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1、本资料来源n更多资料请访问.(.)心脏检查（Cardiac Examination）学习目的和意义学习目的和意义n目的 1.掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。n意义：获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率。心脏检查应具备的基本条件n安静环境n适当光线n被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 n选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)视视 诊诊(三视三视)n胸廓畸形n心尖搏动n心前区搏动胸廓畸形胸廓畸形n心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-5肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫 所致（尤其是右心室肥厚）
2、。常见疾病：Fallot四联征、肺动脉瓣狭窄。少数情况见于儿童期风湿性瓣膜病的二尖瓣狭窄所致 的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。n胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：主动脉弓动脉 瘤、升主动脉扩张，伴收缩期搏动。n扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。n鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：影响心脏位置；可能伴有心脏疾病。脊柱后侧凸畸形可致肺源性心脏病；鸡胸有可能伴有马凡综合征。心尖搏动n心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动，为心尖冲 击前胸壁相应部位所形成。n正常心尖搏动：位置：第五肋间，左锁骨中线内0.51cm 范围：直径计算为2.02.5cm心尖搏动 胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0
3、.51.0cm处受生理、病理因素影受生理、病理因素影响心尖搏动发生移位响心尖搏动发生移位 心尖搏动移位生理因素：体位：体位：仰卧位：心尖搏动略上移 左侧卧位：心尖搏动向左移位23cm 右侧卧位：心尖搏动向右 移位12.5cm 站位、立位：横膈下移（垂位心），心尖搏动向内下移位，可达第肋间。体型：肥胖体型，小儿，妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动向上外移，可在第肋间左锁骨中线外。体型瘦长体型横膈下移（垂位心），心尖搏动向内下移位，可达第肋间。n心脏本身因素：右心室增大：心尖搏动向左移位，可向略上。见于风 心病二狭。原因：右心室在左心室右后方，增大时，顺钟向转位，往右后移位所致。心尖搏动移位病理
4、因素：左心室增大：心尖搏动向左下移位，见于风心病主闭。左右心室增大心尖搏动向左下移位，伴心浊音界向两侧扩大。先天性右位心：心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。纵隔移位：纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成一侧肺不张、胸膜肥厚、粘连纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移 位。一侧气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧 移位。心外因素：心外因素：n横膈移位：横膈移位：横膈抬高：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等横膈抬高心脏横位 心尖搏动向外移。横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位，达第肋间。n心尖搏动的强度和范围改变心尖搏动的强度和范围改变生理条件：胸壁厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动乳房悬垂
5、 心尖搏动弱、范围小n n病理情况：心脏因素心尖搏动增强：心肌收缩力增加 见于严重贫血、甲亢、高热，左室肥厚心功能代偿期。心尖搏动减弱：左心室收缩力下降见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；其他因素：心包积液，缩窄性心包炎。心外因素：见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸。n负性心尖搏动：负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内 陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广 泛粘连。重度右室肥大所致心脏顺钟向转 位，使左心室向右移位所致。心前区搏动n胸骨左缘第3-4肋间搏动：心脏收缩时此部位出现强有力而持久的搏动，可持续至第二心音开始。右心室肥大:右心室压力负荷持续增加所致n剑突下搏动：右心室收缩期搏动（肺气
