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1、目 录一、死亡事故一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落1二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡2三、高工作业不系安全带 皮带连锁不清出事故¨6四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡10五、驾驶操作不精心 撞倒同行出矿工13六、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒18七、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡26八、质检员擅迸作业区取样 操作工安检不细致事故29九、撤离检修现场违章 卷入了皮带密封罩34十、交接班打扫皮带机 撞上托辊被挤致死38十一、放炮点火要互保 监护不力出事故42十二、技术交底不明确 人员监护不到位47十三、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人52十四、监督施工单位作业 不慎坠
2、入煤气管道56十五、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒59十六、压力管道爆炸多人伤亡64十七、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生68十八、停用油过滤器淬火油喷溅伤人71十九、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人74二十、危险辨识不严密 误听电话误操作77二十一、安全确认不到位 盲目移车酿事故80二十二、更换料斗护皮 皮带突启伤人82二、重伤事故一、安全确认不到位 左腿带大运输链83二、吊卸油桶挤落地面 检修人员受撞重伤90三、非正常登行车 左脚受挤断裂92四、超负荷使用钢丝绳 垃圾斗坠落砸双脚94五、指挥清理球团 除尘管道砸人97六、横穿铁路 火车碾伤98七、窑情变化末应对 违章操作酿事故
3、99八、热风炉爆炸 路过被烫伤101九、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及烫伤104十、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落107十一、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人110十二、安全认妇虽有限 规程完善要及时112十三、突现高负压 右手吸人阀115十四、末按规程放置止轮器 右手被碾压造成重伤117十五、装车作业管理不完善 推动车组溜行碾伤人119十六、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折122十七、列车运行上车 踩空小腿轧伤124死 亡 事 故 案 例一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落2007年1月18日上午9时左右，福建三钢炼铁厂2#高炉炉长王x x在清理设备检修废弃物时，从2#高炉风口平台坠落
4、至厂内铁路3#线上。经抢救无效，于当日中午13:30分死亡。事故经过:2007年1月18日上午，炼铁厂高炉车间年终检修迸人扫尾阶段，车间安排清理2#炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中，炉长王xx欲将两根皮管(报废风口小套出水管)抛掷到铁路扦线上的车皮内，不慎越过风口平台的栏杆坠落，经市第一医院抢救无效，于当日 1 3时30分不幸身亡。(死者王xx，男，40岁)。事故原因分析经调查组调查分析，认为骇起事故的原因有以下凡方面:1、炼铁厂高炉车间炉长王XX在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时，违章在安全过道上开口，致使自己抛掷废弃皮管时，站立位置不当，是造成谅起事故发生的直接原因。2、炼
5、铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中，监督检查不到位，对职工的安全教育不够，是该起事故发生的间接原因。一1一二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡2007年1月28日3点45分左右，唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂二高线丙班，在进行8mm罗纹钢轧制过程中，发生一起死亡事故，造成1人死亡。事故单位概况唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂隶属于唐山钢铁集团有限责任公司，位于唐山市路北区滨河路9号院内，年产钢材400多万吨。下设炼钢车间、棒材车间、线材车间、型材车间、检修车间等单位，现有职工 6000人左右，唐山钢铁集团有限责任公司和唐山钢铁股份有限公司及二钢轧厂均设有安全管理机构，二钢轧厂现有安全专业人员2
