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1、医疗质量与医疗机构医疗质量与医疗机构评审相关内容介绍评审相关内容介绍 医疗质量的概念医疗质量的概念l个案医疗质量（狭义质量）个案医疗质量（狭义质量）l群体医疗质量（广义质量）群体医疗质量（广义质量）个案医疗质量（狭义质量）个案医疗质量（狭义质量）v指一个具体病例的医疗质量指一个具体病例的医疗质量诊断是否正确、迅速、全面诊断是否正确、迅速、全面治疗是否有效、及时、彻底治疗是否有效、及时、彻底治愈住院时间是长是短治愈住院时间是长是短有无由于医疗而给病人造成不应有的损有无由于医疗而给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦伤、危害和痛苦群体医疗质量（广义质量）群体医疗质量（广义质量）v医疗机构对社会人群提供
2、医疗服务医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量的总体质量反映医疗技术质量的医疗统计指标反映医疗技术质量的医疗统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗服务工作效率统计指标医疗费用合理性的医疗经济指标医疗费用合理性的医疗经济指标反映整体服务质量的满意度指标反映整体服务质量的满意度指标医疗质量分解指标医疗质量分解指标l诊断符合率诊断符合率 均次门诊费用均次门诊费用l治愈率治愈率 均次住院费用均次住院费用l好转率好转率 均次药品费用均次药品费用l病死率病死率 均次检查费用均次检查费用l平均住院天数平均住院天数 每床日费用每床日费用l抢救成功率抢救成功率 病人满意度病人满意度l无菌手术感染率无菌手术感染率
3、l院内感染率院内感染率医疗质量形成过程医疗质量形成过程v基础质量基础质量由质量要素组合而成由质量要素组合而成v环节质量环节质量由基础质量的动态运作形成由基础质量的动态运作形成v终末质量终末质量由各项工作环节质量综合而成由各项工作环节质量综合而成质量要素质量要素l人员素质人员素质l医疗技术和服务功能医疗技术和服务功能l医疗环境和设施空间医疗环境和设施空间l医疗设备医疗设备l药品和物资药品和物资l时间的掌握和利用时间的掌握和利用l信息信息环节质量环节质量l门急诊医疗服务质量环门急诊医疗服务质量环l住院医疗服务质量环住院医疗服务质量环l院内行政后勤服务质量环院内行政后勤服务质量环终末质量终末质量l入
4、出院诊断符合率入出院诊断符合率l三日确诊率三日确诊率l平均住院日平均住院日l医疗转归情况医疗转归情况l院内感染率院内感染率l医疗费用指标医疗费用指标l病人满意度病人满意度目前国际上有影响力的医院评审体系目前国际上有影响力的医院评审体系l美国：医疗保健组织评审联合会美国：医疗保健组织评审联合会（JACHOJACHO）l澳大利亚：保健组织标准化委员会澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCSACHCS）l英国：国王基金组织（英国：国王基金组织（KFOAKFOA）l英国：西南医院评审组织（英国：西南医院评审组织（HAPHAP）我国医院评审历程我国医院评审历程评审依据评审依据 19891989年年11
5、 11月卫生部发布关于实施医院分月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知级管理的通知 国国务务院院19941994年年医医疗疗机机构构管管理理条条例例规定：国家实行医疗机构评审制度规定：国家实行医疗机构评审制度 全国第一轮医院评审全国第一轮医院评审（19891989年年19981998年）年）全国共评审全国共评审1770817708所，所，占全国医院总数占全国医院总数26.4%26.4%其中：其中：三级医院三级医院558558所所 二级医院二级医院31003100所所 一一级级医医院院1405014050所所浙江省医院评审历程浙江省医院评审历程l19871987年年 制定评审标准及验证，是国制定
6、评审标准及验证，是国内最早开展的省份内最早开展的省份l19881988年年 列为工作目标列为工作目标l19891989年年 印发医院评审暂行标准印发医院评审暂行标准l在当时的历史条件下，由于浙江省在当时的历史条件下，由于浙江省的医疗机构基础建设比较差，房屋的医疗机构基础建设比较差，房屋陈旧、设备落后，所以第一轮评审陈旧、设备落后，所以第一轮评审标准对硬件、设施、设备提出了一标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求，侧重于硬件建设定的要求，侧重于硬件建设评评 审审 结结 果果l19901990年年 完成第一批完成第一批1515所医院评审所医院评审l19931993年年 164 164所县及县以上医
