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1、关于危重新生儿的处理识别与转运第1页，讲稿共46张，创作于星期日危重症患儿 的抢救需要 争分夺秒，尤其是新生儿免疫 功能尚不 完善，病情变化 迅速，稍有不慎 即可导致 不可挽回 的后 果，并常常 由此 引发医患纠 纷。因此 能否及 时识别危重新生儿 的危象,是 保障患儿得到及时治疗，防止病情 恶化的关键。第2页，讲稿共46张，创作于星期日正常的哭:饿、口渴正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜1、哭声变化正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜正常的哭:饿、口渴正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜哭是新生儿表达感觉和寻求帮助的唯一方式
2、正常的哭:饿、口渴正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜正常的哭:饿、口渴正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰正常的哭:饿、口渴正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度不适宜、尿布湿、环境温度不适宜哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。哭声弱，呻吟，提示病情危重第3页，讲稿共46张，创作于星期日2、喂奶困难吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶有以下可能：早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。
3、生后喂养困难、进奶少：腭裂？是否吸吮有力？吸吮和吞咽是否协调吸吮时肤色和氧饱和度是否改变？第4页，讲稿共46张，创作于星期日消化道畸形生后不久口吐泡沫生后不久口吐泡沫第第1 1次喂奶后出现呼吸困难、发绀？次喂奶后出现呼吸困难、发绀？食道闭锁，食管气管瘘食道闭锁，食管气管瘘膈疝膈疝十二指肠闭锁十二指肠闭锁第5页，讲稿共46张，创作于星期日3、发热或体温不升正常的体温对于维持物质代谢和脏器功能至关重要发热超过38，或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症等可能低体温提示组织灌注和循环不良硬肿影响肺表面活性物质的分泌和合成伴发呼吸暂停特别关注对象；危重新生儿，刚出暖箱的早产儿；危重新生儿，刚出暖
4、箱的早产儿 产房保暖，洗澡后，产房刚回到母婴同室产房保暖，洗澡后，产房刚回到母婴同室第6页，讲稿共46张，创作于星期日5、新生儿反应低下 定义：是新生儿严重疾病的一种表现，患儿可有意识障碍，哭声弱、吸吮无力、拒奶、肌张力减低，肢体活动减少等一系列表现。反应低下临床症状缺乏特异性，病因复杂多样第7页，讲稿共46张，创作于星期日A 观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫皮肤颜色苍白：患儿有贫血，急性出血，合并花斑，毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。6、皮肤的观察观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸，苍白
5、，紫绀.注意出血征象：产前产时出血？脐带出血？颅内出血？呕血？便血？第8页，讲稿共46张，创作于星期日特别注意早期休克的表现血压下降不是早期的改变。肢体温度改变，四肢末梢凉（尤其是膝以上、肘以上）。面色发灰、皮肤发花。呼吸/心率改变，精神萎靡。循环障碍（前臂内侧毛细血管充盈时间延长）第9页，讲稿共46张，创作于星期日如何区别生理性黄疸和病理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸第10页，讲稿共46张，创作于星期日7、异常姿势肢体平置在场面，上肢肩关节、肘关节、腕关节及下肢的髋关节、膝关节、踝关节均能同时接触床面，似青蛙状姿势；角弓反张，头后仰，下肢伸直；头持续转向一侧；四肢极度屈曲，两手紧握在最前方；肢体
6、极度不对称，一侧上肢和（或）下肢内旋或外旋；观察小儿肢体姿势时，要特别注意左右是否不对称。第11页，讲稿共46张，创作于星期日BA要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见.8、惊厥第12页，讲稿共46张，创作于星期日9、呼吸异常正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常.安静时呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性/喘息样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。第13页，讲稿
7、共46张，创作于星期日首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应激性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。其它：腹胀、反复呕吐、血尿10.呕血和便血第14页，讲稿共46张，创作于星期日A窒息性B感染性C低血容量性D心源性新生儿休克足月儿血压小于50mmg,早产儿小于40mmHg.第15页，讲稿共46张，创作于星期日极低出生体重儿对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断？1.血氧不稳定：判断是周期样呼吸或呼吸暂停，喂养时出现发绀（吸吮与吞咽可能不协调或胃食管返流）。处理：如果出现呼吸暂停，需要刺激恢复，