6、1人。事故经过2007年1月28日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27日23点30分左右，班长王xx在调度室组织各组组长召开班前会，精轧组组长刘xx回到本组召开本组的班前会。大约0点接班后停车进行检查，换精轧机导卫。停车约15分钟启车过钢。过钢后刘xx在精轧工具箱台面上，上导卫，检修操作台修理换下来的17#、19#、21#、23#进口滚动导卫。2点20分，刘xx到风冷辊道切尾平台的成品质量检验处与张xx换小班，继续监督检查成品质量。2点40分，二线加热炉停煤气，接调度通知换精轧机21#、22#辊(成品辊)，换辊过程大约20分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢，处理完废品箱堆钢后再过钢连续发生废品箱堆
7、钢3次，随后对水冷段、废品箱检查未发现异一2 常，大约3点44分第5次要钢，在第5次过钢时，张xx站在精轧机地面站前观察2#卡断剪运行情况。刘xx站在距精轧机北侧6米处工具箱东数第一个门处。轧机过钢后，从吐丝机吐出若干圈后废品箱堆钢，张xx按卡地面站面板上的 2#卡断剪按钮卡钢，看到大约3米左右8mm螺纹钢从25*精轧机北侧的挡板处撞开飞出，同时飞出两个红色的钢头，随即看到刘延全瘫坐在地上。约3点55分，张xx跑到刘xx身旁，见刘xx右侧颈部与嘴部往外冒血，将刘xx抱起，张xx与其他同事共同将刘xx经5m平台往下运送，同时给”120”打电话要救护车，将刘xx运到车间外，由于救护车未到，用当班班
8、长王xx的车，将刘xx(男，33岁)送往工人医院抢救，经医院全力抢救无效，于28日4点40分死亡。事故性质及原因(一)事故性质事故调查组通过现场勘察，调查取证，查明了事故原因，认定该事故是一起生产责任事故。(二)事故原因1、直接原因在轧钢生产过程中，由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出，将护板打飞，钢尾断头打在刘三、颈部右侧主动脉处，导致失血过多死亡，是造成该事故的直接原因。2、间接原因(1)在安装护板时，焊点少，焊接不牢，抗冲击力不够，是造成事故的主要原因之一;一3一(2)设备在使用过程中，检查维护工作不到位，对护板大的隐患没有及时发现和排除;(3)机修车间在安全管理中，监督检查不力
9、，规章制度落实不够，安全管理不严格;(4)二钢轧厂和车间对职工安全教育不够，职工安全意识差，安全技术素质低。责任认定及处理意见(一)二钢轧厂轧区检修二车间轧机二组组长杨xx检查维护不到位，负有一定责任，建议给杨xx行政记过处分。(二)高线二车间轧钢丙班对精轧机安全护板日常检查不细，班长 王XX负有直接管理责任，建议给王XX行政记过处分。(三)轧区检修二车间车间主任冯XX负责高线二车间轧钢设备等安全设施的日检查，因检查不到致使事故隐患未能及时发现排除，负有管理责任，建议给冯XX行政警告处分。(四)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管高线区域安全生产副厂长刘XX，在此次事故中应负主要领导责任，建议写出
10、书面检查，在公司范围内通报批评。(五)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂主管安全生产副厂长许xX，在此次事故中应负领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内通报批评。(六)唐山钢铁股份有限公司二钢轧厂厂长王XX，在此次事故中应负领导责任，建议写出书面检查，并对有关责任人员按唐钢安全生产经济责任制进行考核。一4一防范措施及建议(一)唐山钢铁股份有限公司要加强职工的安全教育培训，严格执行本岗位安全操作规程，并认真进行考核，不合格者不许上岗。(二)从工艺技术上开展技术攻关，研究解决轧制过程中的堆钢问题。(三)加大现场安全管理力度，落实好安全生产逐级负责制。举一反三，对轧机的安全防护设施进行安全技术改造，确保