6、肿或右室肥大）n腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者（腹主动脉或心脏垂位时的右心室搏动）右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别 右心室搏动腹主动脉搏动 深吸气时 增强 减弱 剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面n胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张；少数正常青年人在体力活动或情绪激动时。n胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。心底部搏动心底部搏动心脏触诊触诊触诊J 方法：先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触
7、诊或食指、中指、环指指腹并拢触诊。n 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动抬举性搏动左室肥大左室肥大n 震颤震颤n 心包摩擦感心包摩擦感三触三触心尖搏动及心前区搏动n确定心尖搏动位置（较视诊准确）n抬举样搏动：收缩期心尖徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征n心尖搏动的触诊对于复杂心律失常患者结合听诊以确定第一、二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。震颤n 震颤（thrill）：又称猫喘，触诊时手掌感觉细小振动,是心脏器质性病变的体征。n机制：血液经狭窄口径或循异常的方向流动产生湍流
8、所致的心腔壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）明确震颤特征：部位及来源（瓣膜、大血管、间隔缺损），时相（收缩期、舒张期）、临床意义。（见下表）n震颤震颤见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全则较少有，仅在房室瓣重度关闭不全时可有。除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。心脏震颤n又称猫喘又称猫喘n是器质性心脏病的是器质性心脏病的 特征性体征之一特征性体征之一n有震颤即有杂音有震颤即有杂音n强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关震颤（触诊）与杂音（听诊）震颤（触诊）与杂音（听诊）1产生机制相同产生机制相同2有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音 听到杂音
9、不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期 部位 常见病变收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖部 重度二尖瓣关闭不全舒张期心尖部 二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭心包摩擦感心包摩擦感n机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时脏、壁两层摩擦产生振动传至胸 壁所致。见于急性心包炎。n特征 部位：心前区及胸骨左缘第3、4肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以 收缩期、前倾位或呼气末（心脏靠近胸壁）明显。心包积液增多时消失。叩叩 诊诊(一叩一叩)确定心界大
10、小及其形状 叩诊要领：叩诊要领：n先左后右先左后右n由下而上由下而上n由外向内由外向内n左轻右重左轻右重n心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈，不被肺遮盖的部分叩诊呈 绝对浊音。叩心界是叩绝对浊音。叩心界是叩相对浊音界相对浊音界。正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心左缘心左缘心左缘心左缘1 1、主动脉结、主动脉结2 2、肺动脉段、肺动脉段3 3、左心耳、左心耳4 4、左心室、左心室心浊音界各部的组
11、成心浊音界各部的组成n左界：从心尖搏动的肋间外 23 cm处开始，以后依次上移一肋间至第肋间n右界：从肝浊音界上一肋开始（第肋）以 后依次上移一肋间 至第肋间叩诊方法叩诊方法心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n心脏本身因素心脏本身因素n心外因素心外因素左心室增大n心左界向左下扩大心左界向左下扩大n心浊音界呈靴型心浊音界呈靴型n常见于主闭、高心常见于主闭、高心n又称主动脉型心又称主动脉型心右心室增大n显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大n向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大n常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭双心室扩大n心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大
