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1、防范医疗风险防范医疗风险 加强医疗质量加强医疗质量构建和谐医患关系构建和谐医患关系 北京医院魏亮瑜 构建和谐医患关系的主体构建和谐医患关系的主体（影响因素）（影响因素）患者和家属患者和家属社会（政府和媒体）社会（政府和媒体）医医疗机构及其医机构及其医务人人员医疗风险全过程管理与控制风险防范意识的树立质量控制体系的建立安全管理主体的确定风险控制环节的明确规避风险工具的使用医务人员医疗风险意识的树立明确认识：1、风险来源于医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术2、医疗纠纷不可能杜绝，但在很大程度上可以防范3、风险无处不在（包括医疗以外的安全保障）医疗风险往
2、往带来种种负面影响，医院声誉受损、医生分心、患者及家属二次伤害等医疗风险发生损害结果出现患者及家属无法理解医疗纠纷种种负面影响尽量防范医疗风险，避免负面影响尽量防范医疗风险，避免负面影响两条途径：1、医师努力提高自身医疗技术水平，医院着力加强医疗质量管理。2、加强医患沟通！（简便、快速、高效的方法；如何加强？）质量为本 防范为先 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、增加安全系数。确保和谐医患关系。加强医患沟通！（简便、快速、高效的方法）掌握语言的艺术性。古代医学之父希波克拉底
3、曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。拉纳湖畔特鲁多医生的墓志铭有时去治愈常常去帮助总是去安慰 世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”以病人为中心 病人是医生的服务对象，是医疗活动围绕的中心，而不能把病人仅仅当作疾病的载体。医疗活动决不仅仅是医生诊断和治疗疾病，重要的活动包括医患之间的交流、沟通、帮助、安慰。医患沟通的根本原因和目的为什么要进行医患沟通？医患沟通要达到的根本目的是什么？1、医疗风险的根源：医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术2、医患双方是一组天然的矛盾体3、
4、医患双方的法律属性所决定患者期望值的管理管理的目的：调整平衡患者期望管理的手段：加强沟通期待值管理期待值管理不要盲目抬高病人的期待值不要盲目抬高病人的期待值 由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，甚至引发医疗纠纷。不评价他人的诊断与治疗特别是大中医院，作为本区域内的医疗中心，接待来自全国（本区域内）疑难杂症，而且很多为行再次手术的患者，其再次医疗行为就存在很大风险，因此一定要告知患者可能出现的问题，给患者自由选择权，降低自身
5、出事的机率。存在问题：抬高自己，过分渲染自己的高水平，批判前次手术（治疗）的医院。应做到：向患者详细交待病情，并对前次手术的结果详细描述，形成详细完整的书面记录。法律对医患沟通的规定患者知情同意权侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。知情同意（病历书写基本规范）第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同
6、意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗投诉管理办法第二章 医患沟通第十二条 医院应当体现 以病人为中心 的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，
7、努力构建和谐医患关系。第十三条 医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力第十四条 医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。现阶段医患沟通存在的问题说得太少 部分医生不愿意回答病人提出的问
8、题，也不主动解说与疾病相关的问题。问得太少 一大早挂号，排了好几个个小时队，终于可以与医生“面对面”了，但不到三分钟，病情还没说完，医生的处方已开好。听得太少 一些医生不认真、不仔细倾听患者陈述，忽略了一些重要的信息，出现误诊。做得太少非语言沟通，阶段性的查房次数、举动，病人的常规物理检查，特别是骨科、普外、神内裘法祖院士的故事：正反两面 凡是病人满意的医务人员，他们都有一个共同的特点，就是善于同患者及其家属沟通。临床交流的技巧与医生临床实践经验的长短无相关关系。大多数病人对医生的满意与否并不在于他们能判断医生所给的诊断和治疗处置的优劣、手术操作的正确与熟练，而在于医生是否耐心，是否认真，是否
9、抱着深切的同情。有时病没治好，病人仍然还感激还满意，有时病虽然治好了，但病人但医生却心存抱怨。沟通技巧原则：严把语言关医疗服务是极具个性化的，同样，沟通的方式、方法也应因人而异、因时而定、因情而论。三国华佗的故事“要说”与“会说”是两码事，前者是硬邦邦的法律规定，后者是和风化雨的人文关怀。如今在微博、微信上，活跃着许多平和、感性、充满悲天悯人情怀的好医生，我们希望“会说话”的医生能够从网络到现实，越来越多。只有医患之间建立起畅通的沟通渠道，才能建立起医患之间充分信任、互动的交流平台，从而更有利于建设和谐医患关系！质量控制体系的建立全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、
