医疗质量管理常用工具概述.ppt

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1、 医疗质量管理 常用工具 2021/9/101目录1 12 23 3评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环PDCAPDCAPDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具4 4PDCAPDCAPDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例2021/9/102评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款4 42 25 51 1 【】【】1 1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2 2

2、、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【】符符合合“”，并并职职能能部部门门用用1212件件近近期期事事实实说说明明，能能将将管管理理工工具运用于日常质量管理活动。具运用于日常质量管理活动。【】符合【】符合“”，并医院领导至少用，并医院领导至少用2 2件近期事实说明，对落实情况件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。2021/9/103评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款4 42 25 52 2 【】各临床、医技科室质

3、量管理小组人员，接受质量管理培训。【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训。【】符合【】符合“”，并，并有事实说明，应用质量管理技能有事实说明，应用质量管理技能开展质量管开展质量管 理与改进活动的科室大于理与改进活动的科室大于40%40%。【】符合【】符合“”，并，并有事实说明，应用质量管理技能有事实说明，应用质量管理技能开展质量管开展质量管 理与改进活动的科室大于理与改进活动的科室大于60%60%。2021/9/104评审标准涉及质量管理工具条款4.2.6.1 4.2.6.1 【C C】1 1、根根据据年年度度质质量量与与安安全全管管理理目目标标，制制定定教教育培训计划。育培训

4、计划。2 2、开开展展院院科科两两级级的的质质量量与与安安全全教教育育和和培培训训，有有记录。记录。【B B】符符合合“C”“C”，并并定定期期开开展展形形式式多多样样的的全全员员质质量与安全教育量与安全教育 和培训。和培训。【A A】符符合合BB，并并培培训训效效果果明明显显，经经过过培培训训，全全员牢固树立质员牢固树立质 量量和和安安全全意意识识，管管理理人人员员能能运运用用PDCAPDCA方方法法持持续续改改进质量管进质量管 理工作，员工能够主动参与。理工作，员工能够主动参与。2021/9/105什么是质量管理工具什么是质量管理工具 质质量量管管理理工工具具是是由由管管理理者者使使用用，

5、直直接接或或者者间间接接作作用用于于管管理理对对象象，能能够够帮帮助助管管理理者者实实现现管管理理目目标标的的有有形形的的事事物物。同同时时，也也是是为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的手段为实现质量目标借以使用的标准、制度、规范、方法的手段2021/9/106PDCAPDCA循环循环循环循环PDCAPDCA循环在评审中的应用循环在评审中的应用 在在新新一一周周期期的的评评审审标标准准细细则则里里明明确确要要求求采采纳纳PDCAPDCA循循环环的的管管理理思思想想，坚坚持持质质量量的的持持续续改改进进。因因此此，学学习习了了解解及及学学会会使使用用PDCAPDCA循循环环的的方方法

6、法对对于于落落实实医医院院评评审审标标准准，并并采采用用这这种种方方法法改改进进管管理理与与质质量量就就显显得得十十分分重重要要。PDCAPDCA循循环环，可可以以使使我我们们的的思思想想方方法法和和工工作作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。2021/9/107PDCAPDCA循环循环循环循环nPDCAPDCA循环概念：循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。它

7、是由美国质量专家戴明博士首先提出的，它是由美国质量专家戴明博士首先提出的，故又叫戴明环，它故又叫戴明环，它反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。（的应用。（PDCAPDCA分为四个阶段，八个步骤。）分为四个阶段，八个步骤。）2021/9/108PDCAPDCA循环循环循环循环 循循环环的的四四个个阶阶段段，缺缺少少任任何何一一个个阶阶段段都都不不是是一一个个完完整整的的管管理理，完完整整的的管管理理要要完完成成四四个个阶阶段段。PDCAPDCA循循环环实实际际上上把把管管理理条条理理化化、程程序化、标准化了，因此

8、，这才是科学化的管理。序化、标准化了，因此，这才是科学化的管理。PDCAPDCA四个阶段四个阶段PPlan PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划。计划，确定方针和目标，活动计划。DDo DDo 执行，实地去做，实现计划内容。执行，实地去做，实现计划内容。CCheck CCheck 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。AAction AAction 处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并适当推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的以肯定，并适当推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的