8、如果不能恢复，需要用面罩给氧或应用氨茶碱，反复呼吸暂停，用CPAP。如果喂养时出现发绀，需要查看奶嘴是否过大，必要时暂停喂奶，改鼻饲。如果胃食管返流，就要注意体位，头高30度，喂完后需要拍后背。第16页，讲稿共46张，创作于星期日极低出生体重儿对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断？2.患儿如果出现拒乳，体温不稳定，肤色转暗，黄疸加重，体重不增，反应差，血糖不稳定，这是需要注意是否出现院内感染。3.如果患儿腹胀，拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛，反跳痛，腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮，发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。第17页
9、，讲稿共46张，创作于星期日准确有效有序快捷危重新生儿即刻处理第18页，讲稿共46张，创作于星期日新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗.第19页，讲稿共46张，创作于星期日建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新建立区域性的三级医疗救护网，并建立转运系统，能保证地区内所有危重新生儿得到最优良和及时的治疗。生儿得到最优良和及时的治疗。高危孕产妇转送到有高危孕产妇转送到有NICU或靠近或靠近NICU的围产中心是一种安全、节约和便利的的围产中心是一种安全、节约和便利的新生儿转
10、运方法，新生儿转运方法，但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生但有一部分高危因素在妊娠期难以预测或是在分娩时才出现，因而新生儿转运仍然必要。儿转运仍然必要。NICU和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。和转运系统的建立明显地降低了新生儿的病死率。转运的重要性第20页，讲稿共46张，创作于星期日单程转运：单程转运：由基层单位转运患儿至NICU，称单程转运。双程转运双程转运：由三级医院NICU到基层医院去接患儿，称双程转运。宫内转运：宫内转运：又称胎儿转运，即识别高危妊娠，适时的将孕妇连同胎儿转 至围产中心。医院内转运：医院内转运：从分娩室、手术室转到NICU，或由N
11、ICU到其他科室进行相 关检查。新生儿转运概念双程转运能有计划、有组织地将基层医院与NICU建立关系，在NICU指导及参与下，将基层医院的高危新生儿经就地抢救，病情稳定后转入NICU，能有效降低病死率及致残率。是一种最安全和便利的转运方式，能够使母亲和孩子均得到及时有效的救治，是降低孕产妇和新生儿死亡率最理想的转运方式。院内转运与医院间转运一样，需准备所有转运所需设备、仪器及抢救药品，危重新生儿出生后或进行科室间检查时先进行初步稳定，如血糖、血压等，放入装备齐全且预热好的暖箱，由新生儿科医生和护士亲自护送，最大限度地保证高危儿的安全。第21页，讲稿共46张，创作于星期日新生儿转运的指征早产儿早
12、产儿：BW2000g或胎龄34周；呼吸窘迫呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。循环衰竭循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。窒息后窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠 正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。外科疾患外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。产伤产伤；先天性心脏病先天性心脏病；其他其他：母亲糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。还有其他需要监护治疗的高危儿。还应包括：还应包括：胎粪吸入，经处理后仍有气促、发绀；枢神经系统疾病，如惊厥、颅内出血、缺血缺氧性
13、脑病、脑膜炎等；第22页，讲稿共46张，创作于星期日新生儿转运的基本原则基本原则：保暖；经过培训的人员担任转运工作；就地采取措施稳定患儿病情 (每一产房要有新生儿复苏的场所)；开放式暖箱及复苏囊；转入婴儿室后，根据情况，决定是否需进一步转运。第23页，讲稿共46张，创作于星期日影响转运的因素是否专业的转运是否专业的转运0202030304040505060607070101患儿0808高效率的组织领导高效率的组织领导足够的人员配备和医疗设备足够的人员配备和医疗设备转运的时间转运的时间，尤其早产儿及危重病人尤其早产儿及危重病人有效的通讯联络有效的通讯联络转运前及转运中的急救转运前及转运中的急救（
14、转运前及转运中尽量稳定其生命体征，极大提高转运成功率）和基层医院医护人员的和基层医院医护人员的密切配合密切配合家属的合作家属的合作有高度抢救意识良好应变能力强烈责任感极端负责的精神耐心细致观察病情把握最佳抢救时机第24页，讲稿共46张，创作于星期日一一般医生和护士各一名，明确所般医生和护士各一名，明确所担负的责任，具有独立工作的能担负的责任，具有独立工作的能力。力。人员配备人员配备第25页，讲稿共46张，创作于星期日气管插管，皮囊加压通气，CPAP及机械通气技术；建立周围静脉通路；胸腔穿刺排气和引流；输液及纠正代谢异常，如防止低血糖，酸中毒；特殊治疗：窒息复苏、败血症、休克、惊厥等。外科有关问
15、题的处理。熟悉急诊用药的剂量和方法。掌握转运所需监护、治疗仪器设备的应用和数据评估。护士亦需具有NICU工作经验，能配合医生作好护理及有关的技术操作。转运人员应实行转运人员应实行24小时值班制小时值班制 需掌握的技术需掌握的技术 第26页，讲稿共46张，创作于星期日肾上腺素、异丙肾上腺素；肾上腺素、异丙肾上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；多巴胺、多巴酚丁胺、纳洛酮；西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；西地兰、利多卡因、吗啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、鲁米那；安定、鲁米那；葡萄糖（葡萄糖（5%、10)、5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸）、葡萄糖酸钙；
