医疗保险政策培训.pptx

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1、医疗保险政策培训医疗保险政策培训九龙医院医保办九龙医院医保办 政策培训内容政策培训内容政策培训内容政策培训内容 九龙医院医保覆盖范围九龙医院医保覆盖范围九龙医院医保覆盖范围九龙医院医保覆盖范围 基本医保知识和物价规定基本医保知识和物价规定基本医保知识和物价规定基本医保知识和物价规定 工业园区医保知识工业园区医保知识工业园区医保知识工业园区医保知识 注意事项注意事项注意事项注意事项九龙医院医保覆盖范围表九龙医院医保覆盖范围表基本医保知识基本医保知识苏州医疗保险政策体系苏州医疗保险政策体系 1.基本医疗保险 2.大额医疗费用社会共济 3.地方补充医疗保险 4.社会医疗救助基基 本本 医医 疗疗 保

2、保 险险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：在职职工：缴纳在职职工工资总额的9%缴纳本人工资总额的2%二、基本医疗保险基金的组成三、基本医疗保险基金的使用个人账户：个人账户：当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金：用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。四、住院医疗保险费用结付 基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费不封顶办法。注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。五、基

3、本医疗保险住院医疗费用结付 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。六、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准500元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付80%。老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不不须先使用个人帐户须先使用个

4、人帐户，在2400元范围内由统筹基金结付80%；人工晶体费用在400元以内，统筹基金结付80%。大额医疗费用社会共济大额医疗费用社会共济2 2、大额医疗费用社会共济待遇：、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。1 1、社会共济基金的来源：、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人

5、员每人每年100元标准补贴。1、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险地方补充医疗保险2、地方补充医疗保险待遇 参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工70%、退休人员80%的标准予以补助，其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。社会医疗救助社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源 政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）劳动保障部门会同有关部

6、门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。2、社会医疗救助的待遇 一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有劳动者的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立各类人员参保办法各类人员参保办法二等乙级以上革命伤残军人参保办法二等乙级以上革命伤残军人参保办法灵活就业人员参保办法灵活就业人员参保办法征地保养人员参保办法征地保养人员参保办法6060年代精减下放人员医保办法年代精减下放人员医保办法公务员医疗补助办法公务员医疗补助办法少年儿童住院大病医疗保险办法

7、少年儿童住院大病医疗保险办法居民医疗保险办法居民医疗保险办法离休干部医疗统筹管理办法离休干部医疗统筹管理办法二等乙级以上二等乙级以上革命伤残军人医保待遇革命伤残军人医保待遇医疗保险费由单位按年缴费个人帐户记入金额为1500元/每年门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%住院费用符合医保结付规定的费用结报95%灵活就业人员医保参保范围灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的

8、自主就业或非正规就业人员。作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，外地户口人员中，19981998年年6 6月月3030日前日前参加本市基本养老保险、缴费年限参加本市基本养老保险、缴费年限1010年以上年以上(含含1010年年)或或19981998年年7 7月月1 1日后参加本市基本养老日后参加本市基本养老保险、缴费年限保险、缴费年限1515年以上年以上(含含1515年年)，且基本养，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员老保险关系保留在本市的灵活就业人员.灵活就业人员医疗待遇灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳113元医疗保险费。3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后

9、，享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。2、没有经济收入时可仅参加医疗保险灵活就业人员灵活就业人员享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条件 享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后到达退休年龄必须满10年。征地保养人员医保办法征地保养人员医保办法参保对象(2004.1.1)被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上门诊每月20元，在发放补助费同步发放起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%

10、；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助6060年代精简下放人员医保办法年代精简下放人员医保办法对象：指本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的职工。门诊医疗费用包干由企业按每人每年150元的标准发放住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助居民医保办法居民医保办法对象：具有本市市区户籍但无用人单位，尚无

11、享受社会基本医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民，以及持有中华人民共和国残疾人证、已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员 住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 少儿医保参保范围少儿医保参保范围 凡凡苏苏州州市市区区中中小小学学校校和和托托幼幼机机构构在在册册的的所所有有学学生生儿儿童童，以以及及本本市市户户籍籍的的婴婴幼幼儿儿和和1818周周岁岁以以下下不不在在校校的的少少年年儿