11、轧机设备运行安全。(四)汲取事故教训，在全公司立即开展全面安全生产大检查，及时消除现场的事故隐患，杜绝各类事故的发生。一5一三、高工作业不系安全带 皮带连锁不清出事故事故经过:2007年3月8日9时30分，安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段7#上料皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10时左右停车后，维修工段工段长黄xx、副组长郭xx带领人员到现场。黄xx，郭xx带领维修工乔XX、曹XX、李XX、赵x、袁XX在皮带廊土边更换导向轮，维修工李XX、贾XX、王xx3人在7#皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺xx在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一
12、根槽钢。10时28分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄xx对原料工段工段长刘XX说:“上边的活已经干好了，准备开车吧。“随后黄XX往下走去查看坠砣处理情况。此时，李XX、贾XX和王XX正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。刘XX接到黄XX的指令后，来到7#皮带机尾对7#皮带运行工张XX说:“准备开车吧“，于是张XX就到8#皮带l#料仓处喊8#皮带运行王XX说:“准备开车了啊”。然后返回7#皮带，王XX听到张XX的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8#皮带(因7#、 8#皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8#皮带7#皮带自动运行)。此时，张XX走到7#皮带机头处看到郭XX在收拾工具就问郭“能开
13、车不能?”，郭答“不能”。与此同时，7#皮带突然动作，走到7#皮带操作箱处的张XX赶紧关掉皮带， 7#皮带行走约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李xx卷人坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7#皮带割断，把李xx(男，51岁)救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李xx于当日13时10分抢救无效死亡。一6一事故类别:机械伤害事故直接经济损失:16万元事故原因分析:通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因如下:1、受害人李xx安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。2、现场职工对各皮带间的连锁控制情况不清楚，运行工在启动8#皮带时
14、引起处于自动连锁状态的7#皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。3、球团车间维修工段工段长黄xx、原料工段工段长刘xx和7#皮带运行工张xx、8#皮带运行工王xx末进行安全确认，黄xx、郭xx末尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原因。4、临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定:联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。事故责任分析和对事故责任者的处理意见:1、死者李xx安全意识差，高空作业末系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，对
15、此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。2、永通铸管公司球团车间7#皮带运行工张xx在联系下道工序开车前末进行安全确认，对事故负有直接责任，予以辞退。3、永通铸管公司球团车间8#皮带运行工王xx在开车前末进行安全确认，对事故负有直接责任，予以辞退。一7一4、永通铸管公司球团车间维修一组副组长郭xx，作为本次检修工作的班组安全负责人和安全监护人，违反检修安全规定，在作业过程中末落实安全措施，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。5、永通铸管公司球团车间维修工段工段长黄xx，作为工段安全负责人和本次检修工作的安全责任人，未组织落实检修安全措施，在检修过程中和传递指令时未进行安全确认
16、，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分，同时免去工段长职务。6、永通铸管公司球团车间原料工段工段长刘xx，作为工段安全负责人，在恢复开车前未进行安全确认，末尽到安全管理职责，对事故负有管理责任，给予行政记过处分，同时免去工段长职务。7、永通铸管公司球团车间主任助理贺xx，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到位，各项安全管理制度执行落实不力，对本次检修工作组织安排不到位，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分，同时免去车间主任助理职务。8、永通铸管公司球团车间主任助理史xx，负责车间设备管理工作，对皮带设备之间联锁控制管理不到位，负有管理责任，给予行政警告处分。9、永通铸管公司球团车间安
