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1、山西省二级综合医院评审标准山西省二级综合医院评审标准 实施细则（实施细则（2012年版）年版）重点解读重点解读切实做好医院评审工作2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发201133号2011.4.18二.医院评审暂行办法卫医管发201175号2011.9.21三.医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号2011.12.21四.三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）2011.11
2、.25五.二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发20122号2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函2012196号2012.3.12七.二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）实施细年版）实施细则则的通知卫办医管发（2012）572012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-26医院评审暂行办法要点医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内
3、没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请医院评审暂行办法要点新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审医院评审暂行办法要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论再次评审结论分为乙等或者不合格。分为乙等或者不合格。医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时
4、向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应终终止评审止评审，并直接判定评审结论为不合格并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历
5、及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照
6、要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院评审结论为不合格的卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分规范医院评审工作规范医院评审工作卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-26为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 一、科学规划一、科学规划“十二五十二五
7、”期间医疗机构期间医疗机构设置，防止医院争级上等。设置，防止医院争级上等。合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划，要认真总结经验，查找可能查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况情况规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制 省级卫生行政部门省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限并对具有评审权限的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论的下级卫生行政部门进
8、行监督指导，对评审结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。卫生部卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评序的，将严肃查处，并予以通报批评。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内
9、容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好做好2011年前等级医院复核评审工作年前等级医院复核评审工作。地方各级卫生行政部门要对要对2011年年1月月1日前通过评日前通过评审的二级以上（含二级）医院审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审院评审标准及其实施细则进行复核评审。三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准三级甲等医院的复
10、核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。（二）开展（二）开展2011年以来新增三级医院的评审年以来新增三级医院的评审“回回头看头看”提高认识，统一思想医院评审是医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也也是是落实公立医院改革政策措施的重要手段通过深入通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障保障医疗安全，提升提升医院运行效率，适应适应人民群众日益增长的医药卫生需求评审制度原则监管制度监管制度：医院评审作为加强医院加强
11、医院管理管理和医疗服务监管医疗服务监管的一项基本制度基本制度。评审制度评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合多元评价相结合的医院评审制度评审原则评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审医院评审制度体系制度体系评审形式内容 评审形式评审形式：以医院自我评价为以医院自我评价为基础基础，以周期性评审和不定期重点重点检查为主要形式检查为主要形式评审内容评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容为主要内容。评审方针重点评审方针评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针评审重点评审重点：以医疗品
12、质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务医改任务完成情况作为重要指标重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”医院管理要点 重视日常质控评价工作重视日常质控评价工作各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分医院要加强日常监管工作医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。医院管理要点 建立信息化的医院质量常态评价机制建
13、立信息化的医院质量常态评价机制逐步建立信息化的医院质量常态评价机制各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；医院要不断加强信息化建设医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。医院管理要点 运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院）方法开展医院评价评价尽快规范尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，填报，提高提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段客观定量
14、评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。的比例。二级医院功能定位标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升着重提升“县医院县医院”的功能定位。二级医院二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主提供医疗为主，兼顾兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。县医院功能定位“县医院县医院”为政府举办的县域内县域内医疗卫生中心，应结合当地应结合当地疾病谱特点，重点加重点加强强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担承担
15、对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条（二）核心条款款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到若未达到合格以上要求，势必影响势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有带有标志标志。（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定不能由医院自行决定即可
16、开展的项目。即可开展的项目。标准标准适用范围适用范围 标准标准适用于适用于公立二级综合医院，其余其余各级各类各级各类二级医院可参照使用。标准标准共设置共设置7 7章章6969节节 357357条条标准与监测指标监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6363节节321321条条 583583款款标准标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价评审后的追踪评价。各章节的条款分布各章节的条款分布评审表达方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表
17、达方式五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是判定原则是要达到要达到“A-优秀优秀”，必须先符合必须先符合“B-良好良好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-良好良好”档，档，必必须先符合须先符合“C-合格合格”档的要求档的要求。与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同结果表达PDCA简介PDCA循环又叫戴明环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质它是全面质量管理所应遵循的科学程序量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Pla
