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1、二二级综合医院评审标准级综合医院评审标准实施细则（实施细则（20122012年版）年版）医院感染医院感染管理相关条款解读管理相关条款解读（3.43.4、4.94.9、4.194.19、4.204.20）医院感染管理相关条款分布医院感染管理相关条款分布u直接条款直接条款第三章 患者安全第四节 执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求核心条款：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）第四章 医疗质量安全管理与持续改进第十九节 医院感染管理与持续改进核心条款：4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、
2、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）医院感染管理相关条款分布医院感染管理相关条款分布u间接条款间接条款重点部门:ICU、手术室、消毒供应室、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、导管室、口腔科、内镜室、临床检验部门等医院感染管理相关条款。其他有关科室:病理科等医院感染管理相关条款。行政后勤科室医院感染管理相关条款。医院感染管理工作迎评准备的主要依据医院感染管理工作迎评准备的主要依据法律法律2004年 中华人民共和国传染病防治法法规法规2003年 医疗废物管理条例2006年 艾滋病防治条例规章规章2002年 消毒管理办法2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法2004年
3、医疗废物管理行政处罚办法（试行）2005年 医疗机构传染病预检分诊管理办法2006年 医院感染管理办法2006年 医疗机构临床实验室管理办法2012年 抗菌药物临床应用管理办法 规范、标准、指南等规范性文件规范、标准、指南等规范性文件2001年 医院感染诊断标准(试行)2003年 医疗废物分类目录2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年 抗菌药物临床应用指导原则2004年 内镜清洗消毒技术操作规范2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年 血液透析器复用操作规范2005年 国家突发公共卫生事件
4、相关信息报告管理规范（试行）2006年 国家突发公共卫生事件应急预案2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范2009年 医院手术部（室）管理规范（试行）2009年 新生儿病室建设和管理指南（试行）2009年 重症医学科建设和管理指南（试行）2009年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009年 医院消毒供应中心管理规范2009年 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范2009年 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 2009年医务人员手卫生规范2009年医院隔离技术规范2009年医院感染监测规范201
5、0年医疗机构血液透析室管理规范2010年血液净化标准操作规程（2010版）2010年外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）2010年导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）2010年导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011年多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）2012年医疗机构消毒技术规范2012年医院空气净化管理规范 医院感染管理工作迎评准备应注意的问题医院感染管理工作迎评准备应注意的问题医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和所有活动都有可能涉及到医院感染的预防与控制问题，所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关内容，因此必须全面准备。重点部门、重点环
6、节、重点项目需要重点准备。医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的内容，应早谋划、早动手。支撑材料一定要真实、充实和科学。要经得起推敲，并能体现持续质量改进。加强培训，丰富医务人员的医院感染预防与控制知识和技能。关注细节。评估方法评估方法优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准评估结果表达3.43.4 执行手卫生规范，落实医院执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求感染控制的基本要求 3.4.13.4.1 按照按照医务人员手卫生规范
7、医务人员手卫生规范，正确，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性80%。3.4.23.4.2 医
8、务人员在临床诊疗活动中应严格遵医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。循手卫生相关要求。3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.洗手正确率60%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率70%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率80%。4.194.19 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 4.19.14.19.1 医院感染管
9、理组织与医院感染预防与医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合控制工作符合医院感染管理办法医院感染管理办法等规章要等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定
10、工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染管理组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程
11、而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。4.19.24.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全
12、员培训。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。4.19.34.19.3 按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风
13、险。标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C”，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，
14、对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关血流感染（CRBSI）千日感染率
15、；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。4.19.3.