7、院中所县及县以上医院中154154所通所通过评审，占全省卫生系统所属医院过评审，占全省卫生系统所属医院92.3%92.3%，其中，第一轮评审综合性医院，其中，第一轮评审综合性医院占占87.2%87.2%l19931993年年20012001年年 扫尾工作扫尾工作第一轮评审对医院的影响第一轮评审对医院的影响 促进了医院的基本建设和发展促进了医院的基本建设和发展提高了医院标准化管理和科学管理水平提高了医院标准化管理和科学管理水平促进医院提高医疗质量和医疗水平促进医院提高医疗质量和医疗水平增加了医院的凝聚力增加了医院的凝聚力促进了医院精神文明和医德医风建设促进了医院精神文明和医德医风建设最明显的是医
8、院硬件设施建设得到发展最明显的是医院硬件设施建设得到发展存在的问题存在的问题l医院硬件设施建设过热和某些不正之风医院硬件设施建设过热和某些不正之风l重复引进高精尖设备重复引进高精尖设备产生这些问题的原因产生这些问题的原因l硬件设施建设矫枉过正硬件设施建设矫枉过正l过强的过强的“争级上等争级上等”意识，出现冒进意识，出现冒进l标准过于求全，某些方面定的过细，脱标准过于求全，某些方面定的过细，脱离实际离实际l社会的外环境因素社会的外环境因素l19981998年年8 8月卫生部发出关于医月卫生部发出关于医院评审工作的通知。要求院评审工作的通知。要求“实实事求是、总结经验、肯定成绩、事求是、总结经验、
9、肯定成绩、找准问题、切实纠正找准问题、切实纠正”l主流与支流的问题主流与支流的问题评审评审：质量管理的有效手段质量管理的有效手段评审（评审（Accreditation)Accreditation)是：是：l应用当代质量标准评审医疗机构应用当代质量标准评审医疗机构l整个过程以病人为中心，以该医疗机构为整个过程以病人为中心，以该医疗机构为统一的整体，旨在促进工作的改进，而不统一的整体，旨在促进工作的改进，而不是以处罚为目的是以处罚为目的我省启动第二轮医院评审的意义我省启动第二轮医院评审的意义适应城市医药卫生改革不断深入的需要适应城市医药卫生改革不断深入的需要适应卫生全行业管理的需要适应卫生全行业管
10、理的需要医院发展、定位与导向的需要医院发展、定位与导向的需要 修订原则修订原则重视内涵、淡化硬件建设重视内涵、淡化硬件建设强化学科建设，淡化扩大服务项目强化学科建设，淡化扩大服务项目重视医院信息化建设，改变传统管理模式重视医院信息化建设，改变传统管理模式增强法制观念，重视依法准入增强法制观念，重视依法准入重视人才培养、着眼医院可持续发展重视人才培养、着眼医院可持续发展注重日常考核与集中评审相结合注重日常考核与集中评审相结合注重适宜性注重适宜性l依据卫生部下发的医疗机构评审标准，结依据卫生部下发的医疗机构评审标准，结合我省实际制定合我省实际制定l人力资源配备：强调结构人力资源配备：强调结构“合理
11、性合理性”l人员资格：强调具备相应岗位的任职资格（执人员资格：强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、实际水平、能力和工作状况业资格准入）、实际水平、能力和工作状况l大型设备：强调适宜性、可行性及配置许可大型设备：强调适宜性、可行性及配置许可l绩效指标：删繁就简，采用基本指标，力求科绩效指标：删繁就简，采用基本指标，力求科学、客观、准确的评价学、客观、准确的评价本轮评审预计目标本轮评审预计目标l有一个针对医疗机构的评价标准有一个针对医疗机构的评价标准l最佳的医疗卫生资源配置最佳的医疗卫生资源配置l医疗服务的质量保证医疗服务的质量保证l社会效益和经济效益双赢社会效益和经济效益双赢l全面提高可
12、信度和满意度全面提高可信度和满意度等级评审原则等级评审原则全省统筹的原则全省统筹的原则 医医疗疗机机构构分分三三大大类类：综综合合性性医医院院、中医院、专科医院中医院、专科医院 各级各类医院评审分三级六等各级各类医院评审分三级六等 由卫生厅统一组织评审并授牌由卫生厅统一组织评审并授牌合理竞争、合理规划及功能定位的原则合理竞争、合理规划及功能定位的原则综综合合性性医医院院中中，三三甲甲、三三乙乙、二二甲甲医院的比例保持在医院的比例保持在1 1：3 3：6 6三甲医院名额全省共享三甲医院名额全省共享 三乙、二甲考虑区域分布三乙、二甲考虑区域分布动态管理原则动态管理原则5 5年年为为一一个个评评审审
