头稍向侧转
10、，并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。(6)按以上步骤反复进行，每分钟吹气1420次。2)注意事项：(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。(2)人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。(3)吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以5001000ml为妥。用力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。(4)吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。(5)如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。(二)举臂压胸
11、法：此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml，仅次于口对口呼吸法。(1)病人仰卧，头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。(2)术者立(或跪)在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待23秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。依此反复施行。2)注意事项：(1)病人应置于空气流通之处。(2)病人衣服须松解，但应避免受凉。(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当取出。必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以1416次/分为宜，节律均匀。
12、(5)压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。(三)仰卧压胸人工呼吸法：1)患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。2)术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行弹回，使气吸入。3)如此有节奏地进行，每分钟按压1824次为宜。(四)俯卧压背人工呼吸法：1)患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。2)施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。每分钟1824次。注：压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。(五)
13、膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。一般治疗仪的、频率，通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。(六)加压人工呼吸法：常用的有以下两种：1)简易呼吸器法：简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性
14、，挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气(或氧气)；放松呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有5001000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。2)空气麻醉机法：空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地(1416次
15、/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体5001500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效果很好。腹腔穿刺术1目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2禁忌症(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步骤(一)穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁45cm处(通常选用左侧)。(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺
16、针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用50ml注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50100ml。(五)放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。4注意事项(一)放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。(二)放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。(三)放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。(四)大
17、量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超过3000ml，以后每次不可超过5000ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。(五)腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。(六)放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。(七)腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。(八)注意无菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺术1目的(一)诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面：作为药物或多量液体的输入
18、途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1)病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3)用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4)将骨穿针的固
19、定器固定于离针尖1.5cm处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1.5cm，一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0.20.3ml，制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90或270，见针芯有血迹时，再试抽取。6)取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯
20、卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；或以髂骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方)；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：优点为骨面平薄
21、，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿0206cm)，左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成3045角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须
22、干燥，以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽116ml，不可两次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。心包穿刺术适应症1抽液检查，以确定积液性质及病原。2大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。3心包腔内注射药物。禁忌症1出血性疾病。2如抽出液体为血液，应立即停止抽吸。准备工作1向患者说明穿刺的目的，并嘱患者穿刺时勿咳嗽或深呼吸。2器械准备：心包穿刺包、手套、治疗盘(棉签、碘酒、酒精、胶布、局部麻醉药)。如需心包腔内注射药物，应同
