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1、急腹症线诊断与鉴别诊断你现在浏览的是第一页，共70页急腹症的定义 急腹症是临床工作中的常见病，是一组以急腹症是临床工作中的常见病，是一组以急性腹痛为主要症状的疾病总称，常伴有急性腹痛为主要症状的疾病总称，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、胃肠功能紊乱、急性全身症状。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。诊、误治。你现在浏览的是第二页，共70页n n“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠
2、梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。n n这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。你现在浏览的是第三页，共70页n n治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。n n这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。你现在浏览的是第四页，共70页n n我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：n n1.确认或排除最常见的疾病n n2.一般常见疾病的影像学表现你现在浏览的是第五页，共70页影像学检查方法n n普通的腹
3、部平片普通的腹部平片X X线检查的价值不容忽视。线检查的价值不容忽视。优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。等。适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。密度异物或钙化等。n nCTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值正日益受到重视。的价值正日益受到重视。优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；显示腹优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔
4、内少内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体；在大多数情况下，还能判断病变的性质。量游离气体；在大多数情况下，还能判断病变的性质。n n通常大部分急腹症通常大部分急腹症CTCT诊断的准确性较高。诊断的准确性较高。你现在浏览的是第六页，共70页n n一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气n n腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。n n对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。你现在浏览的是第七页，共70页左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图：CT 显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性
5、发现。你现在浏览的是第八页，共70页二.确认或排除最常见的疾病n n很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。n n重点确认或排除以下三个常见病：阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。你现在浏览的是第九页，共70页2.1：阑尾炎n n没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。n n如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。n n如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。你现在浏览的是第十页，共70页2.1.1 正常的阑尾首先要识别阑尾。n n阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠
6、基底部的管状盲端结构。n n不能把阑尾误认为小肠环。不能把阑尾误认为小肠环。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。n n在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。n n偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以是以6-76-7毫米的为正常阑尾的阈值。毫米的为正常阑尾的阈值。你现在浏览的是第十一页，共70页n n正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体、液体，密度混杂。n n阑尾管壁一般小于3mm。你现在浏览的是
7、第十二页，共70页 正常阑尾：CT 显示一个含气不扩张的阑尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影 你现在浏览的是第十三页，共70页2.1.2 炎性阑尾n n一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。你现在浏览的是第十四页，共70页n nCT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。n n增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。n nCT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。你现在浏览的是第十五页，共70页炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束 你现在浏览的是第十六页，共70页2.2：憩室炎n n如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。n n憩室炎C
8、T表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。你现在浏览的是第十七页，共70页n nCT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法 你现在浏览的是第十八页，共70页乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿 你现在浏览的是第十九页，共70页n n经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。n n结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。你现在浏览的是第二十页，共70页左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室。乙状结肠壁增厚
9、。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束 你现在浏览的是第二十一页，共70页2.3：胆囊炎n n胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎，受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。n nCT通常难以发现胆结石，超声检查对评价胆囊结石、胆囊炎更好。n n对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大 你现在浏览的是第二十二页，共70页n n胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊窝积液。n n体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）你现在浏览的是第二十三页，共70页n n胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。n n胆囊周围可能有炎性脂肪包
10、围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。n n需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。n n因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿 你现在浏览的是第二十四页，共70页胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束 你现在浏览的是第二十五页，共70页你现在浏览的是第二十六页，共70页三.急腹症一般影像征象你现在浏览的是第二十七页，共70页n n排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体。你现在浏览的是第二十八页，共70页3.1 炎性脂肪n n炎性脂肪CT上表现