17、全员张xx，对习惯性违章行为监管不到位，负有管理责任，给予行政记过处分。10、永通铸管公司球团车间主任秦xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任，给予行政降级处分。11、永通铸管公司安全环保部主任李XX，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有管理责任，给予行政警告处分。12、永通铸管公司主管安全生产的副经理李xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实负有主管领导责任，给予行政警告处分。13、永通铸管公司经理叶xx，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制的落实和职工安全教育、安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。一8一14、其他有关责任者，责成永通铸管公
18、司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理，并报集团公司安全环保部备案。预防事故重复发生的措施1、针对“3·8”工亡事故，立即召开生产骨干和中层干部会，通报事故经过和原因，迅速将本次事故及教训传达至全体职工，立即进行全面彻底的隐患排查整改和危险因素辨识控制，在全体职工中开展大讨论，对事故进行深刻反思，认真汲取教训。2、狠抓制度落实，强化检修、临时性工作的安全管理，严格落实停电、挂牌、监护和“工作票“制度，加强安全确认，落实“九不检修”和检修作业“六严禁”、“六必须”，加强检修现场管理，切实抓好过程控制。3、加强本质化安全整改，对皮带运输机及其控制系统进行全面检查，完善安全联锁和警
19、示报警装置，检修时由维修人员对开关按钮进行一上锁，提高技防水平和安全保障力。4、落实“以人为本”的安全方针，抓安全文化和职工素养，强化职工“有规定必须按规定办“的规则意识，把安全制度变为职工的自觉行为。一9一四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡事故经过2007年3月16日，安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐xx、杨xx、孙xx、高xx、杨XX、翟xx6人上中班。徐xx是组长，负责全组工作。根据班前会安排，杨xx、孙xx负责在平台值班室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管2#、3#皮带，高xx、杨xx负责4#、6#皮带，翟xx负责5#、7#皮带。接班后15时40分，徐XX带孙XX、杨XX
20、、翟XX去5#皮带砸皮带扣，杨XX在平台值班室值班，16时40分徐XX等人砸完皮带扣后，徐XX通知杨XX开5#皮带2#高炉送焦炭。之后徐XX到33#皮带值班室要烧结矿，17时05分，孙xx和杨xx向杨xx打过招呼后去食堂吃饭。17时10分，徐xx返回高料仓经过平台值班室时看到杨XX在椅子上坐着，就对杨xx说:“一会儿准备往1#高炉球团矿”。之后徐xx来到5#皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的杨xx开启了5#皮带。17时12分球团矿上到5#皮带上，7-8分钟后，徐xx见5#皮带没料了，又过了2-3分钟，还不见5#皮带上有料，5#皮带也不停。徐xx就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且
21、向5#皮带输送球团矿的3#皮带也在空转。这时徐xx看到3#皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现杨xx已出事故。据球团车间西上料皮带运行工杨xx讲，当日17时20分，杨看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在酉上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁和团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨xx受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出杨xx，送永通公司职工医院，经抢救杨XX(男，33岁)于2007年3月17日15时05分一10一救治无效死亡。事故类别:机械伤害事故直接经济损失:19万元事故原因分析通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是:1、受害人杨xx违反岗位纪律和安全规程