18、n(计划计划)、Do(执行执行)、Check(检查检查)和和Action(处理处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程管理，并且循环不止地进行下去的科学程序序。评审结果判定评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。新版评审标准-样式要求说明各章要点第一章第一章 医院功能任务：医院功能任务：强调医院强调医院应明确自身定位，充分体现充分体现公立医院的公益性，充分发挥充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确特别明确了“县医院”所承担的功能任务。共6节27条29款核心条款3第一章第
19、一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务一、医院设置、功能和任务 *1二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务四、应急管理四、应急管理*1五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）的能力和资源（可选，县医院为必选）*1第一章医院功能任务第一章医院功能任务-应急管理应急预案应急预案 应急预案类应急预案类 应急预案，应急预案类应急预案，应急预案类：应急预案是突发公共事件应对的原则性方案，它提供了突发公共事件处置的基本规则处
20、置的基本规则，是突发公共事件应急响应的操作指南应急响应的操作指南突发公共事件突发公共事件应急预案体系由由总体总体应急预应急预案案、专项、专项应急预案应急预案、部门、部门应急预案应急预案、地方、地方应应急预案急预案、企事业单位、企事业单位应急预案应急预案、重大活动、重大活动应应急预案等急预案等六大类构成。国家国家 卫生行政部门制定的应急预案卫生行政部门制定的应急预案1.国家突发公共事件总体应急预案国家突发公共事件总体应急预案 2.国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案4.卫生部应对流感大流行准备计划与
21、应急预案卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案 5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案卫生部突发中毒事件卫生应急预案 6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案 7.人感染高致病性禽流感应急预案人感染高致病性禽流感应急预案 8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案非职业性一氧化碳中毒事件应急预案 9.群体性不明原因疾病应急处置方案群体性不明原因疾病应急处置方案 10.高温中暑事件卫生应急预案高温中暑事件卫生应急预案医院应制定和完善的应急预案（参考）医院应制定和完善的应急预案（参考）第二章医院服务第二章医院服务 围绕围绕医疗质量与安全，坚持坚持以人为本，突出突出服务理念的贯
22、彻与服务流程的科学设计共8节37条48款核心条款3第二章第二章 医院服务医院服务 核心条款核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 *1四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益六、保障患者合法权益*1七、投诉管理七、投诉管理*1八、就诊环境管理八、就诊环境管理第二章医院服务第二章医院服务急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理第二章医院服务保障患者合法权益保障患者合法权益第二章医院服务第二章医院服
23、务投诉管理投诉管理第三章第三章 患者安全患者安全 第三章患者安全第三章患者安全 提出提出十大患者安全目标，确保确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 1*二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误1*四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求求 1*第三章第三章 患者安全患者安全 五、加强
24、特殊药物的管理，提高用药安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 1*七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2*十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全第三章患者安全第三章患者安全确立查对制度确立查对制度 识别患者身份识别患者身份第三章患者安全第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误（一）
25、（一）第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（二）手术部位及术式发生错误（二）第三章患者安全手卫生规范第三章患者安全临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度第三章患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件鼓励鼓励 主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件3.9.2.1有激励措施鼓励有激励措施鼓励医务人员参加医务人员参加“医医疗安全（不良）事件报告系统疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿网上自愿报告活动。（报告活动。（）1.建立有医务人员建立有医务人员主动报告主动报告的激励机制的激励机制
26、。对不良事件呈报实行对不良事件呈报实行非惩罚制度非惩罚制度。2.严格执行严格执行卫生部医疗质量安全事件报卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。告暂行规定的规定。医疗质量安全事件分级医疗质量安全事件分级根据对患者人身造成的损害程度及损害人损害程度及损害人数数，医疗质量安全事件分为三级医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件一般医疗质量安全事件：造成造成2人以下轻人以下轻度度残疾、器官组织损伤导致一般导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件重大医疗质量安全事件：（一）造成造成2人人以下死亡以下死亡或或中度以上残疾中度以上残疾、器官组织损伤导导致严重致严重功能障碍；（二）造
27、成造成3人以上中度人以上中度以下以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件特大医疗质量安全事件：造成造成3人以上死人以上死亡或重度残疾亡或重度残疾。报告时限报告时限医疗疗质量安全事件的报告时限报告时限如下：一般医疗质量安全事件一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起发现之日起15日内日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起发现之时起12小时内小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起发现之时起2小时内小时内，上报有关信息报告原则报告原则 辨别事件要件辨别事件要件医疗
28、质量安全事件实行逢疑必报的原则实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照规定报告：（一）日常管理中发现日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理 第四章为医疗质量安全管理与持续改进第四章为医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全
29、为核心核心，全面构架全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院梳理医院内部管理职责，对重点对重点科室科室、重点重点人员人员、重点重点流流程程给予明确要求，确保确保医疗质量与安全。共共23节节 141条条 322 款核心条款款核心条款13第四章医疗质量安全管理-二十三节医疗技术分类医疗技术分类 手术分级管理手术分级管理第四章质量安全管理-核心条款4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的创技术操作的卫生技术人员的授权制度卫生技术人员的授权制度。（。（）4.6.2.2根据临床诊断、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨的结果与术前讨论，制订手术治
30、疗计划或方案。（论，制订手术治疗计划或方案。（）4.6.8.3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（析、反馈、整改和控制体系。（）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合重症监护患者入住、出科符合指征，实行指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。（。（）第四章质量安全管理-核心条款4.8.4.1有医院感染管理相关规定有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致性肺炎、导管所致血行性感染、留置
31、导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（并能切实执行。（）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制抗菌药物临床应用管理责任制。（。（）4.14.5.7严格医师抗菌药物严格医师抗菌药物处方权限处方权限和药师抗菌和药师抗菌药物药物调剂资格管理调剂资格管理。（。（）4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，病理诊断应按照相应的规范，有复查制有复查制度、科内会诊制度度、科内会诊制度。（。（）第四章质量安全管理-核心条款4.18.5.1有有血液贮存质量监测血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。规范与信息反馈的制度。（）4.18.5.