16、3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更
17、新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。4.19.44.19.4 执行执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实施，实施依从性监管与改进活动。依从性监管与改进活动。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。4.19.54.19.5 贯彻执行贯彻执行多重耐药
18、菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行），有多重耐药菌（，有多重耐药菌（MDROMDRO）医院感）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.19.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药
19、物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌
20、管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.19.5.3 有预防多重耐药菌感染措施培训。【C】对临床医务人员和微生物实
21、验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。多重耐药菌医院感染预防与控制制度多重耐药菌管理联席会议制度多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程多重耐药菌监测记录表多重耐药菌追踪督导登记表多重耐药菌追踪督导反馈单多重耐药菌监测结果分析及干预措施重点科室多重耐药菌监测结果分析及干预措施 4.19.64.19.6 应用感染管理信息与指标，指应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。导临
22、床合理使用抗菌药物。4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织
23、，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。细菌耐药监
24、测与预警工作流程 2012年第一季度细菌耐药监测数据分析2011年下半年细菌耐药预警信息通报 4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3.相关手术人员均知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱符合规定85%。【B】符合“C”，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%
25、。【A】符合“B”，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱符合规定95%。4.19.74.19.7 消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技术医院消毒技术规范规范、医院消毒供应中心清洗消毒医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范及灭菌技术操作规范、医院消毒供医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合的要求；隔离工作符合医院隔离技术医院隔离技术规范规范的要求；医务人员能获得并正确的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的
26、管理符合要求。重点部门、重点部位的管理符合要求。4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。【B】符合“C”，并1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。2.职能部门进行检
27、查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。【A】符合“B”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C”，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。【A】符合“B”，并职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评
28、价，有记录。4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。【C】1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。【B】符合“C”，并1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.物流管理实行全程信息化管理。2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。4.19.84.19.8 医院感染管理组织对医院感染医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进危险
29、因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。测结果。4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。【C】1.有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符
30、合“C”，并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。【A】符合“B”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【B】符合“C”，并专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地
31、区的医院感染监测信息比较分析报告。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。4.20 4.20 血液净化管理与持续改血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）进（可选，县医院为必选）4.20.14.20.1 有血液透析室的医院，其设置、人员配备及有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管医疗机构血液透析室管理规范理规范、血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（20102010版）版）的的要求，满足医院功能任务要求。要求，满足医院功能任务要求。4
32、.20.1.1血液透析室设置符合规范。【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置。3.按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。【B】符合“C”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。4.20.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少
33、配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。【B】符合“C”，并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合血液净化标准操作规程（2010版）的要求。4.
34、20.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定。【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装
35、置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。【B】符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【A】符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
36、4.20.1.4 落实关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知（卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）【C】1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。【B】符合“C”，并1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。3.有执行记录文件。【A】符合“B”，并1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。2.为本辖区内的示范中心。4
37、.24.20 0.2.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。保障安全。4.24.20 0.2.1.2.1 有质量管理制度与岗位职责。有质量管理制度与岗位职责。【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。【A】符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，
38、追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3.病历书写规范，有培训与教育。【B】符合“C”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。【B】符合
39、“C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。4.20.2.4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。【B】符合“C”，并1.有完整
40、的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2.按规定实施不良事件无责报告。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.34.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。测记录与应急管理预案。4.20.3.1 执行医院感染管理的相关制度与流程。【C】1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合“C”，并1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，
41、开展环境卫生学监测和感染病例监测。【A】符合“B”，并医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。4.20.3.2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合“C”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”
42、，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。4.20.3.3 医疗废物管理符合有关规定。【C】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。【B】符合“C”，并职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。4.20.44.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.4.1 血液透析机符合国家要求。【C】1.血液透析
43、室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。4.20.4.2 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。【C】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记
44、录、出现的问题和定期维修记录。3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。4.20.4.3 各种透析器材管理符合要求。【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。3.使用前认真检查，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改
45、进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.54.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并科室有监督
46、检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。4.20.5.2 透析液配制符合要求。【C】1.透析液和透析粉符合国标。2.透析液配制有操作常规。【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。【A】符合“B”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。4.20.64.20.6 执行执行血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范。4.20.6.1 医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。3.医院
47、对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。4.20.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有
48、规定。【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血
49、液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
50、4.20.7.1 有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。【B】符合“C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【A】符合“B”，并质量管理资料完整，体现持续改进有事实。4.20.7.2 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例