22、，在3#皮带正常上料期间，开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“和“严禁横跨皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成本次事故的直接原因和主要原因。2、球团西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志，是造成本事故的物质原因。3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。事故性质认定 联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位，职工习惯性违间造成的责任事故。事故责任分析和对事故责任者的处理意见1、受害人杨xx违反岗位纪律和安全规程，在3#皮带正常上料期间，开平
23、台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近“的安全规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，对此次事故负直接责任，但本人已在事故中遇难，不再追究。2、永通铸管公司炼铁车间主任助理徐xx，负责车间安全生产工作，安全基础管理不到位，各项安全制度落实、执行不力，对事故负有直接管理责任，给予行政记过处分。3、永通铸管公司炼铁车间主任张xx，对职工安全教育和安全规章制度的落实及车间安全管理负有全面责任，给予行政记过处分。一11一4、永通铸管公司安全环保部主任李xx，对职工安全教育、安全规章制度落实和现场安全管理负有监督管理责任，给予行政警告处分。5、永通铸管公司主管安全生产的副经理李xx，对
24、职工安全教育、安全规章制度的落实和现场管理负有主管领导责任，给予行政警告处分。6、永通铸管公司经理叶xx，是永通铸管公司安全生产第一责任人，对安全生产责任制的落实和职工安全教育、现场安全管理负有主要领导责任，给予行政警告处分。7、其他有关责任者，责成永通铸管公司根据安钢集团公司及本公司有关规定分别给予处理，处理结果以文字形式报安阳市安监局和安钢集团公司安全环保部备案。预防事故重复发生的措施1、针对“3·17”工亡事故，深刻汲取教训，永通铸管公司要立即开展全面彻底的隐患排查治理和反违章活动，完善安全防护设施和警示标志，急刹事故车。2、加强管理人员和职工安全教育，提高全员安全意识。重新开
25、展全员“学规程、考规程、用规程”活动，规范职工行为，提高执行力。3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用，提高预防能力。对各岗位、各环节存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理，整改隐患，制定控制措施，对各类风险要严格监控，并责任到人。4、加强现场管理和监督监护。在全体职工中签订安全互保协议书，实行在岗职工安全互保联保，加强基层基础管理，确保各项制度有效落实。一12一五、驾驶操作不精心 撞倒同行出矿工事故经过2007年4月12日，上海梅山矿业有限公司采矿场回采车间出矿七班职工仰xx、王xx两人根据工作安排上中班。两人于当天15时40分左右到车间，约17时10分到达该班出矿作业区域-273米水平
26、6联北(该班次需利用4-6溜井，出北5、北6、北7三条迸路矿)。在作业现场，两人先对6联北5西的5个物料存放进行了检查确认，接着到6联北5西设备停机处，持检查确认表对TORO400E3#电动铲运机进行确认，确认完后两人对作业面顶、帮进行撬查，在对北5、北 6、北7进行了撬查后，两人认为北7的矿石品位较高，不易配矿，而北 5、北6进路矿石品位在40%左右，决定只出北5、北6、迸路矿石，同时发现北5进路的大块较多。接着，仰xx到北5西给电动铲运机送电 (IOOOV)，而王xx在电铲得电后发现铲运机的左前、右后各一盏大灯不亮，便更换了大灯灯泡。17时30分左右，王xx启动电动铲运机准备出矿，仰xx则
27、前往北8处监护观望。从4-6溜井卸完矿王xx驾驶铲运机到6联北5东出矿，受北5迎头大块影响铲斗中装有大块矿石，于是王xx便驾驶铲运机将大块运送到北6西大块存放处，并将铲斗内剩余的矿石再次倒卸在4-6溜井。接着，王xx再去北5东出矿，将迎头大矿块铲运至北6西存放点。在其运送过程中，当行驶到6联联络通道与北6西迸路拐弯口时，感觉铲运机前轮颠了一下，紧接着后轮也颠了一下王xx以为是铲运机轮胎轧上矿石了，便从驾驶室回头张望，发现铲运机行走过的拐弯处躺了一个人，此时铲运机铲斗约有前部顶在北6巷道北帮处停下。王xx立即一13一从驾驶室出来，走到近前发现是同班作业人员仰xx，被铲运机碾压仰面倒在地上，并已经