12、儿童童，原原则则上上均均应应当当参参加加市市区区少少年年儿儿童童住住院院及及门门诊诊大大病病医医疗疗保保险险（简简称称“少少儿医疗保险儿医疗保险”）以以上上中中小小学学校校和和托托幼幼机机构构，是是指指经经本本市市教教育育、卫卫生生、民民政政等等部部门门批批准准设设立立的的所所有有托托儿儿所所、幼幼儿儿园园、小小学学、初初中中、高高中中、中中专专、特特殊殊学学校校、技校与职校（不含大专段）。技校与职校（不含大专段）。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 基金来源基金来源 财政按参保少儿每人每年财政按参保少儿每人每年3030元予以补助元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳儿童家庭每人每年缴纳6060元元

13、 ，由父母所在单，由父母所在单位各报销位各报销3030元元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 少儿参保手续办理少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。务所为少儿医疗保险的代办单位。1 1、中小学校、托幼

14、机构负责办理所有在册学生、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；的参保手续；2 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、1818周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。

15、少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 参保少儿就医凭证参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参参保保少少儿儿发发生生疾疾病病须须住住院院治治疗疗时时，凭凭本本人人就就医医凭凭证证，到到定定点点医医院院办办理理住住院院手手续续。出出院院结结帐帐时时，应应提提供供由由少少儿儿医医保保代代办办单单位位出出具具的的苏苏州州市市区区少少儿儿医医疗疗保保险险住住院院结结算算联联系系单单，经经定定点点医医院院审审核核确确认认后后通通过过少少儿儿住住院院医医疗疗保保险险结结算算系系统结算住

16、院医疗费用。统结算住院医疗费用。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 门诊大病待遇门诊大病待遇 1 1、白白血血病病、重重症症尿尿毒毒症症透透析析、器器官官移移植植后后的的抗抗排排异异药药物物治治疗疗费费用用，每每年年度度在在1010万万元元以以内内（含含当当年年住住院院费费用用累累计计）可可享享受受少少儿儿医医保保基基金金90%90%的的补补助。助。2 2、血血友友病病、恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性肿肿瘤瘤出出院院后后的的门门诊诊专专科科药药品品治治疗疗费费用用，在在60006000元范围内可享受少儿医保基金元范围内可享受少儿医保基金70%70%的补助。的补助。

17、少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 住院医保待遇住院医保待遇 起付线起付线 ：500500元元 500 500元以上至元以上至1 1万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付50%50%1 1万元以上至万元以上至2 2万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付60%60%2 2万元以上至万元以上至4 4万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付70%70%4 4万元以上至万元以上至1010万元，少儿医保基金结付万元，少儿医保基金结付80%80%10 10万元以上医保基金不予结付。万元以上医保基金不予结付。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 门诊大病审批手续门诊大病审批手续 患患门门诊诊大

18、大病病少少儿儿，应应事事先先到到市市级级以以上上定定点点医医院院办办理理门门诊诊大大病病诊诊断断认认定定手手续续，由由专专科科主主治治以以上上医医师师在在苏苏州州市市医医疗疗保保险险门门诊诊特特定定项项目目（大大病病）审审批批表表上上填填写写诊诊断断依依据据，经经市市社社保保中中心心审审核核确确认认后后，在在苏苏州州市市少少年年儿儿童童医医疗疗保保险险证证上加盖门诊大病病种名称专用章。上加盖门诊大病病种名称专用章。已已办办妥妥以以上上审审核核确确认认手手续续的的少少年年儿儿童童可可按按规规定享受门诊大病医疗保险待遇。定享受门诊大病医疗保险待遇。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 参保少儿的医疗

19、费用结付参保少儿的医疗费用结付 参参保保少少儿儿在在定定点点医医院院发发生生的的符符合合规规定定应应由由少少儿儿医医保保基基金金结结付付的的住住院院医医疗疗费费用用，由由市市社社保保中中心心与与定定点点医医院院按按规规定定结结付付，其其它它自自费费与与自自负负费费用由个人在定点医院现金结付。用由个人在定点医院现金结付。门门诊诊大大病病患患儿儿，持持本本人人就就医医凭凭证证，在在市市级级定定点点医医院院门门诊诊发发生生的的符符合合规规定定的的专专科科药药品品及及治治疗疗费费用用，由由个个人人现现金金垫垫付付后后，于于本本结结算算年年度度内内凭凭本本人人就就医医凭凭证证、原原始始发发票票、费费用用