11、为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。n n一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处 你现在浏览的是第二十九页，共70页CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死 你现在浏览的是第三十页，共70页3.2 肠壁增厚n n肠壁增厚表明炎症或肿瘤，鉴别诊断较广泛。你现在浏览的是第三十一页，共70页n n小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的相对很少。n n局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。你现在浏览的是第三十二页，共70页结肠粘液腺癌你现在浏览的是第三十三页，共70页3.3 肠梗阻n n阻塞或麻痹造成肠管
12、病理性扩张，是肠内容物通过受阻的急性症候群。n n首先要确定有无梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供情况。n n寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里 你现在浏览的是第三十四页，共70页阻塞性肠梗阻。CT 显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠 你现在浏览的是第三十五页，共70页n n小肠梗阻(SBO)约占急腹症病人4%。n n当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。n n当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。n n粘连性肠梗阻占60-80
13、%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。你现在浏览的是第三十六页，共70页n n “小肠粪便标志”(SBFS)是一 个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位你现在浏览的是第三十七页，共70页SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻 你现在浏览的是第三十八页，共70页一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。你现在浏览的是第三十九页，共70页3.4 腹腔积液n n正常人
14、腹腔内没有游离液体，除外育龄妇女在道格拉斯窝偶尔可以发现少量积液。n n腹水不是腹部疾病的特异性表现，只是表示“有病了”。n n为了判断腹水是无菌性反应渗出液还是脓液、血液、尿液或胆汁，可以通过穿刺抽取腹水判断。你现在浏览的是第四十页，共70页肝、脾周围，肝肾隐窝可见液性低密度影你现在浏览的是第四十一页，共70页3.5 游离气体n n腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。n n气腹的常见原因只有两个：n n胃溃疡穿孔。n n结肠憩室炎穿孔。n n阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。n n在肺窗图像中更易于发现游离气体。你现在浏览的是第四十二页，共70页怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体
15、。右图肺窗显示气体更好 你现在浏览的是第四十三页，共70页双侧膈下新月形游离气体你现在浏览的是第四十四页，共70页四.鉴别诊断n n日常工作中，一个可能导致急腹症原因的完整列表没有多大用处，下面提供几种常见急性腹痛原因的图像实例。你现在浏览的是第四十五页，共70页4.1 肠系膜淋巴结炎n n肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。n n它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。n n它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见。n n只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。n n重要的
16、征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的淋巴结淋巴结 你现在浏览的是第四十六页，共70页正常阑尾和肿大的肠系膜淋巴结 你现在浏览的是第四十七页，共70页4.2 腹股沟疝n n腹腔内脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝。分斜疝、直疝两种。n n腹股沟疝是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右侧多见。n n嵌顿性疝一般发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。你现在浏览的是第四十八页，共70页右侧腹股沟疝你现在浏览的是第四十九页，共70页4.3右侧憩室炎n n右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。n
17、 n相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层。n n这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征 你现在浏览的是第五十页，共70页CT 显示局部结肠壁增厚与一个炎性盲肠憩室你现在浏览的是第五十一页，共70页4.4 妇科急腹症n n卵巢肿瘤蒂扭转，临床表现可以类似于阑尾炎和憩室炎。CT表现：盆腔肿块通过条索状软组织影与子宫相连，常可见“漩涡征”，子宫偏向扭转侧。n n异位妊娠破裂，多见于输卵管峡部及间质部，发病多在输卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超声。n n卵泡囊肿破裂，子宫内膜异位，急性输卵管炎等。卵泡囊肿破裂，子宫内膜异位，急性输卵管炎等。你现在浏览的是第五十二页
18、，共70页右侧卵巢囊肿蒂扭转，见漩涡征你现在浏览的是第五十三页，共70页4.5 大网膜肠脂垂炎n n肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。n n大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎。n n特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层周围的大网膜肠脂垂相对应。你现在浏览的是第五十四页，共70页大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围 你现在浏览的是第五十五页，共70页n n据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎。n n依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病。n nCT表现为邻
19、近结肠的炎性脂肪肿块。n n重要的征象：邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块 你现在浏览的是第五十六页，共70页左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为憩室炎，特征性的高密度的环征 你现在浏览的是第五十七页，共70页4.6 泌尿系结石n n尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿管结石偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。n n另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿 你现在浏览的是第五十八页，共70页右输尿管小结石导致右侧腹侧疼痛 你现在浏览的是第五十九页，共70页4.7 动脉瘤破裂等腹部大血管病变n n大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后。大多数腹主动脉瘤
20、破裂在左侧腹膜后。n n临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击的肾绞痛。n n但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块和腰痛。n n动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。n nCTCT检查在诊断动脉瘤破裂方面，敏感性和特异性均较高。检查在诊断动脉瘤破裂方面，敏感性和特异性均较高。n n如果临床高度怀疑动脉瘤，通过CT扫描可以确诊或排除动脉瘤的存在。你现在浏览的是第六十页，共70页动脉瘤破裂：左腹膜后积液 你现在浏览的是第六十一页，共70页腹主动脉瘤破裂，腹腔大量积血你现在浏览的是第六十二页，共70页急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠坏死你现在浏览的是第六十三页，共70页
21、4.8 胰腺炎n nCT 能显示胰腺的形态、大小及密度的改变，并可发现胰周水肿及胰腺炎向各个方向扩散的范围。其表现的脂肪束以炎症为中心：环绕胰腺。你现在浏览的是第六十四页，共70页胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围你现在浏览的是第六十五页，共70页急性胰腺炎:胰周渗出、积液，脂肪间隙模糊，左侧肾前筋膜增厚你现在浏览的是第六十六页，共70页总结n n急腹症存在高风险。n n误诊可能带来严重后果。主张按下列步骤诊断：n n1.首先侧重于最常见的疾病，明确它们或排除它们。n n2.掌握腹部常见疾病的影像学表现。你现在浏览的是第六十七页，共70页谢谢谢谢！你现在浏览的是第六十八页，共70页思考题右下腹疼痛常见的病因有哪些？你现在浏览的是第六十九页，共70页图图1：你现在浏览的是第七十页，共70页