28、没有气息，王xx立即电话向当班调度员报告事故发生情况。采矿场调度室接报后，立即向场有关领导和科室报告，因当天采矿场安委会成员组织中井下安全检查，检查组接报后紧急赶到事故现场，将仰xx(男，30岁)紧急送至上海梅山第二医院，经医院确认仰xx已经死亡。事故类别:车辆伤害。直接经济损失:1、丧葬费：2464元x6个月=l.48万元2、抚恤费:女儿1080元xl92个月=20.74万元3、一次性工亡补助金:2464元x50个月=12.32万元4、其它费用:3.11万元直接经济损失合计:37.65万元事故原因分析直接原因:出矿工仰xx在-273米水平6联北6号西巷道南帮口，被驶人的电动铲运机碾压，其遭巨
29、大钝性外力作用致严重创伤而死亡，是造成这起事故的直接原因。间接原因:(1) 出矿工王xx在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，未认真观察，做到精心操作，拐弯半径较小，将出矿工仰xx撞倒，是造成这起事故的直接原因。一14一(2)出矿工仰xx思想麻痹，违反相关规定，是造成被电动铲运机碾压事故的直接原因之一。(3)现场作业人员执行“区域安全负责制”不到位，缺乏联保、互保安全意识，是造成这起事故的主要原因。(4)回采车间安全教育工作不到位，对作业现场危险源虽然进行了辨识，并制定了车间安全管理规定，但对职工现场遵守情况督促不力，对职工违反安全规程，违反“区域安全负责制”确认程序等行为没有及时发现和纠正，是造成
30、这起事故的管理原因。(5)上海梅山矿业有限公司及其采矿场安全教育和安全管理工作不到位，对职工遵守安全操作规程、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制“以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位，也是造成这起事矿的管理原因之一。事故整改及防范措施事故发生后，矿业公司立即对事故情况进行了通报，要求各单位认真吸取教训，强化安全管理，加大防范措施，以提高对事故的预防控制能力。1、从本次事故中吸取教训，举一反三，深层次地认识及分析事故发生原因及应采取的预防措施，组织全体员工深刻反思，正确认清当前的安全形势，克服麻痹松懈思想，提高做好安全工作的危机意识和责任意识。2、立即组织对井下所有采掘作业面进行全
31、面的安全生产大检查，认真排查事故隐患和不安全因素，对查出的问题制订整改措施并认真组织落实整改，加强安全检查，加大安全整改力度。一15一3、组织开展“反违章”专项活动。加大对违章行为的排查力度，提高员工识别违章、执行规章的技能;加大对违章行为的检查力度，规范员工的操作规程;加大对违章行为的处罚力度，严格对违章行为的责任追究。4、采矿场进一步落实“区域安全负责制”，严格“岗位安全检查确认表“检查程序和填写要求;进一步规范作业现场的警示标志或标识，确保完备醒目;进一步完善各种安全管理规定和操作规程，认真执行联保、互保制度，建立监护人与被监护人之间的沟通、联络机制，确保联络信息的畅通，杜绝类似事故的发
32、生。5、认真贯彻执行安全生产责任制，落实企业责任主体和企业负责人是第一责任人制度，矿业公司和采矿场将安全责任和月标层层分解落实到部门、班组和个人，并认真进行考核与奖惩。事故的责任分析及处理意见1、出矿工王xx缺乏联保、互保意识,作业前未正确履行“区域安全负责制“持表检查程序，在驾驶电动铲运机运送大块矿石时，不认真观察，做到精心操作，拐弯半径较小，将出矿工仰xx撞倒，对这起事故的发生负有直接责任，建议留场察看一年，调离该岗位，并予以行政罚款处罚。2、采矿场回采车间对职工安全教育工作不到位，对职工违反安全规程、违反“区域安全负责制”确认程序的行为管理不严、纠正不力，对这起事故的发生负有领导责任，建
33、议给予回采车间主任兼党支部书记王xx免去职务的处分;给予回采车间副主任徐x行政记大过的处分;给予回采车间副主任李xx行政警告处分。一16一3、采矿场在安全管理上，特别在对职工遵守安全操作规程、执行“岗位作业标准”、履行“区域安全负责制”以及对现场安全警示标志管理等工作监管不到位，管理不严格，对此事故的发生负有管理责任，分别给予采矿场场厂王x、场党委书记陈xx、场长助理肖xx行政记过的处分。4、上海梅山矿业有限公司对采矿场安全管理和安全教育工作不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。这起事故中的其他相关责任单位、责任人、按照梅山矿业公司内部的有关规定予以经济处罚。5、出矿工x