16、钙；转运药品转运药品 第27页，讲稿共46张，创作于星期日 喉镜、气管导管（喉镜、气管导管（2.5、3、3.5、4mm）各）各2吸痰管、输氧管道吸痰管、输氧管道复苏囊（带压力表）、不同型号面罩复苏囊（带压力表）、不同型号面罩 呼吸机管道呼吸机管道复苏及呼吸治疗用品复苏及呼吸治疗用品 第28页，讲稿共46张，创作于星期日注射器注射器（50、20、5、2、1ml）、消毒手套、）、消毒手套、各种型号针头、胃管各种型号针头、胃管、培养管（血、分泌、培养管（血、分泌物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒剂）、消毒纱布、记录单、消毒纱布、记录单、消毒棉签、无菌胸腔消毒棉
17、签、无菌胸腔引流包、胸腔引流管、胶布。引流包、胸腔引流管、胶布。其他用品其他用品 第29页，讲稿共46张，创作于星期日新生儿危重症表现 呼吸系统呼吸系统频率及节律改变(R20bpm或60bpm)呼吸困难表现喘息样呼吸呼吸暂停 循环系统循环系统休克征象：发绀或苍白、肢端凉、心率 快、前胸或胫前毛细血管再 充盈时间延长(3秒)心率100次/分或160次/分)明显的心律不齐严重发绀 消化系统消化系统喂养困难或拒乳频繁呕吐或呕吐物带有胆汁、咖啡样或胎粪样物腹泻次数多或量大、大便带血或粘液腹胀，腹壁皮肤变色，肠型明显、腹壁静脉充盈或显露，肠鸣音减弱或消失皮肤黄染呈黄绿色或伴大便白陶土样 神经系统神经系统
18、 反应差或意识丧失 惊厥：反复眨眼、凝视，四肢痉挛性抽动 或强直，类似骑车或划船样动作，角弓反张，牙关紧闭，口或舌的反 复运动等，四肢无自主运动，原始反射消失，肌张力减弱第30页，讲稿共46张，创作于星期日良好的通讯联系是转运成功的重要保证，要求3级医院有直线电话、专人接听，了解患儿病情，并能立即通知有关医生。接到转诊电话后立即通知转运医生，必要时双方直接通话，共同讨论稳定病情的具体建议，估计转运小组到达时间；转诊医院接受建议，处理病人，及时与上级医院联系。这对稳定患儿病情及缩短转运小组到达后停留时间均十分有利。转运小组离开转诊医院前，向本医院报告情况，到达后需要何种特殊检查或治疗，以便医院做
19、好准备。转运小组将患儿送回本医院后，定期和转诊医院联系，告知患儿情况及转归。通讯联络通讯联络 第31页，讲稿共46张，创作于星期日准备阶段准备阶段患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到患儿胎龄、出生体重、日龄、转诊原因、转诊医院地址、电话、转诊是否被接受、到达大致时间。达大致时间。了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。了解病情：喂养、吸氧，是否需要机械通气、有无气胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、要求转诊医生准备：转诊单、病史、化验报告、X X一线片、必要时胎盘情
20、况，个别还需母亲血。一线片、必要时胎盘情况，个别还需母亲血。联系转运工具，准备工作应在联系转运工具，准备工作应在20203030分钟内完成并出发。分钟内完成并出发。转运的具体方法转运的具体方法 第32页，讲稿共46张，创作于星期日转运前要对下列状态作出判断1、心血管功能心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。2、肺部情况肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整
21、FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。3、了解体温及环境温度了解体温及环境温度。4、了解生化了解生化/代谢状态代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2，低钠血症应逐渐纠正。5、有无重度细菌感染：、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及分类 等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血 培养，并开始抗生素治疗。6、了解中枢神经系统情况、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出 血？如有惊厥注射苯巴比妥。7、有无外科疾患。、有无外科疾患。第33页，讲稿共46
22、张，创作于星期日在转运患儿前应向家长解释病情和转院原因及预后的估计，家长在转运同意书签字后才能转运。对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时尚应取母血10ml备检验之需。第34页，讲稿共46张，创作于星期日稳定病情阶段 转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患转运小组到达后，根据病史、体检、化验资料，和当地医生简短讨论，对患儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。儿作出初步诊断，并着手进行稳定病情的处理。目的在于使患儿在整个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保目的在于使患儿在整
23、个转运中全身情况稳定，避免途中作紧急处理，保证安全转运。证安全转运。如果进一步化验，需权衡时间及对转运过程中的影响。如果进一步化验，需权衡时间及对转运过程中的影响。转运的具体方法转运的具体方法 第35页，讲稿共46张，创作于星期日建立静脉通路 需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。需转运的患儿往往病情危重，要用静脉给药或输液。又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用又由于路途颠簸，需建立牢靠的输液通道，一般采用周围静脉穿刺，留置针较好。周围静脉穿刺，留置针较好。特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。特殊情况下可用中心静脉置管，脐血管插管已较少应用。第36页，讲稿共46