9、问题放到下一个问题放到下一个PDCAPDCA循环。循环。2021/9/109PDCAPDCA循环循环循环循环PDCAPDCA循环四个阶段循环四个阶段 PlanPlan计划计划计划计划 收集资料确定行动计划DoDo实施实施实施实施实施行动计划CheckCheck检查检查检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比ActionAction行动行动行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始从这里开始从这里开始2021/9/1010PDCAPDCA循环循环nPDCAPDCA循环的八个步骤循环的八个步骤:n分析现状，找出质量问题。分析现状，找出质量问题。n分析产生质量问题的各种原因

10、或影响因素。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。n从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。n针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。n执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。n查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。n巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。n把遗留问题转入下一个管理循环。把遗留问题转入下

11、一个管理循环。2021/9/1011PDCA循环八个步骤循环八个步骤PDCAPDCA循环循环循环循环APDC实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留遗留问题问题纳入纳入下期下期分析分析现状现状找出找出质量质量问题问题找出找出质量质量问题问题原因原因制定质量制定质量改进计划改进计划找出找出主要主要原因原因2021/9/1012PDCAPDCA循环循环循环循环PDCAPDCA循环特点：循环特点：大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 A PC DP PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC

12、C D D在PDCAPDCA循环的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理PDCAPDCA循环。2021/9/1013PDCAPDCA循环循环循环循环 PDCAPDCA循环特点：循环特点：PDCAPDCA循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。动一周，质量就提高一步。原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC CD D2021/9/1014PDCAPDCA循环循环循环循环循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质

13、量得到持续的改进。持续改进,质量升级现状认识飞跃问题原因认识飞跃认识飞跃措施实践飞跃实施实践飞跃验证实践飞跃标准化2021/9/1015PDCAPDCA循环总结循环总结计划（计划（P P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做 使使用用 PDCA PDCA 循循环环的的方方法法进进行行质质量量管管理理与与控控制制，形形成成质质量量管管理的良性循环体系，使质量得到持续改进。理的良性循环体系，使质量得到持续改进。2021/9/1016PDCAPDC

14、A循环管理常用的工具循环管理常用的工具nPDCAPDCA循循环环作作为为全全面面质质量量管管理理体体系系运运转转的的基基本本方方法法，其其实实施施需需要要大大量量的收集数据资料，必须综合运用多种的收集数据资料，必须综合运用多种质量管理工具和方法。质量管理工具和方法。n老七种工具与老七种工具与新七种工具新七种工具n老老七七种种工工具具：调调查查表表、分分层层法法、直直方方图图、控控制制图图、排排列列图图、因因果果图图、散布图散布图新新七七种种工工具具：关关系系图图法法、亲亲和和图图、系系统统图图法法、矩矩阵阵图图法法、PDPCPDPC法法、网络图网络图、矩阵数据分析法矩阵数据分析法2021/9/

15、1017PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具新、老七种工具的区别新、老七种工具的区别1 1、使使用用阶阶段段不不同同：新新七七种种工工具具主主要要应应用用于于PDCAPDCA循循环环的的P P阶阶段段，而而老老七七种种工工具具除除因因果果图图外外，均均为为数数理理统统计计方方法法。它它们们都都是是以以数数据据为为基基础础，而而数数据据一一般般是是在在过过程程中中产产生生的的，因因此此，老老七七种种工工具具主主要要应应用用于于对对过过程程的的分分析和控制。析和控制。2 2、分分析析方方式式不不同同：新新七七种种工工具具主主要要是是根根据据语语言言文文字字分分析析问问题题（矩矩阵阵

16、数数据据分分析析法法除除外外），引引导导人人们们思思索索的的一一种种“思思考考性性工工作作”的的质质量量管管理理方方法法，老七种工具强调数据说话（因果图除外）。老七种工具强调数据说话（因果图除外）。2021/9/1018PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具 日日本本质质量量管管理理专专家家石石川川馨馨指指出出：“企企业业9595的的问问题题，可可以以用用简简单单的的技技法法来来解解决决”、“用用排排列列图图、因因果果图图就就能能解解决决绝绝大大部部分分问问题题”。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。因此，老七种工具基本能满足日常质量管理工作。2021/9/1019PDC

17、APDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具 标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列法散点图趋势图质量管理2021/9/1020PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（一）检查表（一）检查表1 1、定义、定义 它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2 2、用途、用途收集资料：如患者