20、明明细细清清单单、结结算单据等到市社保中心按规定审核结付。算单据等到市社保中心按规定审核结付。少少 儿儿 医医 保保 政政 策策 职工子女补充医疗保险待遇职工子女补充医疗保险待遇 符符合合计计划划生生育育政政策策的的职职工工子子女女，每每人人每每年年医医药药费费补补助助定定额额为为400400元元(包包括括门门诊诊、住住院院)，超超过过定定额额部部分分，由由单单位位补补助助为为主主，职职工工适适当当负负担担。具具体体补补助标准为：助标准为：1 1、职职工工子子女女在在定定点点医医疗疗机机构构发发生生的的符符合合医医疗疗保保险险规规定定的的门门诊诊费费用用：独独生生子子女女补补助助75%-85%

21、75%-85%，非非独独生生子女补助子女补助60%60%；2 2、职职工工子子女女在在医医疗疗保保险险定定点点医医院院发发生生住住院院的的自自负负费用：独生子女补助费用：独生子女补助95%95%，非独生子女补助，非独生子女补助80%80%。公务员医疗补助待遇公务员医疗补助待遇 在基本医疗保险个人帐户的基础上增加个人帐户，在职增加600元，退休增加800元。个人帐户用完后发生的门诊和住院自负医疗费用，在职人员自负300元、退休人员自负200元后，再发生的医疗费用，由单位按在职80%、退休90%予以报销。离休干部医疗统筹政策离休干部医疗统筹政策1、离休干部住院床位费为50元/日；住普通病床时，其空

22、调费列入报销范围；3、各种自用的保健、康复、按摩、检查治疗器械，组织器官源，滋补保健等非治疗性药品等，医疗统筹基金不予支付。2、离休干部使用国产和合资的人工组织器官报销100%，进口的报销80%；物价规定物价规定医疗保险诊疗、服务设施范围管理办法医保诊疗服务项目管理医保诊疗服务项目管理 A、服务项目类 B、非疾病治疗项目类 C、诊疗项目及医用材料类 D、治疗项目类 E、其它 医疗保险基金不予支付范围：A、服务项目类1、挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、救护车费、诊疗加急费、优质优价费。2、陪护费、护工费、门诊煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费。3、住院生活用品费、空调费、取暖费。1、美容、减肥

23、、增高、健美项目、非功能性整容、矫形手术。2、医疗鉴定、医疗咨询、科研与临床验证性的诊疗项目。3、健康体检（健康体检组套除外）、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费等。4、预防服药、预防接种（乙肝疫苗除外）、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。B、非疾病治疗项目类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光检查、治疗项目。2、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装配义眼、义肢。3、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械 C、诊疗项目及医用材料类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、体疗、磁疗等辅助性治疗

24、项目。3、性病、不育（孕）症、性功能障碍的检查治疗费。D、治疗项目类 1 1、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第、住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用。三天起的一切费用。2 2、与患者病情无关的药品、检查、治疗费用。、与患者病情无关的药品、检查、治疗费用。3 3、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用（公派、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用（公派在境外发生的急诊住院费除外）。在境外发生的急诊住院费除外）。4 4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通肇事、医疗事故、违反法律、自残、蓄意违章、交通

25、肇事、医疗事故、违反法律、法规所发生的医疗费用。法规所发生的医疗费用。5 5、未经物价部门定价的收费项目。、未经物价部门定价的收费项目。D、其它类 个人自负个人自负10%10%的医疗服务项目的医疗服务项目 1 1、特特殊殊病病床床、特特殊殊疾疾病病护护理理、动动态态监监测测项目；项目；2 2、磁磁共共振振扫扫描描（MRIMRI）、X X线线计计算算机机体体层层扫扫描描（CTCT）、螺螺旋旋CTCT、彩彩色色超超声声多多普普勒、心脏超声检查；勒、心脏超声检查；3 3、体外震波碎石、高压氧舱治疗；、体外震波碎石、高压氧舱治疗；4 4、内内窥窥镜镜诊诊疗疗项项目目、核核医医学学、放放射射治治疗疗、射