32、2对对血库领出血液血库领出血液进行检查核对。（进行检查核对。（）4.18.5.5有有输血不良反应输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。及其处理预案，记录及时、规范。（）4.19.3.2有有重点环节、重点人群与高危险因素的监测重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分与手术操作分类类ICD-9-CM
33、-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 理顺理顺护理管理体系，明确明确护理重点工作任务，落实落实优质护理。共共5节节31条条53款款 核心条款核心条款1 5.3.3.1优质护理服务落实到位。（优质护理服务落实到位。（）医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施确，有具体的工作职责或措施。第六章第六章 医院管理医院管理 第六章医院管理第六
34、章医院管理，多维度多维度覆盖医院内部管理，加强自我加强自我管理与约束。共共11节节 60条条53款款 核心条款核心条款7第六章医院管理-十一节第六章医院管理核心条款 6.1.3.1由由具备法定资质的在本院注册具备法定资质的在本院注册的卫生专的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（业技术人员为患者提供诊疗服务（）6.2.1.2公立医院应对公立医院应对重大决策重大决策、重要干部任免重要干部任免、重大项目投资重大项目投资、大额资金大额资金使用等事项使用等事项（三重一大）（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（批与公示，由职
35、工监督。（）6.4.2.有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。考核、评价管理体系，建立专业技术档案。卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（与聘用。（）第六章医院管理核心条款 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院水、电、气等后勤保障满足医院运行需要运行需要。严格控制与降低能源消耗，有。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（具体可行的措施与控制指标。（）6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规医疗废物处置和污水处理符合规定定（）6.8.7.1消防安全管
36、理消防安全管理。（。（）6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装用于急救、生命支持系统仪器装备要备要始终保持在待用状态始终保持在待用状态。（。（）第七章日常统计学评价第七章日常统计学评价。用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。共6节35条 医院运行、医疗质量与安全监测指标医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。果等的概念和数值。建立科学的医疗质量评价指标，建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗是实施医疗机构科学评审的基础。机构科学评审的基础。日常统计学评价
37、 实施持续性的医疗质量评价监测，是依实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行此对医疗机构进行追踪评价的重要途径追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的同样是促进医疗质量持续改进的重要手段重要手段。实践证明，实践证明，医疗质量持续改进的结果医疗质量持续改进的结果源源于管理者对医疗质量改进的于管理者对医疗质量改进的定义、测量、定义、测量、考核考核的要求与努力的要求与努力。日常统计学评价 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标部分项目及数据，部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。源自于医院统计和财务报表。通过医院运行基本监测指标，通过医院运行基本监测指标，监测与了监测与了解医
38、院日常运行的基本情况解医院日常运行的基本情况 医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标是以是以过程过程（核（核心）质量指标与心）质量指标与结果结果质量指标质量指标并重并重的模式的模式展现。展现。日常统计学评价日常统计学评价评审标准评审标准-附附 件件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表附件一：手术安全核查表和手术风险评估表(增加)附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能技能(增加)附件三：核心制度与第二、三类医疗技术附件三：核心制度与第二、三类医疗技术(增加)附件四附件四:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标二级综合医院临床科室基本诊疗技术
39、标准准（修订）附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目（修订）附件六：附件六：“住院患者住院患者”的体验与感受调查表的体验与感受调查表标准增加项目-单项否决项目 为强化医疗机构依法办院、医法执业意识，根据相关法律法规、规章等要求，增加了单项否决项目。单项否决项目共涉及依法执业、医疗安全、重大事件、指令性任务、诚信执业、医德医风 和其它6个部分。单项否决项目一、依法执业依法执业（一）医院资质（一）医院资质 1.无或伪造、出卖、转让或出租医疗无或伪造、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证。机构执业许可证。2.未按医疗机构校验管理办法（试行）未按医疗机构校验管理
40、办法（试行）进行校验，或有暂缓校验记录。进行校验，或有暂缓校验记录。3.凡设凡设“中心中心”者，查看省卫生厅批准者，查看省卫生厅批准文件。文件。单项否决项目（二）卫生技术人员资质（二）卫生技术人员资质 1.违反医疗机构管理条例、中华人违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士条例，民共和国执业医师法、护士条例，使用使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。2.在本院的实习生、进修人员等不具备独在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。立执业资格的人员独立执业。单项否决项目（三）医院经营（三）医院经营 对外出租、承包科室，存在院中院。对