18、满意度调查表、各种不良事件调查表。收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。2021/9/1021PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具XXXXXXXX医院特殊药品检查记录表医院特殊药品检查记录表医院特殊药品检查记录表医院特殊药品检查记录表 检查人员：检查人员：检查人员：检查人员：检查日期：检查日期：检查日期：检查日期：备注：我院现有特殊药品包括：麻醉药品、一类及二类精神药品。除手术室、西药房、西药库备用麻醉药品，一类及二类精神药品，其他科室只备用了二类精神药品。检查科室检

19、查科室 检查内容检查内容 内一科内一科 内二科内二科 外科外科 妇产科妇产科 康复科康复科 儿科儿科 手术室手术室 急诊科急诊科 口腔科口腔科 体检中心体检中心 西药房西药房 西药库西药库药品效期药品效期 存放区域存放区域 存放标示、图存放标示、图标是否清晰标是否清晰 是否专人管理是否专人管理 储存方法储存方法 存在问题存在问题 整改措施整改措施 效果评价效果评价 可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。和完善。2021/9/1022PDCAPDCA循环管理常用的工具

20、循环管理常用的工具（二）流程图（二）流程图（二）流程图（二）流程图1 1 1 1、定义、定义、定义、定义 流流流流程程程程图图图图是是是是用用用用一一一一些些些些简简简简单单单单、容容容容易易易易识识识识别别别别的的的的符符符符号号号号表表表表示示示示医医医医院院院院医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务过过过过程程程程的的的的各各各各个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下：个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下：个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下：个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下：开始与结束开始与结束开始与结束开始与结束 过程过程过程过程 判断判断判断判断

21、 过程的流向过程的流向过程的流向过程的流向2 2 2 2、用途、用途、用途、用途 通通通通过过过过对对对对现现现现有有有有流流流流程程程程图图图图各各各各环环环环节节节节的的的的分分分分析析析析，可可可可以以以以发发发发现现现现系系系系统统统统的的的的质质质质量量量量问问问问题题题题和和和和改改改改进进进进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。2021/9/1023PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具门诊病人就诊流程图门诊病人就诊流程图来诊来诊挂号、分诊挂号、分诊相

22、应专科医师诊治相应专科医师诊治相应诊区候诊相应诊区候诊药房取药药房取药离院离院检查治疗检查治疗划价、收费划价、收费导医台咨询、分诊导医台咨询、分诊留院或住院留院或住院2021/9/1024PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（三）头脑风暴法：（三）头脑风暴法：u 采采取取会会议议方方式式，利利用用集集体体思思考考，引引导导每每个个参参加加会会议议的的人人围围绕绕某某个个中中心心议议题题，广广开开言言路路，激激发发灵灵感感，在在自自己己头头脑脑中中掀掀起起风风暴暴，毫毫无无顾顾忌忌、畅畅所所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。u注意

23、事项：注意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1 1小时内小时内；明确会议议题和目的明确会议议题和目的；准备必要用具，如白板准备必要用具，如白板；依次发言，所有人参与，且地位平等依次发言，所有人参与，且地位平等；畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确；鼓励奔放无羁的创意思维鼓励奔放无羁的创意思维；结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳。2021/9/1025PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具 头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈

24、自由畅谈成功要点成功要点追求数量追求数量不受任何限制大胆地想象尽可能标新立异与众不同 绝对禁止批评 尽可能多地获得 设想是它的首要任务当场不对任何设想做出评价既不否定，也不肯定一切评价和判断都须延迟到会议之后禁止批评追求数量自由畅谈延迟评判2021/9/1026PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（四）鱼骨图（四）鱼骨图1 1、定义、定义（1 1）它它是是由由日日本本质质量量管管理理大大师师石石川川馨馨所所发发明明出出来来的的，故故又又名名石石川川图图，用来表用来表 达达结结果果（质质量量问问题题）与与众众多多原原因因之之间间关关系系的的一一种种工工具具。因因形形状状像鱼骨，像

25、鱼骨，也称为鱼骨图。也称为鱼骨图。（2 2）是是由由结结果果找找原原因因的的方方法法，即即根根据据反反映映出出来来的的质质量量问问题题（结结果果）来寻找这来寻找这 种种结结果果的的大大原原因因、中中原原因因、小小原原因因，然然后后有有针针对对性性的的采采取取措措施施解决质量解决质量 问题的方法。又叫特性因素图问题的方法。又叫特性因素图 2 2、如何寻找原因：、如何寻找原因：“风风暴暴”结结束束之之后后，吸吸收收全全员员知知识识和和经经验验，集集思思广广益益，按按照照“人人员、机器、员、机器、方方法法、材材料料、环环境境”五五类类，对对“风风暴暴”的的原原因因组组织织归归类类和和评评估估，分出可