12、n称普大型心称普大型心n常见于扩张型心肌病、全心衰竭常见于扩张型心肌病、全心衰竭左房及肺动脉扩大左房及肺动脉扩大n肺动脉段向外扩大肺动脉段向外扩大n心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出n心界如梨型心界如梨型n常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄n又称二尖瓣型心又称二尖瓣型心n左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增 大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为 丰满或膨出,心界形如梨形,常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心。左房增大或合并肺动脉段扩大左房增大或合并肺动脉段扩大心包积液心包积液k心界向两侧扩大心界向两侧扩大k 坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样k 卧
13、位时呈球型卧位时呈球型k 心界随体位而变心界随体位而变n心界向两侧增大且随体位改变：坐位时心浊音界呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。心包积液心包积液n 升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右 缘第 1、2 肋间浊音界增宽,常伴收 缩期搏动.n大量胸腔积液、积气心界在患侧叩不出来,心界移向健侧。n肺实变、肺肿瘤、肺不张心界移向患侧。n肺气肿时心界缩小或叩不出来。n大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤使横膈升高,心脏横位,心界向左增大。心脏外的因素心脏听诊（心脏听诊（AuscultationAuscultation）n目的与要求目的与要求n掌握第掌握第1 1、2 2心音产生机理、鉴别。了解其
14、增强、心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义。减弱的意义。n熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。点，并能辨别收缩与舒张期杂音。n熟悉常见心律失常的听诊特点。熟悉常见心律失常的听诊特点。心脏瓣膜听诊区n为心脏各瓣膜开闭时产生的声音n与各瓣膜的解剖位置并不完全一致心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n二尖瓣区二尖瓣区n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n主动脉瓣区主动脉瓣区n主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区n三尖瓣区三尖瓣区心脏听诊的顺序n心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第2听诊区三尖瓣区 听诊（六听）听诊（六听）n心率n心律n心音n额
15、外心音n杂音n心包摩擦音心心 率率(heart rate)(heart rate)n心率范围：心率范围：60-10060-100次次/分分n心动过速：心动过速：100100次次/分分n心动过缓：心动过缓：600.04s即可听到S1 分裂.心音分裂心音分裂n S1分裂常见于心电活动心电活动延迟或机械活动延迟,是三尖瓣关闭明显迟于二二尖瓣,在心尖或胸骨左下缘可闻及。n心电活动心电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞n机机械械活活动动延迟见于右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等。n三尖瓣较二尖瓣关闭明显延迟以至S1分裂。S S2 2 分分 裂裂nS2主要由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生,
16、肺动脉瓣迟于主动脉瓣关闭约0.03s,当关闭时间延迟延迟0.035s 时即可听到S2分裂。nS2分裂较常见：第二心音分裂第二心音分裂 生理分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂(逆分裂)生理性分裂生理性分裂n多见于青少年,深吸气时听到：吸气 胸腔负压 回心血 右室排血延长 肺动脉瓣关闭明显延迟 S2 分裂呼气 肺回缩 肺静脉回左室血 左室排血延长 主动脉瓣关闭延迟 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时距缩短 S2 无分裂n 吸气 呼气 n n S1 A P S1 AP通常分裂通常分裂n临床上最常见的 S2 分裂凡是引起肺动脉压增高、右心负荷加重,右室排血时间延长的疾病均可引起肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭明显延延迟
17、迟S2分裂。完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。凡是引起左室排血时间缩短,主动脉瓣提提前前关闭的疾病均可引起S2分裂。二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。n 吸气 呼气 n n S1 A P S1 AP 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄固定分裂固定分裂nS2 分裂不受呼气、吸气的影响,呼气、吸气均有分裂,见于先天性心脏病房间隔缺损房间隔缺损.n吸气胸腔负压回心血右室排血延长 肺动脉瓣关闭明显延迟S2分裂；呼气肺回缩 肺静脉回左心血左心血房间隔缺损右心右心血肺动脉瓣关闭仍延迟S2分裂。吸气 呼气 S1 A P S1 A P逆分裂逆分裂(又称反常分裂又称反常分裂)n少见：正常是主动脉瓣关闭在肺动脉