10、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，和组织实现的过程，这个过程按照这个过程按照PDCAPDCA循环，周而复始地运转。循环，周而复始地运转。PDCAPDCA循环主要包括四个阶段：计划（循环主要包括四个阶段：计划（PlanPlan）、实）、实施（施（DoDo）、检查（）、检查（CheckCheck）和处理（）和处理（ActionAction）（质量标准、质量控制、质量评估）Compa
11、nyLogo医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程计划：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序记录检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进CompanyLogo促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果CompanyLogo评价结果与评价结果与PDCAPDCA的关系的关系优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行仅或全无仅或全无Company
12、Logo患者甲，2004年9月在我院接受增强CT检查，按常规为患者注射造影剂，但检查过程中患者即出现呼吸困难、血压骤降等严重的过敏反应，医师立即停止检查，组织抢救患者。但是，因当时CT室尚未配备必须的抢救设备，经验不足，又无法转移患者，只能呼叫、调动急诊及附近门诊诊室人员及抢救设备，耽误了一定的时间。最终患者因严重过敏抢救无效死亡。事件发生后，我院根据此案例暴露出来的问题，采取如下措施：与厂家联系、自行设计急救车（如图）。为各检查科室配置该急救车。整改措施整改措施装备急救设施和药品p并规范配备、并规范配备、放置急救药放置急救药品与器械品与器械明确各医技科室急救车责任人 定期补充药品、维护器械组
13、织全院医护人员进行培训。制定门急诊突发紧急事件处理预案，明晰门急诊上报系统、处理流程，建立院内急救快速反应机制。2013年又出现一例患者在行冠脉CT检查后发生严重造影剂过敏的案例。抢救设备、人员第一时间到位，成功抢救患者。但是，另一个问题出现了检查前没有向患者详细的说明告知造影剂过敏的相关风险，患者未签署相关的知情同意文件。患者及家属对此提出质疑。持续改进持续改进鉴于我院及北京市几家医院近期确实出现了一些CT、MRI增强检查造影剂过敏的不良事件，并且随着对知情同意权利的逐渐重视及医疗风险防范意识的提高，我院又重新修订了CT增强检查、MRI增强检查知情同意书。专门增加了对造影剂过敏的详细的说明告
14、知内容。肿瘤科 普外四病区 +胸科二病区 化疗药 集中配置药剂科（静脉配液室）用药链条A:医生开具医嘱B:护士整理医嘱C:药师审核医嘱+调剂药品D:药师配置药品E:护士给药物流人员以上均为百度下载图片事件经过时间：2014年10月19日（周日）患者：男，65岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）医嘱：注射用培美曲塞二钠 500mg/支*2支 700mg，ivgtt培美曲塞有2种规格两种规格：500mg/支 价格：13397元 100mg/支 价格：3817.35元两种方案：医嘱方案：500mg*2支=26794元 理想方案：500mg*1支+100mg*2支=21031.7元 培美曲塞（通用名）力比泰
15、（商品名）价格相差5763元n审方药师电话询问胸科二病区：“是否更换医嘱？”n护士答复：“就这样吧！”审方药师接到医嘱后n 审核药师认为：“就这样吧”=“就这样配置吧”按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标签，从传递窗传递至配制间。n 护士：继续联系医生，询问是否更改医嘱事情发展医生更改医嘱，审方药师同意退药审方药师电话通知配制药师n审方药师：“普外科着急，力比泰先不配”。本意：2件事：（1）普外科的药品多，优先配置普外科的药品 （2）胸外科的力比泰暂时不配置n配制药师（理解）：先配普外科的全部药品再配胸外科的力比泰差错产生配置药师 按照500mg*2支取700mg配制，丢弃300mgn损失
16、：5763元差错的处理1.保证患者按时用药 当班药师、护士、医生很快达成一致：药品本身没有问题，仅仅是经济的损失，保证患者按时用药2.报告科室领导，解决经济损失 第二天解决，经济损失由医院承担 事件的定位用药错误 用药错误：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关。中国用中国用药错误管理管理专家共家共识.药物不良反物不良反应杂志，志，2014,