26、分出可 控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。2021/9/1027PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具3 3、因果图的结构因果图的结构（1 1）结果（问题或特性）放在鱼头位置。）结果（问题或特性）放在鱼头位置。（2 2）原因）原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。（3 3）鱼鱼刺刺，表表示示结结果果与与原原因因之之间间的的关关系系，以以及及原原因因与与原原因因之之间间关系的箭线，箭头指向结果。关系的箭线，箭头指向结果。n4 4、注意事项：、注意事项：n（1 1）针

27、对性要强，）针对性要强，要注意原因层次要注意原因层次 （2 2）原因分析要充分，）原因分析要充分，不同层次的原因应画在不同不同层次的原因应画在不同“鱼刺鱼刺”上上 （3 3）充分发扬民主，群策群力）充分发扬民主，群策群力2021/9/1028PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具绘制步骤：绘制步骤：大骨大骨小骨小骨中骨中骨主骨主骨特特 性性因素（原因）特性（结果）2021/9/1029PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具住院病历首页填写不规范，运用鱼骨图来查找原因住院病历首页填写不规范，运用鱼骨图来查找原因住院病历住院病历住院病历住院病历首页填写首页填写首页填写首

28、页填写不规范不规范不规范不规范人员人员基础知识不扎实基础知识不扎实责任心不强责任心不强填写医师填写医师科主任科主任医师年资低医师年资低书写不规范书写不规范部分科主任疏于管理部分科主任疏于管理科主任经验不足科主任经验不足质控人员质控人员无积极性无积极性整改不到位整改不到位受他人影响受他人影响环境环境办公地点办公地点环境差环境差制度制度制度落实制度落实不到位不到位培训少培训少其他其他培训不培训不到位到位职能部门监职能部门监管不到位管不到位2021/9/1030PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（五）排列图（五）排列图1 1、定定义义：是是查查清清影影响响质质量量关关键键因因素素的

29、的一一种种统统计计图图形形，又又叫叫主主次次因因素素排排列列图图、巴巴雷雷特特图图、柏柏拉拉图图，它它是是找找出出影影响响医医疗疗服服务务质质量量存存在在的的主主要要问问题题的的一一种种有有效效方方法法，通通过过排排列列图图就就能能从从有有效效服服务务质质量量的的许多因素中找出影响服务质量的因素。许多因素中找出影响服务质量的因素。2 2、用途：找出关键的质量问题及、用途：找出关键的质量问题及引起质量问题的关键原因引起质量问题的关键原因3 3、绘图步骤、绘图步骤（1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；

30、2021/9/1031PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（3 3）整理数据，做排列图计算表；）整理数据，做排列图计算表；(4(4）将将数数据据按按频频数数从从大大到到小小排排列列，并并计计算算各各自自所所占占比比率率（频频率率）和累计比率（累计频率）；和累计比率（累计频率）；（5 5）以以左左侧侧纵纵坐坐标标为为频频数数，横横坐坐标标按按频频数数从从大大到到小小用用条条状状块块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。2021/9/1032PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具5 5、应用排列图的注意

31、事项：应用排列图的注意事项：排排列列图图是是将将影影响响因因素素按按其其数数据据大大小小、影影响响主主次次排排列列，按按习习惯惯用用法法，通通常常把把累累计计百百分分比比分分三三类类，在在80%80%，90%90%处处绘绘两两条条横横线线把把图图分分为为三三个个区区，累累计计百百分分比比（在在080%080%间间的的因因素素为为A A类类因因素素，即即主主要要因因素素；在在8090%8090%间间的的因因素素为为B B类类因因素素，即即次次要要因因素素；在在90100%90100%间间的的因因素素为为C C类类因因素素，即即一一般般因素）。因素）。一一般般来来说说关关键键（主主要要）因因素素最

32、最好好一一、二二个个，如如多多于于三三个个就就失失去去了了“找找主要矛盾，主要矛盾，“找重要的少数找重要的少数”的意义。的意义。2021/9/1033PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具排列图计算法（护士针刺伤的原因）排列图计算法（护士针刺伤的原因）类型类型频率频率累计次数累计次数百分比百分比%累计百分比累计百分比%拔针拔针505042.7342.73回套回套409034.1976.95处理医疗废物处理医疗废物1410411.9788.92静脉注射静脉注射71115.9894.9测血糖测血糖31142.5797.47手术手术21161.7099.17其他其他11170.8610

