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1、室性心律失常治疗进展室性心律失常治疗进展广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院前 言室性心律失常（VA）是最常见的心律失常之一，它可引起心脏骤停或心脏猝死，危及患者生命。90年代初心律失常抑制试验（CAST）发现，控制VA与死亡率明显分离，即应用类抗心律失常药物后VA减少，但死亡率却明显上升，这可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。CAST试验试验 CAST-1:死亡原因英卡胺/氟卡胺安慰剂（n=730)(n=725)心律失常或心跳骤停33（4.5%）9（1.2%）其他心源性14（1.9%）6（0.8%）非心源性9（1.2%）7（1.0%）总死亡56（7.3%）22（3.0%）英卡胺、氟卡胺组
2、治疗VA有效率分别为83%和79%，优于安慰剂组的37%。英卡胺/氟卡胺组由心律失常所致死亡或心脏骤停相对危险性是对照组的2.46倍（1.64.36，95%的可信限），而总死亡率相对危险性是对照组的2.38倍（1.593.57）。CAST-：心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（665例）和安慰剂对照组（例）和安慰剂对照组（660例），服药例），服药2周莫周莫雷西嗪组死亡率雷西嗪组死亡率2.3%（17/665例），比对照例），比对照组的组的0.3%（3/660例）显著增高，故提前终例）显著增高，故提前终止试验。长程（止试验。长程（18个月）服药观察发现不改个月）服药观察发
3、现不改变预后。变预后。1993年Teo等回顾了138个心梗后预防性使用抗心律失常药物随机安慰剂对照试验（98000例患者），其中51个试验共23，229例患者使用类抗心律失常药物。分类试验例数药物A166582奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪B3214，013利多卡因、托卡因、苯妥因钠、美西律、安搏律定C62538英卡胺、氟卡胺联合3奎尼丁、双异丙吡胺、美西律荟萃分析发现，类抗心律失常药物显著增加心肌梗死后患者的病死率，但危险程度有所不同，A和B类药物有预后不利影响的趋势，C类药物显著增加死亡的风险。室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情况
4、及预后意义将VA分为三大类：1）良性室性心律失常2）有预后意义的室性心律失常3）恶性或致命性室性心律失常对于非持续性室性心律失常，包括室性早搏（VPC），短阵VT（NSVT）危险分层，需根据有无器质性心脏病，左心功能状况等作出判别。1）无器质性心脏病，左室功能正常的VA者10年死亡率4%；2）心梗后人群伴VPC或NSVT心脏性死亡率增加3倍，年死亡率4%；3）发生在心衰，心肌病患者中心脏死亡率显著增加。室性心律失常的治疗药物治疗药物治疗良性室性心律失常：良性室性心律失常：无器质性心脏病的无器质性心脏病的VPC或或NSVT。无与心律失常相关症状者无与心律失常相关症状者：a不必用抗心律失常药物；b
5、充分向病人说明预后良好，解除紧张心理。有与心律失常相关的症状者：有与心律失常相关的症状者：a消除心理紧张;b首选阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等;c不宜使用脏器毒性或不良反应较大的药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮。治疗的评价：治疗的评价：以减轻或消除症状为判断标准。有预后意义的室性心律失常：有预后意义的室性心律失常：主要指器质性心脏病患者的主要指器质性心脏病患者的VPC或或NSVT 不宜用不宜用类抗心律失常药物，而应对基类抗心律失常药物，而应对基础心础心 脏病进行治疗。脏病进行治疗。急性左心衰竭患者：急性左心衰竭患者：尽快控制心力衰竭；注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原因。慢性