26、频消融术；射频消融术；个人自负个人自负10%10%的医疗服务项目的医疗服务项目 5 5、血液滤过、血液灌流、血液净化、血浆滤过、血液滤过、血液灌流、血液净化、血浆滤过 6 6、国国产产（合合资资）人人工工组组织织器器官官（包包括括人人工工喉喉、人人工工骨骨、人人工工骨骨膜膜、人人工工关关节节、人人工工血血管管、心心血血管管瓣瓣膜膜、人人工工肺肺、人人工工晶晶体体）永永久久性性心心脏脏起起搏搏器器、植植入入式式除除颤颤器器和和体体内内置置放放的的各各种种支支架架（最最高高限限价价3 3万元万元/件，最多限件，最多限2 2件件）7 7、价价格格在在200200元元以以上上的的医医技技、临临床床诊诊

27、疗疗项项目目（不含手术费）（不含手术费）8 8、200200元以上、元以上、30003000元以下的特殊医用材料元以下的特殊医用材料个人自负个人自负20%20%的医疗服务项目的医疗服务项目 1 1、单单光光子子发发射射电电子子计计算算机机扫扫描描装装置置（SPECTSPECT）2 2、经血管介入诊疗项目经血管介入诊疗项目 3 3、心脏激光打孔、心脏激光打孔个人自负个人自负30%30%的医疗服务项目的医疗服务项目 1 1、X X刀、伽玛刀、超声聚焦刀；刀、伽玛刀、超声聚焦刀；2 2、进进口口人人工工组组织织器器官官（包包括括人人工工喉喉、人人工工骨骨、人人工工骨骨膜膜、人人工工关关节节、人人工工

28、血血管管、心心血血管管瓣瓣膜膜、人人工工肺肺、人人工工晶晶体体）永永久久性性心心脏脏起起搏搏器器、植植入入式式除除颤颤器器和和体体内内置置放放的的各各种种支支架架（最最高高限价限价3 3万元万元/件，最多限件，最多限2 2件）件）30003000元以上元以上3000030000以下医用材料以下医用材料。生育保险政策生育保险政策生育保险政策生育保险政策 缴费主体缴费主体缴费主体缴费主体用人单位按当年全部职工用人单位按当年全部职工缴费工资总额的缴费工资总额的1%1%缴纳。缴纳。享受条件享受条件享受条件享受条件参加生育保险按时足额缴参加生育保险按时足额缴费已满一年。费已满一年。享受对象享受对象享受对

29、象享受对象参加生育保险的女职工参加生育保险的女职工（包括参加生育保险女职工在领取失业（包括参加生育保险女职工在领取失业金期间）；参加生育保险的男职工（其金期间）；参加生育保险的男职工（其配偶按政策未列入职工生育保险参保范配偶按政策未列入职工生育保险参保范围）。围）。生育保险补偿标准生育保险补偿标准生育保险补偿待遇生育保险补偿待遇生育保险待遇结付方式生育保险待遇结付方式计划生育手术结付方式计划生育手术结付方式以下以下以下以下费费用用用用现现金金金金结结付后零星付后零星付后零星付后零星报销报销定点医疗机构管理定点医疗机构管理定点管理的主要意义定点管理的主要意义1 1、方便就医，充分尊重患者就医选择

30、权方便就医，充分尊重患者就医选择权6 6、三改并举，促进医药竞争机制的建立、三改并举，促进医药竞争机制的建立5 5、加强监管，保证医疗基金的安全运行、加强监管，保证医疗基金的安全运行4 4、有序竞争，促进医疗机构的健康发展、有序竞争，促进医疗机构的健康发展3 3、规范服务，减轻参保人员的费用负担、规范服务，减轻参保人员的费用负担2 2、政策引导，促进卫生资源的合理应用、政策引导，促进卫生资源的合理应用定点定点医疗医疗机构机构主要主要要求要求定点单位分级管理定点单位分级管理医保定点单位分级依据医保定点单位分级依据：执业范围医保管理水平定点服务信誉A A级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围

31、B B级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围C C级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围 基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。定点医院住院费用结付原则定点医院住院费用结付原则以收定支 总量控制节约奖励 超支分担 每月按实结付、季度考核结付、年末总清算。结算办法住院费用季度考核结算办法1、在结算控制指标以内按实结付4、超过指标8%以上的部分部分不予结付3、超过指标4%-8%的部分结付60%2、超过指标4%以内的部分结付80%住院费用年末总清算办法1、未达到结算控制指标的节余部分，按统筹基金结付率的60