18、瓣关闭之前,S2逆分裂是指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,吸气时无分裂而呼气时分裂。见于完全性左束支传导阻滞,主动脉瓣狭窄或重度高血压。n吸气胸腔负压回心血右室排血延长 肺动脉瓣关闭延迟S2不分裂。n呼气肺回缩肺静脉回左室血左室排血延长主动脉瓣关闭延迟S2分裂。n 呼气 吸气n n S1 P A S1 PA额外心音额外心音n第三心音（S3）nS3产生的机制：心室快速充盈末末期血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张振动致。n 早 中 晚-收缩期 舒张期 收缩期 S S3 3 的特点：的特点：n发生于舒张早期与中期交界处,S2后0.12 0.18 秒。n音调低钝(100 次/分
19、与 S2 的关系 距 S 2 较近 距 S 2 较远，三个心音间隔大致相等与体位的关系 坐位 或 立位消失 不受影响预 后 良好 预后不良n又称收缩前期奔马律,房性奔马律,病理性S4。n发生机制：n由于心室舒张末期压力或顺应性减退,以至心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。n n S1 S2 S1舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律n 发生在舒张晚期,S1前0.1秒,距S2较远n 听诊音调低钝,强度较弱。n 部位：心尖内侧最清楚n 预后较好n 临床意义：n 多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病。特点特点:重叠型奔马律重叠型奔马律n如果
20、心肌病变严重,同时又有房性和室性奔马律存在,就形成舒张期四音律。n n S1 S2 S1n 常见于心肌病或心力衰竭。n 在舒张期四音律的基础上,由于心率快增至120130 次/分以上,使房性和室性奔马律重叠出现称重叠性奔马律,又称舒张中期奔马律。n S1 S2 S1 S2 S1 S2 n往往是病情加重时出现,见于心力衰竭时伴心动过速,及P间期延长开瓣音开瓣音(又称二尖瓣开放拍击音又称二尖瓣开放拍击音)n发生机制：n二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左心房迅速流入左心室，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所至瓣叶振动引起的拍击样声音。n特点:高调、短促而响亮、清脆、呈拍击样。n临床意义：可作为二尖瓣瓣
21、叶弹性及活动尚好的的间接指标，是二尖瓣分离术适应症的重要参考指标。心包扣击音心包扣击音n发生机制：n为缩窄性心包炎时，舒张早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张以至心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生的声音。n特点：n在后.秒出现n中频较响而短促的附加音n在心尖部和胸骨下段左缘最易听到。肿瘤扑落音肿瘤扑落音n见于心房粘液瘤患者n发生机制：为粘液瘤在舒张期随血液进入左室，撞碰房室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。n特点：在后约 0.08-0.12秒，音调低、短促、清脆，随体位改变而改变，在心尖或其内侧胸骨左缘第、肋间听到。收缩期额外心音收缩期额外心音n心脏在收缩期也可出现额外
22、心音,收缩期额外心音称收缩期喷射音,又称收缩期喀喇音。n根据出现的时限可分为：n收缩早期喀喇音n中、晚期喀喇音n临床意义相对较小。收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 n发生机制:n主、肺动脉扩张或高压，收缩早期，血液从心室射出主、肺动脉壁扩张产生振动；n主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉阻力瓣叶开启受限或瓣叶开启用力产生振动。特点：特点：n产生时限：在S1之后0.05-0.07秒 n S1 S2 S1 S2n性质：高调、清脆、短促的爆破音n听诊部位：心底部。n主主动动脉脉收收缩缩期期喀喀喇喇音音：胸骨右缘第2肋间-主动脉瓣听诊区最响,可向心尖传导,不受呼吸的影响。n肺动脉收缩期喀喇音肺动脉收缩期喀喇音：胸骨
23、左缘第2肋间-肺动脉瓣听诊区最响,吸气时,呼气时吸气时-右室回心血-肺动脉瓣位置高-瓣叶活动度小喷射音弱,呼气时-右室血容量-肺动脉瓣位置低-瓣叶活动度大喷射音强。临床意义：临床意义：n主动脉收缩期喀喇音见于：高血压,主动脉瓣狭窄或关闭不全,主动脉缩窄,主动脉瘤等疾病。n临床意义临床意义:n肺动脉收缩期喀喇音见于：n肺动脉高压,原发性肺动脉扩张,轻中度肺动脉瓣狭窄 和房间隔缺损,室间隔缺损等疾病。n发生机制：在收缩中、晚期二尖瓣脱入左房,瓣叶突然紧张或其腱索突然拉紧,引起“张帆”样声响。n特点:产生时限：n在S1之后 0.08秒-收缩中期喀喇音n在S1之后 0.08 秒以上-收缩晚期喀喇音 S