34、x思想麻痹，联保、互保意识缺乏，对这起事故的发生负有一定的责任，由于其在事故中死亡，故不予以追究责任。一17一六、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒 2007年5月13日22时20分左右，韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张xx(女、1966年1月22日生，41岁)在球4皮带2#堆料机下方打扫卫生的过程中，由于存在贪图方便、侥幸冒险的心理状态，违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度，跨越正在运行着的皮带机，因踩垮皮带机下回程托辊的档雨护板，身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上，被运行的回程皮带拖人与上层皮带支架(垂直距离仅有 180mm、)之间挤压过去，导致头、脑部、内脏和右腿等多处严重受伤，送医院经
35、过约2个小时的奋力抢救后无效，于5月14日零时20分左右死亡。事故详细经过2007年5月13日中班，原料厂受料工段一班上中班，15时30分该班准时召开班前会，班长布置当班的生产任务并进行安全交底，提出相关的安全要求和注意事项，至15时50分左右班前会结束。班前会结束后，全班人员依照各自的分工，各就各位上岗进行交接班，由于当班球矿不停机交接班，堆料机操作工张xx(死者)到岗位接班后，一直在岗位堆球矿至17时30分左右，由在受料槽岗位顶岗的副班长刘xx到2#堆料机顶替张xx看机，替换张回派班房吃饭，至18时20分左右张再回到堆料机岗位，替换刘回派班房吃饭。至19时30分左右，受料槽的矿仓基本放空，
36、暂时停止堆料。等到21时30分左右，受料槽矿仓存料快满，刘又通知相关岗位重新开机。尔后刘回派班房休息了一阵子，随之又出去对其所辖范围内的岗位进行巡岗，至22时20分左右，刘巡查至球4皮带机机尾处，发现2#堆料机球4皮带停机，因为刘了解受料仓的存料情况，心想在正常堆料的情况下，这个时候应该尚未堆一18一完料，为什么球4皮带就停机呢?况且皮带上面还存有矿料，即猜测2#堆料机可能出了设备故障，便从球4皮带尾部急忙往2#堆料机的方向走去，而且边走边打堆料机的岗位电话，但无人接听。因为球4皮带全长约350米，当时2#堆料机大概固定在靠皮带头约150米处，当刘走到离2#堆料机将近100米处时，发现2#堆料
37、机的悬臂皮带仍在运行当中。就在刘急忙走到2#堆料机所处位置的下方时，即发现开2#堆料机的堆料工张xx背靠在球4皮带南面的支架旁且弯腰低头坐在地面上，刘便焦急地间张xx怎么回事?张说:“好难受，别问了，脚断了，快点“。刘即掏出手机打厂调度的电话，但由于厂调度的电话正在通话当中而未能打通。此时，直拨料工段一班看取-1皮带岗位的饶XX也从取一1皮带头处往取料机的方向走过来，准备打扫取-1皮带的卫生，当饶即将走到取料机时(球4皮带与取-1皮带并排相距5米左右)，看见2#堆料机下球4皮带支架旁的地面上坐着一人，而且旁边又站着一人(刘xx)，就以为是抓到了偷废钢的外来人员，当饶再往前走近的时候才认出在旁边
38、站着的人是刘xx，而坐在球4皮带支架旁地面上的人是张XX，饶即急忙走过去问张XX是怎么搞的?伤到哪里没有?张xx对饶说“我的右脚断了，很想睡觉”，饶说“你不能睡”，张又说“很难受，要死了“，饶蹲在张的背后说“你感到太辛苦就靠住我吧”。然后饶就问刘有没有打电话叫救护车?刘说:“调度电话正忙音”，饶即拿出手机拨打正在厂调度室汇报生产情况的直拨料工段一班班长陈XX，告诉陈XX说:“张XX出事了，快叫救护车”。大概22时28分左右，在家接到事故报告的受料工段长移xx也赶到了事故现场，并急忙间在场人员是怎么回事?回答说“张XX摔断腿了”，移便蹲在张的旁边对张说“能不能动一下你的脚?”张就本能地动了一下右
39、脚掌。移又问张是不是摔的?张回答“是摔的”，移又问张是怎么摔的?张说:“移工，不要讲了“。紧接着，在火车料场作业的当班副班长邓XX也赶到了事故现场，而且走一19一到张xx的后面，协助饶xx一起扶着张的头部并问张“你怎么啦“，张说“不要问了。”约22时50分左右，救护车赶到现场，医务人员立即就地实施抢救工作。由于现场比较狭窄，不便医务人员开展施救，所以现场人员又将张xx抬到球4皮带机尾较为宽敞处让张x躺下来再行施救，张几次想坐起来均未果，于是邓xx扶着张的头部并建议张“不要乱动”，张说“想喝水”，医生说“不能喝水”，张很烦躁地说“把我的脚砍断了放血“，随后张xx渐渐进入昏迷状态，连针都打不进，医
40、生感到现场抢救有困难，所以决定立即送医院。此时，接到事故报告的受料工段一班班长吴xx、工段长移xx、厂安全员陈xx、厂领导吴x x、石xx以及当班调度员等有关人员也纷纷赶到事故现场，并由在场的该班长吴xx等数人用担架将张xx抬上救护车随同护送至医院，随车医务人员在途中坚持抢救，送到医院后立即进入急诊室进行救治。大约至23时35分左右，张xx瞳孔散大、固定，对光反应消失，大动脉博动和心音消失，意识丧失。但经过医院近2个小时的奋力抢救，张xx终因头部左颗骨、胸部右侧肋骨、左锁骨、右股骨以及内脏和右腿等部位多处严重挫伤而抢救无效，于14日零时20分死亡。事故原因分析经过“5·13”工亡事故