32、%予以奖励。(挂名住院、分解住院予以一票否决)2、超过控制指标在8%以内的部分按上述比例总清算，超过8%以上的部分不予结付。对定点医疗机构的对定点医疗机构的年度考核年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分年度考核评分标准年度考核评分标准 总评分总评分9090分以上分以上 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。总评分低于总评分低于9090分分 每低1分扣减2.5%预留费用。

33、总评分低于总评分低于8080分分 除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。总评分低于总评分低于7070分分 全额扣回预留费，取消定点资格。连续两年先进，管理规范，第连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。检，保留先进一年。定点单位考核主要内容定点单位考核主要内容执业许可证或药品经营许可证定点医疗机构资格证书正本优质服务承诺、便民措施公示定点单位对外服务人员公示、挂牌上岗执业或从业药师资质公示定点单位医保管理制度医疗保险宣传栏定点单位应公示和上墙的项目定点单位应公示和上墙的项目医疗机构年度考核制度医疗机构年度考核制度建设

34、主要内容建设主要内容了解熟悉医疗保险政策情况（政策测试）医保管理与检查考核记录药品效期管理情况与记录医用耗材索证及质量管理情况物价管理制度及相应记录自费告知制度落实情况费用明细清单提供情况中标药品及耗材价格执行情况定点医院年度考核主要指标定点医院年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到85%85%、门诊、住院药品自费率低于门诊、住院药品自费率低于10%10%与与15%15%住院药品占比市级医院住院药品占比市级医院50%(50%(中医院中医院55%55%、五院、五院60%60%)、区以下区以下55%55%药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣

35、0.5分。定点医院年度考核主要指标定点医院年度考核主要指标 参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分参保职工满意度调查参保职工满意度调查参保职工满意度调查参保职工满意度调查1例不满意扣0.1分发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故1例扣3-5分1、不执行政府集中采购药品和耗材价格；2、处方超量严重；3、药品库、收费库管理混乱；4、药房或库房内有非药品；5、分解住院、挂名住院；6、医保药品备药率低于80%；7、私自将医保线路接驳未经许可电脑设备8、以定点名义进行商业及性病广告宣

36、传的；医疗机构发生下列情况之一医疗机构发生下列情况之一暂停定点暂停定点1 1个月限期整改个月限期整改1、未认真查验就医凭证，发生冒名门诊；2、擅自提高、分解医疗收费；3、将明确自费项目列入医保基金结付；4、药品进销存及帐目管理混乱；5、不正当手段促销、获取药品回扣被查实的；6、被卫生部门年审暂缓校验超过两次的。医疗机构发生下列情况之一医疗机构发生下列情况之一暂停定点暂停定点3 3个月限期整改个月限期整改违违违违 规规规规 行行行行 为为为为 高高高高 压压压压 线线线线（扣除（扣除（扣除（扣除15151515分分分分 取消定点）取消定点）取消定点）取消定点）1、伪造门诊、住院病历；2、以药易药

37、、以药易物；3、使用假冒伪劣药品；4、使用不正当手段弄虚作假划卡结付；5、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；7、恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。8、拒不按规定缴纳社会保险费6、私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；工业园区医保知识工业园区医保知识工业园区公积金制度包含养老、医疗、失业、工工业园区公积金制度包含养老、医疗、失业、工工业园区公积金制度包含养老、医疗、失业、工伤、生育、住房等综合的基本社会保障。伤、生育、住房等综合的基本社会保障。伤、生育、住房等综合的基本社会保障。医疗保险包含门诊、大病住院保险、大病补充保医疗保险包含门诊、大病住院保险、大病补充保医疗保险包含门诊、大病

38、住院保险、大病补充保险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇。险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇。险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇。医疗专户存款可用于公积金会员及其子女门诊费医疗专户存款可用于公积金会员及其子女门诊费医疗专户存款可用于公积金会员及其子女门诊费用、会员大病住院保险起付线以下部分的自理用、会员大病住院保险起付线以下部分的自理用、会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用、会员为其独生子女购买大病住院专项商费用、会员为其独生子女购买大病住院专项商费用、会员为其独生子女购买大病住院专项商业保险的保费。业保险的保费。业保险的保费。会员门诊医疗费用从其个人医疗专户中列支，专会员