33、0合计合计1171002021/9/1034PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具护士针刺伤的原因排列图护士针刺伤的原因排列图1179757371777发发生生次次数数100907060504030201080累累累累计计计计百百百百分分分分比比比比 拔针拔针 回套回套 静脉注射静脉注射 测血糖测血糖 手术手术 其他其他处理处理医疗垃圾医疗垃圾0类别类别77%43%89%95%97%99%100%50401473212021/9/1035PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进：持续改进：某某院院201320

34、13年年1010月月份份制制定定了了危危急急值值管管理理的的相相关关规规定定及及流流程程，医医务务科科不不定定期期组组织织医医院院质质量量管管理理小小组组成成员员进进行行检检查查。在在执执行行了了近近一一年年中中,发发现现还还存存在在危危急急值值管管理理执执行行不不到到位位的的情情况况,比比如如存存在在检检验验危危急急值值未未能能及及时时处处理理的的情情况况而而造造成成病病人人家家属属的的投投诉诉及及纠纠纷纷(发发现现问问题题)。(经经统计统计,漏报率在漏报率在3%3%左右左右)。检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立检验科在发

35、现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立2021/9/1036PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在在检验检验危急值结果登记本危急值结果登记本上详细记录：记录上检验日期、患者姓名、病案上详细记录：记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室、号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。临床科室由

36、医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电名、病案号、床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。2021/9/1037 危急值报告流程图危急值报告流程图危急值报告流程图危急值报告流程图 检验人员发现危急值检查标本是否符合检测要求、仪器设检查标本是否符合检测要求、仪器设备是否运行正常、检测试纸是否有效、备是否运行正常、检测试纸是否有效、有

37、无电磁干扰、室内质量是否在控有无电磁干扰、室内质量是否在控复查是否合格复查是否合格电话通知临床登记电话通知临床登记接电话护士立即记录相关内容接电话护士立即记录相关内容立即向抽血护士核查立即向抽血护士核查无疑问无疑问报告主管医生或值班医生报告主管医生或值班医生临床医生分析病情是否符合临床医生分析病情是否符合按复查核对结果报告按复查核对结果报告 不是、立即不是、立即复查结果，根据复查结果，根据结果进行反馈结果进行反馈正确，立即进行医嘱正确，立即进行医嘱治疗后及时复查，并在治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录病程记录中详细记录报告上级医生报告上级医生并及时处理并及时处理2021/9/1038PDC

38、APDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P P-plan-plan分析问题产生的原因分析问题产生的原因:流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召召集集检检验验科科，临临床床科科室室主主任任、三三级级医医师师以以及及护护士士等等人人员员召召开开会会议议，讨论问题产生的原因，并作好记录讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。2021/9/1039PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P P-plan-plan：分析危机值管理不到位的原因：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1 1、人

39、员紧张、人员紧张(3)(3)2 2、工作量大、工作量大(1 1)3 3、电脑速度慢、电脑速度慢(1)(1)4 4、设备陈旧、设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(2 2)5 5、临床医师未引起足够的重视、临床医师未引起足够的重视(1010)6 6、流程存在缺陷、流程存在缺陷(5)(5)7 7、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通(1313)2021/9/1040PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例检验科危急值管理落实不到位的原因分析检验科危急值管理落实不到位的原因分析人员人员人员人员材料材料材料材料人员紧张人员紧张人员紧张人员紧张临床医师未临床医师未

40、引起重视引起重视工作量大工作量大工作量大工作量大检验科与临检验科与临床科室沟通床科室沟通不到位不到位测量测量测量测量设备陈旧，设备陈旧，运行速度慢运行速度慢电脑运行慢电脑运行慢机器机器机器机器流程存在缺陷流程存在缺陷方法方法方法方法环境环境环境环境危急危急值管值管理落理落实不实不到位到位2021/9/1041PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具循环管理常用的工具循环管理常用的工具 P P-plan-plan：柏拉图（排列图）：柏拉图（排列图）危急值管理不到位原因分析危急值管理不到位原因分析100907060504030201080累累累累计计计计百百百百分分分分比比比比 100