24、1 中 S2 S1 晚 S2收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n性质：高调、清脆、短促如关门落锁样的声音。常伴有收缩晚期杂音n听诊部位：心尖及内侧清楚可随体位变化而变化。临床意义临床意义:n多见于二尖瓣脱垂综合征，由于二尖瓣脱垂可能造成二尖瓣关闭不全，血液由左室返流左房，因而部分二尖瓣脱垂患者可同时伴有收缩晚期杂音。n收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。n由于心血管病治疗技术的发展，人工器材的置入心脏，可导致额外心音。常见的主要有：n人工瓣膜替换术后额外心音：n在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的喀喇音。n为高调、响亮、短促的金属乐音。n人工二尖瓣关瓣音在
25、心尖部最响 而开瓣音在胸骨左下缘最明显。n人工主动脉瓣开瓣音在心底及在心尖部均可听到,而关瓣音仅在心底闻及。医源性额外心音医源性额外心音n安装人工起搏器后可出现两种额外音：n起搏音：为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织,引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。发生于S1前0.080.12秒,为高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。n膈肌音：为起搏电极发放的脉冲电流刺激膈肌或膈神经引起膈肌收缩所致。发生于S1前,伴上腹部肌肉收缩。安装人工心脏起搏器后额外音安装人工心脏起搏器后额外音 心脏杂音心脏杂音n心脏杂音是指在心音与额外心音之外,由
26、于血流加速、异常血流通道、血流管径异常及血粘度改变,在心脏收缩或舒张时血液在心脏 或血管内产生湍流,冲击室壁、瓣膜或血管壁,使振动所产生的异常声音。n杂音的特点：持续时间长性质特异,可与心音分开或连续,甚至掩盖心音。n对某些心脏病的诊断有重要意义。杂音产生的机制杂音产生的机制 n正常人血液在血管内流动呈层流，血管中直接靠近血管壁的血流流速最慢,较内层的流速逐渐加快,血管中心血流流速最快,形成一个流线型的单向运动,一般不发出声响，当血流的层流运动受到阻碍、破坏时,产生湍流,进而形成旋涡,撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁,使之产生振动,而在相应部位产生杂音。产生旋涡运动的因素产生旋涡运动的因素n 血
27、流加速n 瓣膜口狭窄n 瓣膜关闭不全n 异常血流通道n 大血管瘤样扩张n 心腔异常结构n血流速度越快,就越容易产生旋涡,杂音就越响。正常血流速度为40cm/s；如果72 cm/s时即可产生杂音。n如：剧烈运动、高热、严重贫血、甲状腺功能亢进等,使血流速度增加,即使没有瓣膜或血管病变,也可产生杂音。血流加速血流加速n血流通过狭窄处会产生湍流形成杂音,是形成杂音的常见原因。n如：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄和肾动脉狭窄等；心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄,血流通过时也可产生旋涡,形成湍流而出现杂音。瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄n心脏瓣膜由于器质性病变(畸形、粘连或穿孔)形成的
28、关闭不全或心腔扩大导致的相对关闭不全,血流经过关闭不全的部位会产生旋涡而出现杂音,也是产生杂音的常见原因.如：主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣区舒张期杂音；高心病左室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区收缩期杂音。瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n异常血流通道：异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道,如室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘等,血流经过这些异常通道时会形成旋涡而产生杂音，n大血管瘤样扩张：大血管瘤样扩张：血液在流经血管瘤(主要是动脉瘤)时会形成旋涡而产生杂音。n心腔异常结构心腔异常结构:心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残段漂浮,均可扰乱血液层流而出现杂音。杂音听诊的注意事项杂音听诊的注意
29、事项n杂音的听诊有一定难度,应全神贯注、仔细分辨且分析有序。n听诊的要点：n部位、时期、性质、强度、传导与体位、呼吸、运动的关系。最响部位与传导方向最响部位与传导方向 n杂音最响部位常与病变部位有关；n杂音的传导方向有一定规律,也受血流方向和介质影响；n一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响提示该瓣膜 有病变。部位部位 病变病变 心尖区心尖区 二尖瓣二尖瓣 三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣三尖瓣 主主 A 瓣区瓣区 主主 A 瓣瓣 肺肺 A 瓣区瓣区 肺肺 A 瓣瓣 胸骨左缘胸骨左缘 3、4 肋间肋间 SM 杂音杂音 VSD 胸骨左缘胸骨左缘 2、3 肋间肋间 连续杂音连续杂音 PADn杂音的传导方向有一定规