39、门诊医疗费用从其个人医疗专户中列支，专会员门诊医疗费用从其个人医疗专户中列支，专户支付比例为户支付比例为户支付比例为80%80%80%，会员现金自理，会员现金自理，会员现金自理20%20%20%。医疗。医疗。医疗专户存款用完后，门诊医疗和购药费用全部由专户存款用完后，门诊医疗和购药费用全部由专户存款用完后，门诊医疗和购药费用全部由会员自理。会员自理。会员自理。基本医疗保险基金来源：员工年龄在基本医疗保险基金来源：员工年龄在基本医疗保险基金来源：员工年龄在353535周岁以下周岁以下周岁以下（含（含（含353535周岁）者，入账比例为其本人月缴费基周岁）者，入账比例为其本人月缴费基周岁）者，入账

40、比例为其本人月缴费基数的数的数的2%2%2%；35 35 35周岁周岁周岁-45-45-45周岁（含周岁（含周岁（含454545周岁）之间周岁）之间周岁）之间者，入账比例为其本人月缴费基数的者，入账比例为其本人月缴费基数的者，入账比例为其本人月缴费基数的3%3%3%；45 45 45周岁以上者，入账比例为其本人月缴费基数的周岁以上者，入账比例为其本人月缴费基数的周岁以上者，入账比例为其本人月缴费基数的4%4%4%注意事项注意事项 特殊医用材料实行差率和差额双控办法，即实特殊医用材料实行差率和差额双控办法，即实特殊医用材料实行差率和差额双控办法，即实际购进价格顺加最高不超过际购进价格顺加最高不超

41、过际购进价格顺加最高不超过5%5%5%差率作价；差率作价；差率作价；200020002000元以上单件材料加价金额不得超过元以上单件材料加价金额不得超过元以上单件材料加价金额不得超过100100100元元元 300030003000元以上特殊耗材，病人家属需签署同意书，元以上特殊耗材，病人家属需签署同意书，元以上特殊耗材，病人家属需签署同意书，并到医保办备案。并到医保办备案。并到医保办备案。静脉输液时，门诊自第二瓶起加收静脉输液时，门诊自第二瓶起加收静脉输液时，门诊自第二瓶起加收1 1 1元，住院元，住院元，住院自第四瓶起加收自第四瓶起加收自第四瓶起加收1 1 1元，加收项目名称为静脉输元，加

42、收项目名称为静脉输元，加收项目名称为静脉输液每瓶加收。液每瓶加收。液每瓶加收。严格执行药品处方限量管理规定：急性病三至严格执行药品处方限量管理规定：急性病三至严格执行药品处方限量管理规定：急性病三至五天，慢性病七至十天，中药煎剂不超过七剂，五天，慢性病七至十天，中药煎剂不超过七剂，五天，慢性病七至十天，中药煎剂不超过七剂，需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、需长期服药的慢性病（如结核病、高血压病、糖尿病等）可延长至三十天，出院带药不得超糖尿病等）可延长至三十天，出院带药不得超糖尿病等）可延长至三十天，出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。过

43、本次出院诊断范围和处方限量规定。过本次出院诊断范围和处方限量规定。收急诊监护费后，不得另收床位、诊查、护理收急诊监护费后，不得另收床位、诊查、护理收急诊监护费后，不得另收床位、诊查、护理费费费 同时进行两项以上专项护理的，从第二项（气同时进行两项以上专项护理的，从第二项（气同时进行两项以上专项护理的，从第二项（气切、吸痰、动静脉置管护理）开始按标准的切、吸痰、动静脉置管护理）开始按标准的切、吸痰、动静脉置管护理）开始按标准的60%60%60%收费收费收费 重症监护含病房内各种监护和护理费重症监护含病房内各种监护和护理费 特护含测量生命体征、各种管道护理特护含测量生命体征、各种管道护理 输液费，

44、每次医嘱处方只能收一次输液输液费，每次医嘱处方只能收一次输液费，每次费，每次6 6元，其它输液材料等不得另收元，其它输液材料等不得另收费费 收睡眠呼吸监测不得另收护理费、床位收睡眠呼吸监测不得另收护理费、床位费费 MRIMRI平扫与增强最多加收平扫与增强最多加收2 2个部位（个部位（100100元）元）螺旋螺旋CTCT基本层为基本层为2020层，超层加收最多层，超层加收最多2020层层 DRDR、CRCR根据曝光次数加收根据曝光次数加收3030元、元、2020元，元，最多不得超过最多不得超过6060元和元和4040元元 临床免疫学检查含各类特殊采血管临床免疫学检查含各类特殊采血管 未梢血糖测定