41、外出租、承包科室，存在院中院。（四）采供血管理（四）采供血管理 违反中华人民共和国献血法，非法采、供血等。违反中华人民共和国献血法，非法采、供血等。（五）传染病管理（五）传染病管理 违反中华人民共和国传染病防治法，造成医源性传染违反中华人民共和国传染病防治法，造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果。病传播、流行或其它严重后果。（六）医疗质量安全管理（六）医疗质量安全管理 违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。单项否决项目（七）设备管理（七）设备管理 违反大
42、型医用设备配置与使用管理办法，违反大型医用设备配置与使用管理办法，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。的大型医用设备。（八）药品管理（八）药品管理 违反中华人民共和国药品管理法，违规采违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂制、销售、使用未经批准的医院制剂单项否决项目二、医疗安全医疗安全 医疗事故医疗事故:1.医院在评审期内有负完全或主要
43、责任医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任起或次要责任3起的一级医疗事故（以定起的一级医疗事故（以定性年为准）。性年为准）。2.医疗质量安全事件补偿（含减免、法医疗质量安全事件补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的院判决），每年超过业务收入的2。单项否决项目三、重大事件三、重大事件（一）财务管理（一）财务管理 1.有财务违纪、违法事件（包括设立小金有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。库、帐外帐、开单提成等）。2.国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产用途国有资产用途单项否决项目 （二）安全管理（二）安全管理 有因管理原
44、因直接造成重大事件，如死有因管理原因直接造成重大事件，如死亡亡2人以上或受重伤人以上或受重伤5人以上或经济损失在人以上或经济损失在50万元以上的事件。万元以上的事件。四、指令性任务四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到件处理等指令性任务达不到100%单项否决项目 五、诚信执业、医德医风：诚信执业、医德医风：（一）诚信执业（一）诚信执业 1.1.有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。2.2.有组织的乱收费、出具虚假
45、医疗文书、发布有组织的乱收费、出具虚假医疗文书、发布虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。3.3.因管理原因出现严重不合理用药、检查等直因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。六、其他 污水、污物处理、消防安全不合格等污水、污物处理、消防安全不合格等标准增加项目有关项目评价指标一、临床应设专业科室临床应设专业科室、应开展的技术项目应开展的技术项目评价指标：C档85%,B档档85%,A档档95%二、工作效率指标：工作效率指标：1.出院患者平均住院日：C12,B10天，A8天。2.床
46、位使用率：C100%或80%,B90-100%或85%，A85%-90%。标准增加项目有关项目评价指标 三、护理有关指标：三、护理有关指标：1.护理文书书写合格率：C85-89%,B90%，A95%。2.基础护理合格率：C80-84%,B85%，A90%。3.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训率：C90%，B95%，A100%。四、其他有关指标：四、其他有关指标：1.岗前培训率：C85,B90%，A,100%。2.急救物品完好率：C90%,B95%，A为100%。申请评审上报的主要资料一、评审申请书（光盘）。自查内容之一，要如实填写。二、自评详细资料。按照标准章、节、条、款、点（C.B
47、.A档）自查判定情况。无一票否决项目。三、消防安全、污水处理合格证件（同意使用意见书）有关质量管理知识 质量管理工具质量管理工具-品管圈品管圈医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心之一，在医院评审中，卫生部特别强卫生部特别强调了要使用先进、科学、有效的管理工具调了要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质量来提升和持续改进医疗品质与服务质量，构建和谐医患关系。品管圈品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。品管圈活动品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的
48、问题形成自下而上自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做要我做”到到“我要做我要做”，使质量改善真正成为一种文化、一种习惯，成为一种一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固有模式团队工作固有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题追踪方法学 追踪方法学追踪方法学是源于美国，近年来国际医院评价近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人为中心的评价方法中应用的一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三级综合医院评审标准（2011版）2011年4月18日印发，在新一轮的医院评审评价工作中在新一轮的医院评审评价工作中卫生部倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评卫生部倡导并组
49、织引入追踪方法学等创新性的评价工具价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的真实的反映医院的管理和服务水平进一步促进进一步促进医院评价医院评价实现流程化、图表化、电实现流程化、图表化、电子化等子化等，以提高评价客观性和评价效率以提高评价客观性和评价效率。诊断相关分组诊断相关分组(DRGs)DRGs即诊断相关分组即诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。DRGs-PPS即按诊断相关分组预付费即
50、按诊断相关分组预付费（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），是指在是指在DRGs分组的基础上分组的基础上,通过科学通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法准对医疗机构进行预先支付的一种方法。DRGs的作用的作用DRGs的作用的作用：控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。全面质量管理常用七种工具一、检查表：收集、整理二、排列