30、律,受血流方向 和周围组织的影响；n主动脉瓣狭窄在主动脉瓣区可听到收缩期喷射性杂音,向右颈部传导。n二尖瓣关闭不全-可在心尖听到收缩期吹风样杂音,可向左腋下传导,严重的可传导致左肩胛区。n二尖瓣狭窄-可在心尖听到舒张期隆隆样杂音,放射不远,较局限。传传 导导n二闭（SM）左腋下、左肩胛下区n二狭（DM）局限n主狭（SM）颈部、胸骨上窝n主闭（DM）沿胸骨左缘下传n三闭（SM）心尖部n不同时期的杂音反映不同的病变。n根据杂音出现在心动周期的不同时期,杂音可分为:收缩期杂音（早、中、晚期及全期）舒张期杂音（早、中、晚期及全期）连续性杂音n收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音称双期杂音。心动周期中的时
31、期心动周期中的时期n在S1之后,S2之前收缩期杂音n 收缩早期 杂音 S1 S2n 接近S1,掩盖S1 n收缩中期杂音n_nS1 S2n在S1和S2之间,不掩盖S1和S2。n收缩晚期杂音 _nS1 S2n 接近S2,掩盖S2n 全 收缩期杂音 n S1 和 S2 均被掩盖n在S2之后,S1之前舒张期杂音n舒张早期杂音 _nS1 S2 S1n 接近、掩盖S2n舒张中期杂音 _nS1 S2 S1n 不掩盖S1和S2n舒张晚期杂音舒张晚期杂音 _ nS1 S2 S1 n 接近、掩盖接近、掩盖 S1n舒张期杂音舒张期杂音 _ nS1 S2 S1 n 占据整个舒张期占据整个舒张期n连续性杂音 nS1 S
32、2 S1n 收缩期及舒张期均有杂音n n双期杂音 I_I_InS1 S2 S1n收缩期及舒张期均有杂音,但不连续n心尖区（二尖瓣）：SM杂音二闭 n DM杂音二狭n三尖瓣区（三尖瓣）：SM 杂音三闭 n DM 杂音三狭n主A瓣区（主A瓣）：SM杂音主狭 n DM 杂音主闭n肺A瓣区（肺A瓣）：SM 杂音肺狭 n DM 杂音肺闭n胸骨左缘3、4肋间：SM杂音VSD n胸骨左缘2、3肋间：连续杂音PDA性性 质质 n不不同同的的病病变变产产生生的的杂杂音音性性质质不不同同,杂杂音音 性性质质是是由由于于不不同同的的振振动动频频率率而而表表现现为为音音色色 和音调的不同和音调的不同:杂音的音色杂音的
33、音色n吹风样-高调 滚筒样-低调n隆隆样-低调 海鸥鸣-高调n喷射样-高调 音乐样-高调n叹气样-高调 机器样-高调n雷鸣样-低调 n在临床上可根据杂音的性质,推断不同的病变n心尖区：粗糙全收缩期吹风样杂音二闭 n 舒张期隆隆样杂音二狭n 高调柔和吹风样杂音功能性n主A瓣区：收缩期喷射样杂音主狭 n主A瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音主闭n胸骨左缘 3、4肋间：收缩期喷射样杂音VSD n胸骨左缘 2、3肋间：连续性机器样杂音PDA强度与形态强度与形态 收缩期杂音的强度按收缩期杂音的强度按Levine 6 Levine 6 级分级法级分级法 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱，安静环境需仔细
34、听 无 2 轻 柔和，较易听到 无 3 中度 明显杂音 无 4 响亮 杂音响亮 有 5 很响 杂音很响,向周围甚至背部传导 明显 6 最响 杂音震耳,听诊器稍离胸壁也能听到 强烈 n杂杂音音的的形形态态是是指指在在心心动动周周期期中中杂杂音音强强度度的的变变化规律化规律,用心音图记录用心音图记录,构成一定的形态。构成一定的形态。n 常见的杂音的形态有常见的杂音的形态有5种种:n (1).递增型递增型-杂音由弱逐渐增强杂音由弱逐渐增强n n S1 S2 S1n如如二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的舒舒张张期期隆隆隆隆样样杂杂音音为为舒舒张张中中晚期递增型杂音晚期递增型杂音n(2).递减型递减型-杂音由较强
35、逐渐减弱杂音由较强逐渐减弱n n S1 S2 S1 n主动脉瓣关闭不全是的舒张期叹气样杂主动脉瓣关闭不全是的舒张期叹气样杂音为递减型音为递减型n(3).递递增增递递减减型型(菱菱形形)-杂杂音音由由弱弱转转强强,再由强转弱再由强转弱 n n S1 S2 S1n主动脉瓣狭窄的收缩期喷射性杂音为主动脉瓣狭窄的收缩期喷射性杂音为菱形菱形n(4).一贯型一贯型-杂音的强度大体保持一致杂音的强度大体保持一致.n n S1 S2 S1n二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音n(5).连续型连续型-杂音由收缩期开始杂音由收缩期开始,逐渐增逐渐增强强,高峰在高峰在 S2 处处,舒张期开始逐渐
36、减弱舒张期开始逐渐减弱,直到下一直到下一 心动周期的心动周期的 S1 前消失。前消失。n n S1 S2 S1 n动脉导管未闭时出现的杂音为连续型杂动脉导管未闭时出现的杂音为连续型杂音音 经经体体位位改改变变、运运动动或或深深吸吸气气、呼呼气气及及屏屏气气等等动动作作可可使使某某些些杂杂音音增增强强或或减减弱弱,有有助助于于杂杂音音的判别。的判别。体位n二狭-左侧卧位-心尖贴近胸壁-杂音n主闭-前倾位-心脏贴近胸壁-杂音n二闭、三闭、肺闭-仰卧位-反流-杂音与体位、呼吸、运动的关系与体位、呼吸、运动的关系n迅速改变体位-血液分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度。n从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬
37、间回心血量减少，使二闭、三闭、主闭、肺狭、肺闭的杂音减轻；而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强。n呼吸可使左、右心室排血量及心脏位置改变而影响杂音的响度；n深吸气时-胸腔负压-回心血量-与右心相关的杂音增强(如三狭、三闭、肺狭、肺闭)；n深呼气时-肺回缩-回到左心的血量-来自左心的杂音(二狭、二闭、主狭、主闭)；n实际上,因左心心肌厚,收缩力强,左心系统受呼吸的影响较小。且深呼气时-胸腔压力-回右心的血量-经瓣膜产生的杂音一般而肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强。nValsalvaValsalva动作：杂音均减弱，动作：杂音均减弱，IHSSIHSS。呼吸呼吸运动运动 n运动时使心率增快,心搏增强,在一定范
38、围内可使杂音增强。n杂音对判定心血管疾病有重要意义,但不能只凭有无杂音来判定有无心脏病,因为健康人在某些条件下(运动、发热、妊娠)也可出现杂音,而有些心脏病(高心病、冠心病)也可无杂音。杂音的临床意义杂音的临床意义杂音的分类杂音的分类器质性杂音功能性杂音相对性杂音病理性杂音生理性杂音，无害性杂音全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音n由于心脏、瓣膜或血管有病变而产生的杂音,即产生杂音的部位有器质性病变,为病理性杂音,杂音响亮、粗糙。n功能性杂音：产生杂音的部位无器质性病变。n相对性杂音：产生杂音的部位无病变,而是由于其他部位的病变所致：二狭LA压肺阻力肺A高压RV压RV 扩大相对三闭三尖瓣收
39、缩期杂音。器质性杂音器质性杂音:n无害性杂音：产生杂音的部位无病变,该杂音发生的原理尚不明确 n生理性杂音：产生杂音的部位、心脏无病变,身体其他部位也无疾病(运动)。n良性杂音：产生杂音的部位无病变,是因其他的疾病所致(甲亢、贫血、发热)。鉴鉴 别别 要要 点点 生生 理理 性性 器器 质质 性性 生理性和器质性杂音的鉴别要点生理性和器质性杂音的鉴别要点 年 龄 儿童、青少年多见 不定 部 位 肺动脉瓣区和或心尖区 不定 性 质 柔和，吹风样 粗糙，吹风 样，常呈高调 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强 度 一般3/6级以下 常在3/6级以上 震 颤 无 3/6级以上常有 传导 局限 沿血
40、流方向传导较远而广心脏病变 无 有1）收缩期杂音n主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性的杂音；n二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常常为返流性杂音。杂音出现在心动周期中的时期杂音出现在心动周期中的时期和部位与杂音的特点和意义：和部位与杂音的特点和意义：（）二尖瓣区：二尖瓣区收缩期杂音有功能性，相对性和器质性杂音。功能性：常见n原因：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等血流加速，血粘度下降。n特点：柔和，吹风样，时限短，局限去除原因后，杂音可消失。相对性n原因：高血压、冠心病n 心肌炎、心肌病 左室扩大 n 室间隔缺损n 二尖瓣相对关闭不全n特点:柔和，吹风样，局限，杂音随病 情变化而改变。n病情加重杂
41、音增强；心功能改善杂音减弱或消失。器质性n原因：风湿、缺血、感染等二尖瓣粘连、脱垂、乳头肌功能失调关闭不全，见于风湿性二闭，二尖瓣脱垂综合征等。n特点：吹风样、粗糙、响亮，常在级以上，时限长，可占全收缩期，甚至掩盖，向左腋下传导。n杂音的响亮及粗糙程度与关闭不全的瓣口的大小及压力阶差有关（瓣膜病所致的心衰）。n心衰 心肌收缩力 杂音强度 心室心房压力差（2）三尖瓣区 三尖瓣区收缩期杂音主要为相对性的杂音，器质性杂音较少。相对性：原因：凡是引起肺动脉压增高或右心室负荷加重的疾病（二狭、肺心、先心 等），因右室扩大导致三尖瓣相对关闭不全 特点：柔和，吹风样，吸气时增强，在3/6级以下；可随病情好转
42、，心腔缩小而减弱或消失；由于右室扩大，可传致心尖区，需与二闭鉴别。器质性：极少见。（3 3）主动脉瓣区）主动脉瓣区 主动脉管壁厚，弹性强，一般生理状态下不易发生改变，故主动脉瓣区基本上没有生理性杂音。相对性：原因：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。特点：柔和，一般无震颤，常伴A2亢 进。器质性：原因：各种原因导致的主动脉瓣狭窄，如风湿、梅毒、动脉硬化（老年瓣膜病）瓣膜钙化 特点：喷射性，粗糙，响亮，向颈部传导，常伴震颤且A2减弱。（4）肺动脉瓣区）肺动脉瓣区 肺动脉瓣区有生理性、相对性和器质性杂音 生理性：原因：青少年右室漏斗部发达，造成漏斗部狭 窄；肺动脉管壁薄，无很多平滑肌，弹性
43、差，压力稍大管径扩张肺动脉瓣相对狭窄杂 音。特点：柔和，吹风样，时限短，强度在2/6级 以下。相对性：相对性：原因：风心病二狭、心衰、心肌炎、先心病、肺 心病肺动脉高压或肺淤血肺动脉管径扩张而 瓣环不扩张肺动脉瓣相对狭窄杂音。特点：柔和，吹风样，时限短，强度在2/6级以 下，但P2亢进。器质性：器质性：原因：先天性肺动脉瓣狭窄。特点：喷射性，粗糙，强度在3/6级以上，常伴 震颤，P2减弱，有时有S2分裂。（5）其他部位收缩期杂音）其他部位收缩期杂音 较常见的有胸骨左缘第 3、4 肋间响亮 而粗糙的收缩期 音，伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。（）二尖瓣区 器质性 原因：