6、充血性心力衰竭患者：慢性充血性心力衰竭患者：使用ACEI类药物、利尿剂、洋地黄和阻滞剂。急性心梗者：急性心梗者：尽快实施再灌注治疗溶栓、PTCA及支架等；再灌注性VPC或加速性室性自主心律不必使用抗心律失常药物；引起血流动力学不稳定的频发VPC或NSVT利多卡因等。陈旧性心梗：陈旧性心梗：使用硝酸酯类、阿斯匹林、受体阻滞剂、ACEI等左心功能不全者：左心功能不全者：使用ACEI、AT1受体拮抗剂左室射血分数明显降低或严重心衰频发左室射血分数明显降低或严重心衰频发NSVT 胺碘酮胺碘酮 对器质性心脏病如需应用类抗心律失常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密的心电监护，注意QT间期的
7、延长、新近出现的心律失常，还要注意防止和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血，控制严重高血压，以免发生严重副作用。恶性室性心律失常恶性室性心律失常指有血流动力学异常的持续性室速（SVT）和/或室颤（VF）。病因治疗。如患者有严重血流动力学异常，低血压、休克、急性心力衰竭，反复发生VT/VF者,电击复律后选用ICD治疗。ICD治疗。应为首选治疗。抗心律失常药物治疗：抗心律失常药物治疗：类：不改善预后，增加有器质性心脏病VA者死亡率。类（受体阻滞剂）：降低心梗后和慢性心衰病人猝死和总死亡率。类：胺碘酮减少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的风险，但不减少总死亡率。类：维拉帕米，对以下患者治疗有效：伴极短
8、联律间期的多形性室速左室特发性室速右室流出道室速若暂时无条件行ICD治疗者，可选用胺碘酮或索他洛尔治疗，胺碘酮可采用快速负荷量法，索他洛尔不宜用于有明显血流动力学变化、需要快速足量用药的患者。非药物治疗：非药物治疗：外科手术ICDRFCA 外科手术治疗：外科手术治疗：冠心病心脏室壁瘤并VT致心律失常右室发育不良心脏移植ICDICD治疗：治疗：对有危及生命的VF和/或SVT的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能降低总死亡率，疗效明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物治疗，故ICD治疗应是这类患者的首选治疗。研究证实,植入ICD后年猝死率为1%-2%,远远低于未植入ICD患者15%
9、-25%的发生率。1998 1998年年ACC/AHAACC/AHA专家委员会制专家委员会制定并公布了定并公布了ICDICD治疗的适应征指南，治疗的适应征指南，我国将该指南作为我国将该指南作为ICDICD植入的适应征植入的适应征指南。指南。1998 1998年年ACC/AHAACC/AHA关于关于ICDICD治疗的治疗的适应征指南：适应征指南：类（意见统一的必需适应征）。类（需要的适应征，但尚有不同意见）。A类:多数意见认为必需。B类：不同意见同时存在。类（非适应症或禁忌症）。迄今为止,已有20余万例心脏骤停和心脏性猝死的高危患者接受了ICD治疗。我国植入ICD的病例中绝大多数为第一类适应症，
10、总有效率达91.3%-100%。由于多种原因的限制，我国植入ICD数量远远少于实际需要，有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的危险，其主要原因是价格昂贵，多数病人负担不起。另外一个原因是医务人员对ICD缺乏足够的认识。RFCA：特发性特发性VT（IRVT和和ILVT）心动过速起源的准确定位。靶点标测方法:体表12导联ECG心内标测：采用心内起搏和心内激动标测法。采用温控消融方式对消融的安全性及效果的判断有帮助。消融终止VT或频发VPC后,作巩固放电，宜覆盖有效靶点周围23mm，重复剌激不再诱发VT或同形态室早，作为消融成功的标志。器质性心脏病器质性心脏病VT：以缺血性心脏病和心肌病VT多见。机
11、制：在瘢痕周围或瘢痕之间的心肌折返激动所致，有多条折返通道或多个传导出口。标测方法：拖带技术，VT时记录舒张中、晚期电位来确定相关折返通道。据统计无器质性心脏病的特发性VT成功率达95%，束支折返性VT亦超过90%，而有器质性心脏病的VT，特别是发生于心肌梗死后的患者，RFCA的成功率仅50%左右，且复发率高。展展 望望随着心肌细胞电生理的发展，有望开发新的抗心律失常的药物。ICD进一步改善ICD的心律失常识别算法，提高ICD对心律失常识别的灵敏性和特异性，以发放适当的治疗。双腔ICD系统集起搏与ICD系统功能于一体，进一步提高治疗的特异性。射频消融射频消融完善和推广应用新的定位系统，如电磁波标测法（CARTO），非接触性网蓝电极标测法，形象地显示心脏激动传导顺序，准确、快捷寻找VA靶点，提高消融成功率。开发新能源，如微波、超声波、冷凝等。提高治疗成功率，减少并发症。