17、16（6）：）：321-326用药错误的分级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用 C级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级：错误导致患者死亡 事件原因分析A:医生开具医嘱医生开具医嘱B:护士整理医嘱士整理医嘱C:药师审核医嘱核医嘱+调剂药品品D:药师配置配置药品
18、品E:护士士给药物流人物流人员以上均为百度下载图片医嘱不适当n化疗药物多种规格属于常见现象n医生在开具医嘱时应本着治疗效果最佳化、经济负担最小化的原则进行开具n错误医嘱：力比泰500mg/支*2支=26794元n正确医嘱：力比泰500mg/支+100mg/支*2=21031.7元 两种方法差值：5762.3元1.护士审方药师 “就这样吧”护士本意：先这样，联系医生后再确定 审方药师理解：就这样配制，维持原医嘱不变2.审方药师配制药师 “力比泰先不配”审方药师本意：力比泰先不配，是否配制待通知 配制药师理解：待配制完其他药物后再配制力比泰沟通的误差根本原因分析（医、药、护）医生医生开具医嘱不适当
19、开具医嘱不适当护士士未和医生沟通后即未和医生沟通后即传达决定达决定用药错误的防范措施技术策略管理策略中国用中国用药错误管理管理专家共家共识.药物不良反物不良反应杂志，志，2014,16（6）：）：321-326技术策略（由强到弱分为4级）第1级 实施强制和约束策略第2级 实施自动化和信息化第3级 制定标准化的标识和流程第4级 审核项目清单和复核系统 中国用中国用药错误管理管理专家共家共识.药物不良反物不良反应杂志，志，2014,16（6）：）：321-326用药错误的防范策略第1级：最有效的防范措施强制措施科室静脉配置室新增规定：1.存在问题的医嘱或药品不得流入下一个工作流程2.有问题或疑问的
20、药物必须退出配制室，以免误操作第2级信息化信息化手段是防范医嘱环节用药错误的最有效措施 对于风险高、价格贵的抗肿瘤药品，信息系统设置提醒、自动计算最佳给药方案 提高医生的医嘱准确性第3级制定标准化的工作流程四 查 十对见处方审核流程贴标签，书写配制剂量相符不合格医嘱禁止调配合格打印医嘱单联系医生修改医嘱，并做ME记录、沟通记录按汇总单调配调配处方调配不符确认并打印医嘱汇总单与标签一人一筐放入传递窗按操作规程配制药品规范包装审核医嘱核对按标签核对再次核对合格不合格或有疑问退回药品清场医嘱问题静脉配液中心医嘱审核流程的改进制定电话沟通标准语言医嘱、诊疗计划说明完毕后由听者进行确认“您所说的是否？”
21、。当得到明确确认后，方予以执行。第4级 复核系统 护士 三查七对药师 四查十对医生处方环节的用药差错防范 药师处方审核体系的构建和完善 1.医院整体的规划 2.药学部门的挑战药师数量、能力2.管理策略（1）建立用药安全相关法规及管理组织（2）倡导健康的用药安全文化（3）配备充足的人力资源（4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训（5）提供必要的工作空间和自动化/信息化设备用药错误的防范策略建立用药安全管理组织药事管理和药物治疗学委员会 1.抗菌药物管理工作组 2.药品不良反应/事件监测管理工作组 3.用药错误管理工作组（新建）教育与培训患者安全的持续培训 用药安全 医生、护士、药师、患者共同的责任
22、 药剂科科细胞毒配置新人上胞毒配置新人上岗的培的培训和考核和考核院级医疗质量例会 年度用药安全大会科级2014-2015年度患者安全目标目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四减少医院感染的风险目标五提高用药安全目标六强化临床“危急值”报告制度目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八加强医院全员急救培训，保障安全救治目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响CompanyLogoC
23、ompanyLogo建立学习型不良事件报告系统匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨CompanyLogo进入报告界面，点击新建，按项目填写完成后，点击【确定】提交（如需留底，先打印，后点击确定）报告内容允允许匿名匿名报告告CompanyLogo北京医院医疗不良事件与隐患缺陷上报奖惩办法院医字【2013】64号为调动全院各部门和人员参与医疗不良事件与隐患缺陷报告的积极性，推动我院医疗不良事件与隐患缺陷上报工作的开展，确保医疗安全，减少医疗缺陷，持续改进医疗质量，制定本办法。一、奖励（一）发生医疗不良事件与隐患缺陷，当事科室或当事人立即上报并积极处理，且未引起医疗纠纷的，奖励当事科室或当事
24、人100元/例；（二）发生医疗不良事件与隐患缺陷，其他科室帮助当事科室上报的，奖励上报科室100元/例。二、处罚（一）发生医疗不良事件与隐患缺陷，造成不良后果的，医院按照纠纷相关程序处理完毕后，结合北京医院医疗纠纷防范、处理办法，视当事科室和当事人是否主动上报，给予加重或减轻的相应处罚：1、当事科室未按规定及时上报或隐瞒不报，且发展为重大医疗纠纷的，医院将加重处理，以医疗纠纷赔偿费用总额的30%对责任科室和责任人进行处罚（即责任科室和责任人各承担赔偿总额的15%）；2、当事科室主动上报，即使最终发展为医疗纠纷的，医院将从轻处理，以医疗纠纷赔偿费用总额的10%对责任科室及责任人进行处罚（即责任科