41、调查组的有关人员对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析认为，尽管张xx在受伤之后的神志依然清醒之时，一概回避所有人员对事故发生过程真实情况的提问，但依据发生事故的张xx所处的位置是2#堆料机球4皮带的南面支架旁，以及打扫卫生用的竹扫答也交叉搭放在南面2#堆料机的轨道上，而且该处皮带的上托辊支架下沿有明显的擦痕;前一个托滚支架的北面西向有一点明显的撞击痕迹，(张所戴的安全帽脑门正中处也有一点冲击凹陷的痕迹)，而且南边(张受伤后所坐的方向)皮带支架上面留有明显的脚印，北边皮带支架的上面有大量的擦痕，因为北边皮带的支架旁沿线设有安全拉绳开一20一关，推测是张xx在侧身倒下皮带时拼命挣扎去拉安全开
42、关所致，所以副班长刘xx在现场看到的是球4皮带已停机，而堆料机的悬臂皮带仍在运行中;而张xx受伤后所处的位置旁有打扫卫生用的竹扫智和皮带下方的地面两边均有当班新打扫过的痕迹。经过对事故现场一系列痕迹的辨认和分析，可以推断认定“5·13”工亡事故发生的过程为:张xx在打扫球4皮带下地面卫生的过程中，当她将球4皮带北边掉落的矿粉、球团等全部扫人皮带下的中间位置归堆后，还要过南边去打扫。但是，如果按照安全规定过去南边的话，就要从2#堆料机的北边机头或机尾的楼梯绕个大弯才能过去，正好张xx所处地段的上层皮带是2#堆料机上坡的位置，(而回程皮带支架的上方)有一个呈45°直角三角形的巨
43、大空间，为了不去爬楼梯而图省事，所以张xx就违反有关安全规定，从运行中的回程皮带支架上方由北边往南面跨越，当她蹬上球4皮带北边支架用力往南面皮带支架跨越时，因为往前跨越的右脚正好踩在回程皮带托辊的挡雨护板上(最小跨越距离)，由于挡雨护板不能经受如此重力的冲击而脱焊，以致张踏空后身体失衡而侧身往东北方向倒下，张在倾倒的过程中，头部正面撞击到北边的前一个上托辊支架的端部(安全帽有新的撞击痕迹)，下肢及上身被回程皮带(时速为1.6m/S)由东向西带进上托辊支架的下方，(据现场勘察，该支架下沿东向中间有400mm长的明显痕迹，且该支架呈稍微向上弯曲状态，支架底面与回程皮带之间的最大空间为180mm)由
44、此推断张是由北边往南面跨越皮带的(因为打扫卫生的竹扫帚在南边)，而且张侧身倒下时头部朝东北方向呈扒下状，左手搭在皮带北边支架处(因为北边皮带支架的上面有大面积的擦痕，且由东北向往西北向磨擦)，说明张xx在跌落后的状态是头朝东北向，脚朝西南向侧身斜横着被回程皮带先脚后身地拉扯迸入上层皮带支架下的，而且在一21一受挤压的过程中尚能清醒地意识到必须拨到安全绳才能停机，所以张拼命地挣扎后才抓到安全绳使之停机。由于右脚踩空卡在皮带机南边支架下，而且又是侧着上身被挤压过去的，所以张的右脚被卡至骨折，胸骨被全部挤断，致使内脏严重受伤。当张xx从回程皮带上面与上托辊支架之间强行挣脱后，自行从皮带机南边的支架上
45、爬下而跌坐在皮带机的支架旁，由于张的胪脑被撞击创伤，右脚股骨骨折、胸骨全部骨折、内脏严重挤压致伤，从而导致胸腔内大面积出血而抢救无效致死亡。根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定，导致本起工亡事故发生的主要原因有如下方面:(1)直接原因人为原因(人的不安全行为)堆料工张XX(死者)安全意识不强，安全观念淡薄，存在贪图方便的心理和侥幸冒险的行为，在皮带机末停止运转的情况下，冒险跨越皮带机，严重违反了集团公司劳动安全卫生管理规则(集团制度1998第34号)第五章“行为安全规范”中第五十五条和第六章“安全确认”中第八十八条“不准跨越设备，不准翻越栏杆，不准在吊车、吊物下行走”等
46、相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走安全道”的规定，是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。物质原因(物的不安全状态)球4皮带机进出口处及其2#堆料机下部缺少上层皮带(只有下层回程皮带)的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上 2#堆料机下方由于缺少上层皮带(只有下层回程皮带)所留下的空缺近 50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违规作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。一22一(2)间接原因(管理原因或管理缺陷)原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、不到