23、时准备。操作方法1病人取半卧位。2可任选下述三个部位之一穿刺。(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。如膈肌较低，可以从第6肋间刺入。此法最常用。(2)在剑突和肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与胸壁成30角度，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒。解开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅)，铺无菌孔巾。4在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层作局部麻醉。5用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部
24、位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，由麻醉部位刺入。在心尖部进针时，应使针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，应使针与腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。待感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时应固定穿刺针，将30ml注射器套于针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，当针管吸满后，先用钳子将橡皮管夹住，再取下针管以防空气进入。6将抽出液体分盛于两个试管中，以供检验。7术毕，拔出针头，局部盖消毒纱布后用胶布固定。肝穿刺活体组织检查1适应症：1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变
25、，其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接I型：Dubinjohn-son综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症：1)出血倾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。4)明显的郁血型肝肿大。3术前准备1)应给患者作全面体格检查。2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时，要求血小板数每立方毫米不少于50，000。3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法)，如凝血酶元时间延长
26、，应注射维生素K，至恢复正常后才能进行。4)作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法：以下介绍肋间进针法：1)患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右手罩于头顶，左背稍垫高。2)把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒，复上消毒孔巾。3)术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4)以1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜，一般须5毫升。5)进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽(注意避免反复深呼吸而使
27、针上下摆动)，最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织，应于1015秒钟内完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上10毫米注射器(防止漏气)患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内115厘米，并抽负压(15毫升)，随时将针拔出，数秒内完成。夹取法：用Vin-Silveman针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉，叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内1厘米，紧接推入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻度，随即将针套连同内叉旋转拔出。6)消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包之。5术后观察：1)卧床24小时，并观察脉搏、血压
28、和全身状况的变化。脉搏、血压的检查头3小时内每15分钟一次，其后的6小时内每30分钟一次，如无变化，于以后的12小时内可逐渐减少为14小时一次。2)可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。3)注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，胸膜摩擦音等的出现。6标本处理：取出的肝组织应设法放入固定液，避免以器械钳取组织块，以免引起碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固定液。组织取出后应尽快放入中性福尔马林固定。小针头肝穿刺涂片细胞学检查1适应症1)疑肝癌(原发性或转移性)，对肝穿刺活体组织检查有禁忌者。2)代谢性疾病：血色病、淀粉样变、高雪氏
29、病和肝脂肪变等。3)传染病：血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。2操作方法按肝穿刺活体组织检查操作进行。用小号腰椎穿刺针头，选用常规穿刺部位，即腋后线第九肋间，腋中线第八肋间或腋前线第七肋间，但亦可根据可疑的病变部位或于肋间触及的块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成负压，在患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内12厘米，随即把针拔出，此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。操作可在数秒钟至十多秒内完成，吸出的组织液即注入洁净的载玻片上，经涂片作Wright氏染色后即可行显微镜检查。3禁忌症：术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。乙状结肠镜检查
30、术1目的用2530厘米长度的直肠乙状结肠镜由肛门插入至直肠及乙状结肠下部，对肠粘膜进行肉眼观察；试取病理性分泌物作显微镜检查或细菌培养；拭擦涂片作细胞学检查以及采取活体组织标本。此外，还可以在窥镜下作直肠及结肠下部的息肉切除术。2适应症适用于经一般检查原因未明的腹泻，便秘及便血的病例，以协助慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、血吸虫病、直肠或结肠息肉、癌肿等。3禁忌症先天或后天性直肠或乙状结肠狭窄，肠道严重急性炎症、门静脉高压并发痔静脉曲张，有大量腹水及腹内肿瘤的患者，孕妇、有心、肺功能衰竭及年老体弱者。有出血倾向者作粘膜活体组织检查须特别慎重。4操作方法1)操作准
31、备(1)检查前一晚给患者少渣饮食，亦可于睡前服泻药一剂(腹泻者例外)(2)乙状结肠镜检查前一小时，用15002000毫升温水(40)低压清洁灌肠一次，其后嘱患者排便23次，尽量排净大便。(3)做好解释工作，交代术中注意事项，争取患者主动配合。2)操作步骤(1)患者取膝胸卧位，注意保持大腿分开与检查台成90角，重力落于胸前。体弱者可取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲。(2)先作肛门指检，松弛肛门括约肌，同时探查直肠有无狭窄、肿块、出血等。(3)将乙状结肠镜按上闭孔器，涂润滑剂。右手握乙状结肠镜把柄，以拇指顶住闭孔器；左手拇指、食指牵引肛门周围皮肤，嘱患者张口呼吸，松弛肛门徐徐插入。镜前进过程大致
32、分三步：刚插入后，镜与躯干纵轴平行滑过肛门，约进入5厘米，此时只须用于连同闭孔器抵住乙状结肠镜，任其自然滑入避免使用暴力；镜过肛门后，抽出闭孔器，接上光源，此时将镜稍转向后方，指向尾骨面，直视下可见肠腔，镜顺直肠腔前进，以后进镜过程，原则上要求看到肠腔后方可前进；镜达直肠上段(距肛门15厘米左右)即进入肠腔狭窄段，此为直肠乙状结肠连接处，此时较难找到肠腔，前进常有困难，不应盲目粗暴推进。至于镜下判断肠腔的去向面多在实践中体验，有时通过冒出气泡的裂缝去找腔，有时须注入少量流体才有利于气泡观察。必要时亦可以接上气囊，注入空气，使该段肠腔张开，但对于某些肠壁病变，应充分估计不适当的注气有引起肠穿孔危
33、险性，镜继续上插并稍偏左侧(少数偏右)多可进入乙状结肠，一般插至2530厘米为限。(4)在插镜过程中，随时检视肠壁粘膜状况，但细致的观察则在退镜过程中进行，应注意肠粘膜有无水肿、充血、萎缩、肥厚、溃疡、结节、息肉、肿块等。若有病变，应记明距肛门的深度、部位、大小、性质。有溃疡者可用棉拭子(以无菌生理盐水浸湿)拭溃疡处采取标本送细菌培养或作涂片镜检，注意有无活动的阿米巴。(5)如行活体组织钳取时，必须避开血管，钳取米粒大小的肠粘膜一块，切忌猛力撕拉，不可钳取大块组织，以操作粘膜下层血管造成出血穿孔。取材创面处，立即用长棉拭沾次碳酸铋粉或其他止血粉涂布创口止血，或用10%硝酸银烧灼(应复涂生理盐水
34、)观察局部确无出血后，始将窥镜退出。5术后注意事项1)术后不适者，可服复方樟脑酊4毫升。2)如行活体组织钳取术，嘱患者大便时勿过分用力，注意当天及次日大便颜色及次数，如有大量出血及持久的剧烈腹痛，应紧急处理及请外科会诊。腰椎穿刺术1目的主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。2适应症：1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。3禁忌症1)对于