25、室和责任人各承担赔偿总额的5%）。（二）发生医疗不良事件与隐患缺陷，当事科室或当事人未按规定及时上报或隐瞒不报的，经医院检查发现，未造成不良后果或造成不良后果但未引起医疗纠纷的，处罚当事科室主任和当事人各200元/例。北京医院不良事件与隐患缺陷强制上报项目根据三级综合医院等级评审的相关要求，并结合医务处制定的北京医院医疗不良事件与隐患缺陷报告制度，特拟定我院医疗不良事件与隐患缺陷强制上报项目：1、非计划二次手术的；2、在使用医疗器械、药物、输血治疗过程中发生严重不良反应或发生病人死亡的；3、一次用血量超过16个单位的；4、出现手术切口深部感染或器官腔隙感染的；5、围手术期死亡的；6、器官非计划
26、切除的；7、在正常的诊疗过程中出现严重并发症的；8、一些不可预测因素造成的严重事件，科主任认为应该上报的；9、病区基础设施损坏、存在安全隐患，可能或已经导致患者跌倒等意外伤害的。另：所有住院超过30天的患者均需报告，在电子病历中完成住院超过30天上报卡我院嘉和电子病历系统内嵌不良事件上报系统：我院嘉和电子病历系统内嵌不良事件上报系统：点点击点点击点点击逐逐项填写后提交填写后提交成果呈现方法直接成果：改变/更新医疗工作流程半直接成果：发布预警提示间接成果：促进品管圈运作远期成果：优化医疗安全文化氛围CompanyLogo医疗安全管理主体的确定医疗安全管理主体的确定主管领导领导人的目标和理念决定了
27、医院安全管理的性格和方式科室主任兼有“学科带头人”和“科室行政管理负责人”的双重身份是医疗质量和医疗安全管理的第一责任人病房/病组主管决定医疗安全的核心力量所有政策措施的执行者院领导的职责1.院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人2.院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的工作时间安排3.院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和实施措施知晓情况4.院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会议记录和落实记录.5.医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全工作的重点目标.科主任的职责1.1.科主任是科室医疗安全的第一责任人2.2.出现医疗纠纷配合管理部门调处:A.A
28、.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错 与损害结果有无因果关系 B.B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及 诉讼工作3.3.落实医院对科室和相关人员的处理决定4.4.吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程举例：主治医师大会议程1 1 医务处处长重申“主治医师的岗位职责”2 2 主题发言：（1 1）主治医师与医院文化熏陶（2 2）主治医师的岗位职责与挑战（3 3）主治医师与人文沟通（4 4）主治医师与病历质量控制3 3 专家讲堂（1 1）病历书写与法律风险防范（2 2）从缺陷中学习主治医师与医疗风险防范4 4 院长总结讲话风险控制环节的明确人员资质病历资料患者知情同意患者期望人员资质
29、北大医院“非法行医”案规避风险工具的使用术前公证见证医疗责任保险手术意外保险救助基金医责险和医调委的组合效应CompanyLogo什么是什么是“术前公证术前公证”与与“术前律师见证术前律师见证”术前公证与术前律师见证，是指在医疗机构即将为患者实施手术前，为能充分告知医疗风险和确保患者的知情同意权利，在医患双方的共同委托下，邀请公证处公证员或律师事务所律师全程参与术前知情告知全过程，由其审慎审查医方履行告知义务和患者行使知情同意权利的真实性、完整性并出具相关法律证明文书的行为。术前公证和术前律师见证制作的法律文书为公证书和律师见证书。CompanyLogo律师见证流程1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请或直接联系律师。2.准备所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话）3.在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议，医方、患方和律师都同时参加。4.会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程，并签署（或确认）手术知情同意书，律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题。5.见证会议后律师制作见证文书一式三份，一份交予病人保存，一份由医方保存，一份由律师事务所存档。CompanyLogo谢谢！