13、周周期期。新新建建医医院院取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证3 3年后方可申请评审年后方可申请评审 医院等级的确认医院等级的确认l对具备所申请等级资格的医疗机构，以对具备所申请等级资格的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认审委员会综合评议后具名投票确认 l名额超过该等级控制总额范围的，按申名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认报级别低一级确认 l凡超过本评审委员会认定权限的医疗机凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认构，转下一级评审委员会确认评审的日常考核评审的日常考核l评审与
14、医疗机构的日常工作考核相结合评审与医疗机构的日常工作考核相结合 l发挥各级医疗质控中心的作用发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中，质控中心对医疗机构的质量抽查结果以心对医疗机构的质量抽查结果以20%20%的的比例列入相应评审内容比例列入相应评审内容 评审组织及职能评审组织及职能l设省、市两级医疗机构等级评审委员会设省、市两级医疗机构等级评审委员会l在同级卫生行政部门组织协调下开展工作在同级卫生行政部门组织协调下开展工作l接受上级卫生行政部门和评审委员会的监接受上级卫生行政部门和评审委员会的监督和指导督和指导 评审委员会职责评审委员会职责l省医疗机构等级评审委员会负责全省三省医疗机构等级评审委员
15、会负责全省三甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审及甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审及认定工作认定工作 l市医疗机构等级评审委员会负责辖区内市医疗机构等级评审委员会负责辖区内的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及认定工作认定工作 评审办公室及其职责评审办公室及其职责l省医疗机构等级评审委员会下设三个评省医疗机构等级评审委员会下设三个评审办公室审办公室 l第一办公室负责综合性医疗机构、专科第一办公室负责综合性医疗机构、专科医疗机构的评审医疗机构的评审l第二办公室负责中医、中西医结合医疗第二办公室负责中医、中西医结合医疗机构的评审机构的评审l第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫
16、生第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、妇幼保健机构的评审服务机构）、妇幼保健机构的评审 l医疗机构等级评审办公室设在同级卫生医疗机构等级评审办公室设在同级卫生行政部门行政部门 l是医疗机构等级评审工作的常设机构是医疗机构等级评审工作的常设机构 l负责医疗机构等级评审的日常工作及一、负责医疗机构等级评审的日常工作及一、二类指标的初审二类指标的初审 评审专家库评审专家库l医疗机构等级评审委员会下设专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库 l评审时由办公室随机从专家库抽取，组评审时由办公室随机从专家库抽取，组成若干个专业检查组成若干个专业检查组 l具体负责医疗机构的评审、考核工作具体负责医疗
17、机构的评审、考核工作 医院评审程序医院评审程序自查申报自查申报资格审查资格审查 审批发证审批发证 等级公示等级公示等级公示等级公示考核评审考核评审 评审标准的基本构架评审标准的基本构架 一一类类指指标标：否否决决性性指指标标，共共4 4项项，一一项项未达标延缓一年参加评审未达标延缓一年参加评审 二二类类指指标标：准准入入指指标标，共共1616项项，1414项项为为合格合格 三三类类指指标标：评评审审指指标标，共共10001000分分，900900分分为为合合格格，其其中中：临临床床组组、医医技技组组的的得分率必须分别在得分率必须分别在90%90%以上以上 一类指标一类指标 （否决指标）（否决指