24、张，创作于星期日维持体温 有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远有条件时尽量使用新生儿转运暖箱尤其是早产儿，远距离转运时要监测患儿体温。若气候寒冷，可用棉布距离转运时要监测患儿体温。若气候寒冷，可用棉布或保暖材料（如或保暖材料（如Aluminum foil）包裹患儿，或加）包裹患儿，或加用热水袋于包被外，但要防止烫伤。用热水袋于包被外，但要防止烫伤。体温过低的早产儿，死亡率显著增高体温过低的早产儿，死亡率显著增高第37页，讲稿共46张，创作于星期日早产儿保温早产儿早产儿(1500g)(1500g)可采取以下措施可采取以下措施 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立
25、即装入无须擦干，置于辐射加热装置上立即装入无须擦干，置于辐射加热装置上第38页，讲稿共46张，创作于星期日体位以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔以仰卧位头偏向一侧为好，防止分泌物吸入引起窒息，搬动时轻柔平稳，尽可能减轻震荡。平稳，尽可能减轻震荡。在转运外科疾患的病儿时要注意体位1、脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；2、后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；3、食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；4、膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。5、胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；6、食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦
26、要经常吸引，以避免吸入。第39页，讲稿共46张，创作于星期日喂养为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，为避免低血糖，可适当喂奶，但转运前喂奶量不宜太多，以免路途颠簸引起呕吐、误吸。以免路途颠簸引起呕吐、误吸。如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减如有胃肠道梗阻，需置胃管排空胃内容物，或行胃肠减压。压。第40页，讲稿共46张，创作于星期日维持内环境稳定低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于低血糖：快速血糖分析仪测微量血糖，低于2.2mmol/L者，者，可用可用10%葡萄糖葡萄糖2ml/kg，静推，然后，静推，然后8mg/kg.min静滴维持。静滴维持。酸中毒：代谢性酸中毒用
27、碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。酸中毒：代谢性酸中毒用碳酸氢钠治疗，呼吸性酸中毒需用人工通气治疗。纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起纠正和预防低血压，至关重要，必要时扩容后再转运。若有失血引起的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作的休克，在转运小组出发后，当地医院应完成配血工作。第41页，讲稿共46张，创作于星期日 家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士家属紧张、焦虑，做好解释工作。转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：告知家属患儿的诊断，目前情况，为何转院及预告知家属患儿的诊断，目前
28、情况，为何转院及预后。后。介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码介绍转入医院的情况，包括探视制度，电话号码等。等。家属工作 第42页，讲稿共46张，创作于星期日 一般措施：一般措施：患儿置暖箱，取仰卧颈伸位。维持腹部皮肤温度在3636.5必要时吸引呼吸道分泌物。若无特殊用药，用输液泵输注510的葡萄糖液。记录途中的用药及操作。转运途中第43页，讲稿共46张，创作于星期日转运中病情的观察和处理要保持所有转运设备良好的工作状态；持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况；置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度；注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，
29、保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡；将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响；如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运；途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位；需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测；使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液；及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。第44页，讲稿共46张，创作于星期日转运结束1.出诊返回后要在出诊登记本上登记好出诊地点，时间，人员姓名 2.转运小组向主管医生汇报患儿状况、转运经过3.填写完整的转运记录单4.清理补充转运器械物品，为下一次转运作好准备第45页，讲稿共46张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第46页，讲稿共46张，创作于星期日