41、%3535 00303025252020151510105 5 37.14%65.71%80%88.6%94.%97.15%例例次次原因分类原因分类检验科检验科与临床与临床科室缺科室缺少沟通少沟通临床医师重视不够流程存在缺陷人员紧张设备陈旧处理速度慢工作量大 其他类型类型类型类型频率频率频率频率累计次数累计次数累计次数累计次数百分比百分比百分比百分比%累计百分比累计百分比累计百分比累计百分比%检验科与临床科室检验科与临床科室缺少沟通缺少沟通1313131337.1437.1437.1437.14临床医师重视不够临床医师重视不够1010232328.5728.5765.7165.71流程存在缺陷

42、流程存在缺陷5 5282814.2914.298080人员紧张人员紧张3 331318.68.688.688.6设备陈旧处理速度设备陈旧处理速度慢慢2 233335.75.794.394.3工作量大工作量大1 134342.852.8597.1597.15其他其他其他其他1 135352.852.85100100合计合计合计合计3535100100排列图计算法（危急值管理不到位排列图计算法（危急值管理不到位）2021/9/1042PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P P-plan-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划：根据所分析的原因制定整改的目标和计划

43、目目标标:制制定定更更加加合合理理优优化化的的检检验验科科危危急急值值管管理理流流程程,加加强强危危急急值值管管理理的的落落实实,减减少少检检验验科科危危急急值值管管理理的的环环节节漏漏洞洞，漏漏报报率率控控制制在在0 0，减少医疗差错的发生。减少医疗差错的发生。P P-plan:-plan:计计 划划针对前述的三个最主要可控制因素制定针对前述的三个最主要可控制因素制定:1 1、检验科与临床科室之间缺少沟通、检验科与临床科室之间缺少沟通 解解决决办办法法:每每一一个个月月召召开开临临床床科科室室与与检检验验科科之之间间的的碰碰头头会会,就就加加强强危危急急值值管管理理进进行行协协商商,解解决决

44、落落实实碰碰到到的的困困难难,作作好好会会议议记记录录(原原始始资资料的积累料的积累)2021/9/1043PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例2 2、临床医师未引起足够的重视、临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考

45、核记录，原始资料的累积）（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P P-plan:-plan:计划计划3.3.流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。2021/9/1044PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P P-plan:-plan:计划

46、书计划书时间时间2014.09-2014.102014.09-2014.102014.10-2014.112014.10-2014.112014.11-2014.122014.11-2014.122015.01-2015.022015.01-2015.02P-PlanP-Plan发现问题，分析发现问题，分析问题，制定目标，问题，制定目标，计划，设计流程计划，设计流程D-DoD-Do医护培训、危机医护培训、危机值考核、检验科值考核、检验科与临床科室与临床科室定期定期沟通沟通C-CheckC-Check设计表单，进行设计表单，进行危机值检查，督危机值检查，督促工作促工作A-ActionA-Acti

47、on效果评价，根据效果评价，根据效效果果将流程标准化将流程标准化推推广，广，危机值管理危机值管理制制度的补充。遗留问度的补充。遗留问题放在下一个题放在下一个PDCAPDCA循环解决循环解决2021/9/1045PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例D D-do-do：执行：执行按计划书执行。按计划书执行。2021/9/1046PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例 C C-check-check（医院危机值检查表单）（医院危机值检查表单）检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规

48、定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。并将问题进行汇总。以便进行效果评价。名称名称项目项目分值分值制度知制度知晓情况晓情况1 1、危机值流程的知晓程度（、危机值流程的知晓程度（1010分）分）2 2、危机值内危机值的含义（、危机值内危机值的含义（1010分）分）登记登记本情况本情况1.1.对照病例检查结果，查登记本登记情况对照病例检查结果，查登记本登记情况 ，缺一项扣，缺一项扣1010分。分。2 2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣1010分。分。现场现场考核考核1 1、现场抽查医师及护士一名，考核危机值

49、处理流程的操作情况，不、现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣知晓，或操作错误的扣2020分分2 2、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣、考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣2020分。分。效果效果 评估评估1 1、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织、科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣的扣1010分分2 2、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。、如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。安目标责任制处理。以上均为原始资料的积

50、累，存放以上均为原始资料的积累，存放2021/9/1047PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例A A-action-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）总结经验：总结经验：比比如如经经过过以以上上的的整整改改，我我院院危危机机值值的的管管理理得得到到了了进进一一步步的的加加强强，优优化化了了流流程程，并并且且使使得得危危机机值值漏漏报报率率降降至至0.05%0.05%以以下下甚甚至至接接近近0 0。就就达达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：2021/9/1048PDCAPDCA及质量管理工具的应用