44、最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。特点：局限于心尖的舒张中、晚期低调，隆隆样递增型杂音，常伴震颤，心尖S1 亢进。2 2）舒）舒 张张 期期 杂杂 音音n 相对性n原因：较重度主动脉瓣关闭不全、先心室缺、房缺、脉导管未闭。主闭血液返流冲击二尖瓣二尖瓣内侧瓣抬高 二尖瓣相对狭窄舒张期杂音；主闭血液返流左室舒张期容量负荷过高使二尖瓣处于半关闭状态相对狭窄而产生杂音。又称Austin-Flint杂音 n先心室缺、房缺、动脉导管未闭左向右分流 通过二尖瓣血流增多，过速产生二尖瓣相对狭窄。二尖瓣相对性杂音与器质性杂音狭窄二尖瓣相对性杂音与器质性杂音狭窄 鉴别鉴别 器质性器质性 相对性相对性 出现时期出现时
45、期 舒张中晚期舒张中晚期 舒张早期舒张早期 杂音性质杂音性质 粗糙，呈递增型粗糙，呈递增型 柔和，呈递减型柔和，呈递减型 震颤震颤 常有常有 无无 开瓣音开瓣音 常有常有 无无 心房纤颤心房纤颤 常有常有 无无 拍击性拍击性 S1 常有，常有，S1亢进亢进 无无 X 线心影线心影二尖瓣型心二尖瓣型心（右室、左房大）（右室、左房大）主动脉型心主动脉型心（左室大）（左室大）（2）三尖瓣区 原因：可见于三尖瓣狭窄，极少见 特点：局限于胸骨左缘第 4、5 肋间，低调、隆 隆样。（3）主动脉瓣区：多为器质性的杂音 原因：风湿性 或 先天性主动脉瓣关闭不全，特 发性主动脉瓣脱垂，梅毒性升主动脉炎和马凡综
46、合征。特点：舒张早期递减型柔和叹气样杂音，向胸骨 左缘及心尖传导，于前倾位主动脉瓣第二听诊 区最清楚。（4 4）肺动脉瓣区）肺动脉瓣区器质性 少见，由于先天性原发性肺动脉高压或风湿性心脏病肺动脉瓣关闭不全。相对性:多见Graham-Steell杂音 原因：二狭伴肺动脉高压，肺心病心衰，先心病左向右分流肺动脉管腔扩张+肺动脉瓣环扩张肺动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音。肺动脉高压肺动脉高压肺动脉压轻度增高管腔远端扩张而瓣环不扩张肺动脉瓣狭收缩期 杂音肺动脉压明显增高管腔及瓣环均扩张肺动脉瓣关闭不全舒张期 叹气样杂音特点：呈递减型，柔和，吹风样常合并P2亢进，称GrahamSteell杂音。3）连）连
47、 续续 性性 杂杂 音音 连续性杂音起始于S1，高峰在S2，以后渐减，呈菱形，持续整个收缩期和舒张期。动动脉脉导导管管未未闭闭：杂杂音音粗粗糙糙、响响亮亮似似机机器器转转动动样样，在胸骨左缘第二肋间稍外侧，常伴有震颤。在胸骨左缘第二肋间稍外侧，常伴有震颤。主主肺肺动动脉脉隔隔缺缺损损：也也可可有有类类似似杂杂音音，但但位位置置偏偏内内而低，约在胸骨左缘第三肋间。而低，约在胸骨左缘第三肋间。冠冠状状动动静静瘘瘘、冠冠状状动动脉脉窦窦瘤瘤破破裂裂也也可可出出现现连连续续性性杂音。杂音。4)4)无无 害害 性性 杂杂 音音 在颈根部近锁骨下(尤其是右侧)可出现连续性柔和杂音,系颈静脉血流快速回流产生
48、,又称颈静脉营营声。以手指压迫颈静脉,使血流暂时中断,杂音即消失。在正常儿童及青年,锁骨上可有轻而短的收缩期杂音,当双肩向后高度伸张可使杂音消失.其发生原理不明,可能来源于主动脉弓的头臂分支。总总 结结 收缩期收缩期 二尖瓣区：听到二尖瓣区收缩期杂音多为器质性,功能性的及相对性的也不少；三尖瓣区：听到三尖瓣区收缩期杂音几乎都是相对性的；主动脉瓣区：凡是听到主动脉瓣区收缩期杂音几乎都是器质性的,功能性的也有；肺动脉瓣区：凡是听到肺动脉瓣区收缩期杂音几乎都是功能性的及相对性的。总总 结结舒张期 凡听到舒张期杂音都是器质性,只有Austin Flint杂音、Graham-Steell杂音、先心病左向
49、右分流,血流通过瓣膜的速度过快,过多,瓣膜相对狭窄的杂音为相对性的。连续性 都是器质性的。n指心包脏层与壁层由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而变得粗糙,以至在心脏搏动时产生摩擦而 出现的声音。原因：各种感染性心包炎(结核性、化脓性、非特异性)及非感染性情况(风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等)。n 特点听诊位置：心尖内侧,心包裸区；与心搏一致；与呼吸无关,屏气时仍存在；收缩期与舒张期均可听到；质粗糙、音调高、搔抓样、很近耳；持续时间短；坐位及前倾位清楚。心包摩擦音心包摩擦音血管检查血管检查 脉搏脉搏 1水冲脉 主闭、甲亢、重症贫血、发热。2交替脉 心功能损害的一个重要体征。可
50、见于高心及冠心。3奇脉 见于心包积液或缩窄性心包炎。脉波脉波血压血压n直接测压法和间接测压法；n测量血压，半小时前禁烟、禁咖啡。在测量前需要休息至少5分钟。n取坐位或仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。n袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。将血压计平放在桌上或床上，病人的心脏位置平行。听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。n最高充气压的确定：向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。n收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声搏动声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。n舒张压的确定：最终搏动声响消失时的汞柱数