45、项目不作为医疗收费项目未梢血糖测定项目不作为医疗收费项目 除特别说明外：除特别说明外：除特别说明外：各类根治术均含淋巴清扫；各类根治术均含淋巴清扫；各类根治术均含淋巴清扫；经内镜治疗均含内镜检查；经内镜治疗均含内镜检查；经内镜治疗均含内镜检查；各类导管、支架置入术均含扩张；各类导管、支架置入术均含扩张；各类导管、支架置入术均含扩张；各类穿刺均含活检及麻醉；各类穿刺均含活检及麻醉；各类穿刺均含活检及麻醉；经皮诊疗项目均含穿刺；经皮诊疗项目均含穿刺；经皮诊疗项目均含穿刺；各类引流均含穿刺、置管、麻醉及麻醉材料各类引流均含穿刺、置管、麻醉及麻醉材料各类引流均含穿刺、置管、麻醉及麻醉材料 经血管介入含

46、麻醉、穿刺、注射、置管。核医学收费经血管介入含麻醉、穿刺、注射、置管。核医学收费经血管介入含麻醉、穿刺、注射、置管。核医学收费含药物制备和注射、穿刺插管和介入性操作费含药物制备和注射、穿刺插管和介入性操作费含药物制备和注射、穿刺插管和介入性操作费 探查术不能与其它手术同时进行收费探查术不能与其它手术同时进行收费探查术不能与其它手术同时进行收费,进行过进行过进行过介入检查已明确诊断，再进行介入治疗前的常介入检查已明确诊断，再进行介入治疗前的常介入检查已明确诊断，再进行介入治疗前的常规检查（第二次）及治疗后复查（立即进行）规检查（第二次）及治疗后复查（立即进行）规检查（第二次）及治疗后复查（立即进

47、行）检查费按检查费按检查费按50%50%50%收费收费收费 同一切口进行两个收上手术的，第同一切口进行两个收上手术的，第同一切口进行两个收上手术的，第2 2 2个以上手个以上手个以上手术按原标准的术按原标准的术按原标准的50%50%50%收费收费收费 使用腔镜手术：胸腹腔镜、颅内镜加收使用腔镜手术：胸腹腔镜、颅内镜加收使用腔镜手术：胸腹腔镜、颅内镜加收600600600元，元，元，其它内镜加收其它内镜加收其它内镜加收300300300元元元 1 1 1个服务内容在同一时间内经多次操作方能完个服务内容在同一时间内经多次操作方能完个服务内容在同一时间内经多次操作方能完成按一次计价、各类根治术均含淋

48、巴清扫成按一次计价、各类根治术均含淋巴清扫成按一次计价、各类根治术均含淋巴清扫 骨科石膏外固定术，石膏等不得另收费骨科石膏外固定术，石膏等不得另收费骨科石膏外固定术，石膏等不得另收费 省医疗服务项目内没有，医院新开展的项目请各省医疗服务项目内没有，医院新开展的项目请各省医疗服务项目内没有，医院新开展的项目请各医院按规定向市物价、卫生部门申报，未经物价医院按规定向市物价、卫生部门申报，未经物价医院按规定向市物价、卫生部门申报，未经物价部门审定的项目不能入库部门审定的项目不能入库部门审定的项目不能入库 为保证离休干部就医安全，未经省物价、卫生部为保证离休干部就医安全，未经省物价、卫生部为保证离休干部就医安全，未经省物价、卫生部门批准开展的项目，离休干部医疗统筹基金不予门批准开展的项目，离休干部医疗统筹基金不予门批准开展的项目，离休干部医疗统筹基金不予结付。结付。结付。床位费结付，参保人员二等床位（床位费结付，参保人员二等床位（床位费结付，参保人员二等床位（353535元）以下床元）以下床元）以下床位费按实结算，超出部分自费；离休干部床位费位费按实结算，超出部分自费；离休干部床位费位费按实结算，超出部分自费；离休干部床位费报销一等床位（报销一等床位（报销一等床位（505050元）元）元）