18、标）v 凡评审期内发生所列情况之一的，凡评审期内发生所列情况之一的，实行一票否决制实行一票否决制依法执业依法执业l医疗机构管理条例医疗机构管理条例l中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法l中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法l中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法行风建设行风建设l出院病人满意度出院病人满意度85%85%l评审组随机调查评审组随机调查200200名出院病人名出院病人医疗安全医疗安全l评审期内有定性为完全或主要责评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故任的一级医疗事故重大事件重大事件l因管理原因直接造成重大事件因管理原因直接造成重大事件l重大事件造成后
19、果隐瞒不报重大事件造成后果隐瞒不报 “重大事件重大事件”指发生指发生3 3人以上死亡，或人以上死亡，或1010人以上重伤，或直接经济损失人以上重伤，或直接经济损失100100万万元以上的事件元以上的事件二类指标评审标准（准入指标）二类指标评审标准（准入指标）l二类指标是评审细则的缩影二类指标是评审细则的缩影 是申报相应级别的基本条件是申报相应级别的基本条件 是导向性指标是导向性指标l1616项，每一项目中若有一条不符合项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格要求，则该项作为不合格 v1 1、医院核定床位数、医院核定床位数v2 2、床位主要专科分科数、床位主要专科分科数v3 3、出院病
20、人平均住院日、出院病人平均住院日v4 4、完成指令性任务、完成指令性任务v5 5、卫生技术人员配备比例、卫生技术人员配备比例v6 6、主要科室高级卫生技术人员配备、主要科室高级卫生技术人员配备v7 7、进修任务、进修任务v8 8、科研立项与成果、科研立项与成果v9 9、外聘卫生技术人员管理、外聘卫生技术人员管理v1010、技术准入许可、技术准入许可v11 11、传染病报告、传染病报告v1212、医疗收费、医疗收费v1313、药品政策、药品政策v1414、特类及四类手术比例、特类及四类手术比例v1515、信息化管理、信息化管理v1616、医疗安全、医疗安全三类指标（评分指标）三类指标（评分指标）
21、平时成绩平时成绩+评审成绩评审成绩=终审成绩终审成绩平时成绩占平时成绩占20%20%分值，主要是指省市分值，主要是指省市级质控中心和各级卫生行政部门的年级质控中心和各级卫生行政部门的年检成绩检成绩评审成绩占评审成绩占80%80%分值，指对医院申报分值，指对医院申报评审的系统检查成绩评审的系统检查成绩检查分组检查分组l行政组行政组l临床组临床组l医技组医技组l综合组综合组分值示意图分值示意图 评审得分在评审得分在900900分及以上，其分及以上，其中：临床组、医技组的得分率必中：临床组、医技组的得分率必须分别在须分别在90%90%以上，方可达到所以上，方可达到所申请等级医院的合格资格申请等级医院
22、的合格资格检查资料的时限确定原则检查资料的时限确定原则l评审标准中已确定时限的，按照评评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求审标准要求l查近查近2 2年的资料，动态数据以评审时年的资料，动态数据以评审时数据为准数据为准l科研立项、科研成果、技术水平查近科研立项、科研成果、技术水平查近5 5年年资料资料l医疗事故查医疗事故查20012001年年1 1月月1 1日后发生，日后发生，20022002年年9 9月月1 1日后定性的资料日后定性的资料l住院病历查当年资料住院病历查当年资料l以上时间段若查阅的资料不能反映以上时间段若查阅的资料不能反映问题，则查上一年度资料问题，则查上一年度资料l特殊情况由评审专家组集体讨论确特殊情况由评审专家组集体讨论确定定l评审标准下发后，若国家和省里有评审标准下发后，若国家和省里有新的规定和要求与标准相矛盾的，新的规定和要求与标准相矛盾的，以新的规定和要求为准以新的规定和要求为准二级医院等级评审工作进度二级医院等级评审工作进度l3 3月下发讨论稿，征求意见月下发讨论稿，征求意见l6 6月标准正式下发月标准正式下发l7878月医院申报月医院申报l下半年适当时间开始评审下半年适当时间开始评审