35、颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放115ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。2)穿刺部位有皮肤感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。2)定位：一般选择第34或第45腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙
36、。3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧46小时，以免发生穿刺后头痛。4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成
37、功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在1020秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。5注意事项：如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。后囟门穿刺术1目的后囟门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体
38、测定等。2适应症：本法适合于新生儿及后囟未闭的患儿，在其他部位抽血有困难并且需要血量较多者。3禁忌症：1)后囟局部有皮肤感染者。2)有严重衰竭征象者。4操作步骤剃去后囟部位之头发，病儿侧卧，背向取血者，助手固定头部，局部严密消毒(先用碘酒，后用酒精脱碘)，取短斜面、短针身的针头，由后囟中央点刺入，针尖向矢状面，指向额部最顶点，一般进针不到05cm即能达直窦取出血液，拔出针头后压迫片刻。5注意事项1)局部消毒必须严密，以防继发感染。2)进针方向必须严格按操作规程，否则抽不出血或损伤脑组织。后穹隆穿刺术1目的是否盆腔有血液或脓液，以及取组织细胞。2适应症(一)有内出血可疑者，如异位妊娠，卵泡破裂。
39、(二)子宫直肠凹内的肿块性质不明时，可穿刺吸取组织作细胞涂片检查或病理组织检查。(三)某些晚期癌症，不能手术时，可通过后穹隆作药物注射途径。(四)盆腔脓肿切开引流术前作试验穿刺。3禁忌症盆腔恶性肿瘤非注射治疗者。4方法(一)取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，作妇科三合诊检查，以明确盆腔情况，特别是肿块与直肠的关系，防止穿刺时误入直肠。(二)用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可将窥器两叶均放于宫颈之下，然后扩张暴露后穹隆再消毒。(三)用长针(腰穿针68号针头)于后穹隆膨出正中处穿刺(即在宫颈与阴道壁交界以下1厘米处，快速穿入子宫直肠陷窝)深度约23厘米。(四)穿刺以
40、后即抽吸，边抽吸边退针头，若吸出为暗红色或鲜红色不凝血液，其中有细小凝血块，则说明腹腔内有出血，如为脓液或黄色渗出液，可能是盆腔炎症，应作细菌培养。如作细胞涂片检查，将吸出之物射于玻片上并固定。如作药物注射，经抽吸无血液，方可注入药物。5注意事项(一)穿刺不宜太深，以防损伤盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不仅损伤血管，且可造成误诊。(二)子宫后位时，注意勿使针头刺入子宫体内。(三)每次抽吸后，均应注意是否因误刺入直肠而有粪便，必要时用抗炎药物，预防感染。羊膜囊穿刺术目的(一)助诊：配合优生学，胎儿产前诊断。(二)配合计划生育，中期妊娠引产。2适应症(一)引产(芫花、雷夫诺尔、前列腺等引产)(二)优
41、生检查：(羊水培养、染色体检查)(三)羊膜囊胎儿造影3禁忌症(一)急性传染性疾病。(二)全身性炎症。(三)高热。(四)严重心、肺、肝、肾疾病。4方法(一)排尿，平卧位，穿刺部位定好，腹部皮肤常规消毒，铺有孔无菌巾。(二)穿刺点一般应选在胎儿肢体侧或颈旁，如胎位不清，可选择较空虚的部位，听取有无胎盘杂音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮肤后，再垂直刺入皮下。经腹腔、子宫壁达羊膜腔内(以79号腰穿针为宜)，根据情况选择针头粗细。如引产及抽羊水用7号针头，如羊膜囊胎儿造影时须注射造影剂碘化油应用9号针头，穿刺深度57厘米，应根据病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出针芯，以空芯针管抽吸羊水，
42、如羊水为澄清液，可根据穿刺目的进行注药或抽取足够羊水。抽羊水后或注药后插上针芯，快速拔出针头，压迫穿刺部位5分钟，以消毒纱布盖之，胶布固定。5注意点(一)穿刺进针时，用力不宜过猛，以免针折断。(二)穿刺针通过皮肤，皮下组织进入腹腔有一个落空感，再进入羊膜腔又有一个落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎体组织，即可退出针头，变换方向。(四)如抽出为血液，可能穿刺到胎盘组织或子宫肌壁之血管，即应拔出针头，另选一个穿刺点。三、外科系统医疗技术操作规程胸腔闭式引流术1适应症(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。(二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。2术前准备(一)根据体征或胸部X线、
43、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。(二)术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。(三)术前应给予适量镇静剂。3手术注意点：(一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取68肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过45cm。(四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。4术后处理(一)保持引流管通畅。(二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停
44、止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。(三)逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情况。胸腔减压术1适应症：(一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。(二)自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。2手术注意点：(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。气管导管吸引术1适应症：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以
45、保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2方法：使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以35分钟为宜。心脏按摩术1适应症：各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效)，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。2方法：(一)胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷35cm，随之放松，每分钟6070次，至心跳恢复为止。(二)胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度
46、按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。3注意事项：(一)心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后35分钟内进行。(二)开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。(三)电击伤忌用肾上腺素。4术后处理：严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。脑室穿刺术1适应症：1)主要应用于作脑室造影。2)测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。3)用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。2方法1)手术前剃头，当日晨禁食。2)依照病人情况给予镇静剂。3)一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前囟穿刺，紧急情况下可用经眶穿刺。3侧脑室前角穿刺：1)仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外2-5cm与冠状缝(眉间上13cm)前2-5cm交点处，消毒、铺巾、局麻。2)纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。3)电凝蛛