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1、帕金森病进修你现在浏览的是第一页，共122页WhoisAffectedbyWhoisAffectedbyParkinsonsDiseaseParkinsonsDisease你现在浏览的是第二页，共122页全世界大约有2300万帕金森病患者你现在浏览的是第三页，共122页帕金森是常见病中国目前大约有200万患者到2030年可能增加到接近500万你现在浏览的是第四页，共122页帕金森在老年人中最常见在其他年龄也可发生你现在浏览的是第五页，共122页帕金森在老年人中最常见在其他年龄也可发生你现在浏览的是第六页，共122页帕金森病的主要病变部位在黑质你现在浏览的是第七页，共122页帕金森病的主要病变部
2、位在黑质你现在浏览的是第八页，共122页帕金森病的主要病变部位在黑质你现在浏览的是第九页，共122页帕金森病的主要病变部位在黑质你现在浏览的是第十页，共122页帕金森病有哪些症状？你现在浏览的是第十一页，共122页帕金森最常见的症状是运动障碍n核心的运动障碍静止性震颤肌强直运动迟缓和减少姿势和步态异常你现在浏览的是第十二页，共122页震颤-容易被注意的症状n单侧起病。n静止性震颤：放松时明显，运动或保持姿势时减轻。n震颤频率：4-6Hz.n有多种疾病也可出现震颤你现在浏览的是第十三页，共122页EMG-震颤分析（美多芭服药前后比较）:左为服药前，右为服药后1h你现在浏览的是第十四页，共122页
3、肌强直-容易忽略的症状n铅管样强直：均匀一致的阻抗。n齿轮样强直：如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感。你现在浏览的是第十五页，共122页运动减少、缓慢容易忽略，最核心的表现n随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。日常生活动作难以完成。日常生活动作难以完成。n写字过小征写字过小征：写字时颤动或越写越小。：写字时颤动或越写越小。n面具脸面具脸：面肌张力增高，表情呆板。：面肌张力增高，表情呆板。n行走时行走时缺乏上肢联带运动缺乏上肢联带运动。你现在浏览的是第十六页，共122页姿势、步态异常中晚期表现n身体前倾，肢体屈曲的特有姿势n慌张步态：走路缓慢步伐碎小脚几乎不能
4、离地越走越快呈前冲状不能即时停步你现在浏览的是第十七页，共122页非运动症状植物神经功能障碍n排尿障碍排尿次数增多排尿不畅：误诊为前列腺增生夜尿次数多：影响睡眠n胃肠道症状上腹部不适食欲减退发作性腹痛顽固性便秘n血压变化体位性低血压头晕晕厥血压一过性升高你现在浏览的是第十八页，共122页非运动症状n精神症状抑郁n常见n可能早于运动症状焦虑幻觉n生动的视幻觉行为和性格改变n智能障碍认知障碍常见，容易忽略记忆障碍早期不严重处理复杂事物的能力下降晚期40%以上可合并痴呆你现在浏览的是第十九页，共122页非运动症状n感觉障碍肢体麻木、酸胀腰痛颈部僵硬不宁腿综合征n夜间加重n无法形容的感觉异常n暂时活动
5、后可缓解你现在浏览的是第二十页，共122页非运动症状n对生活影响大n容易被忽视（患者和医生）n容易被误诊为其他疾病诊断为前列腺增生手术诊断为胃溃疡n常被误认为是药物的副作用而停止服药n治疗不充分甚至没有治疗你现在浏览的是第二十一页，共122页诊断问题你现在浏览的是第二十二页，共122页n患者常问的问题：能否确诊是帕金森病？n医生的困惑有多种疾病与帕金森病类似早期诊断难临床诊断与病理诊断只有80%的一致率你现在浏览的是第二十三页，共122页帕金森病难以确诊的原因n有多种疾病与帕金森病类似这些疾病称为帕金森综合征帕金森病只是帕金森综合征中的一个类型n有的疾病可以转化为帕金森病例如原发性震颤n帕金森
6、病也可能包括不同的亚型大多数有震颤，少部分无震颤有的进展快，有的进展慢有的药物疗效好，有的药物疗效不理想你现在浏览的是第二十四页，共122页如何诊断帕金森病n医学上的确诊指的是病理诊断n目前情况下需要有经验的医生结合患者的症状、检查结果等综合判断n目前还没有单一的检查可以确诊帕金森病某些辅助检查可以帮助诊断你现在浏览的是第二十五页，共122页需要进行哪些检查，为什么？n血、尿、便常规，血生化检查排除其他疾病，有助于监测潜在的药物副作用n身体其他器官的常规检查血压、心律，必要时心电图胸片腹部超声特别是有其他系统疾病的患者应充分检查治疗甲状腺功能检查你现在浏览的是第二十六页，共122页n头部MRI
7、或者头CT经常被忽略，患者不愿意做用于排除其他可能与帕金森病类似的疾病n头部PET检查目前诊断PD最灵敏的方法诊断准确度高于仅根据临床表现的经验诊断费用高，技术复杂，仅少数医院可完成你现在浏览的是第二十七页，共122页头部PET检查你现在浏览的是第二十八页，共122页多巴胺递质显像18F-FDOPA-PET功能显像n18F-多巴被多巴胺能神经元吸收并转化为18F-多巴胺；n18F-多巴多巴PET反映突触前多巴摄取、脱羧并存贮过程。反映突触前多巴摄取、脱羧并存贮过程。n18F-多巴吸收率与多巴胺能神经元数量相关多巴吸收率与多巴胺能神经元数量相关。你现在浏览的是第二十九页，共122页多巴胺转运体显
8、像（1111C-CFT PETC-CFT PET）:PD H-Y 2:PD H-Y 2期期n多巴胺转运体（DAT）也是突触前多巴胺能末梢的重要标志。DAT是一种位于多巴胺神经元突触前膜上的多巴胺转运蛋白是一种位于多巴胺神经元突触前膜上的多巴胺转运蛋白，其功能是将释放至突触间隙的多巴胺通过主动转运再摄取回突触前，以保证突触的正常生理功能。n最常用的两个示踪剂是托品烷的衍生物（-CIT和FP-CIT）你现在浏览的是第三十页，共122页用于诊断与鉴别诊断18F-FDOPA-PET功能显像（A:对照。B:PD）首发症状对侧壳核后部示踪剂缺如首发症状对侧壳核后部示踪剂缺如你现在浏览的是第三十一页，共12
9、2页用于诊断与鉴别诊断DAT功能显像：123I-CITSPECT用于PD与ET的鉴别在PD早期SPECT可显示纹状体DAT不对称的降低你现在浏览的是第三十二页，共122页用于诊断与鉴别诊断DAT功能显像、D2受体功能显像联合比较:PD早期受体上调，早期受体上调，MSA和和PSP早期即早期即D2受体下调受体下调你现在浏览的是第三十三页，共122页判断病情进展过程多巴胺转运体显像n123I-FP-CIT(DaTSCAN)左上：壳核和尾状核头的左上：壳核和尾状核头的示踪剂正常吸收示踪剂正常吸收右上：轻度下降右上：轻度下降左下：中度下降左下：中度下降右下：严重下降右下：严重下降你现在浏览的是第三十四页
10、，共122页葡萄糖代谢显像18F-FDGPETn可选择定量的18F-FDGPET检测PD和帕金森综合征的脑葡萄糖代谢特征。你现在浏览的是第三十五页，共122页对左旋多巴的治疗反应n左旋多巴治疗后有无疗效也是诊断是否是帕金森病的一种简单有效的指标n绝大多数帕金森病患者服用左旋多巴后是有疗效的你现在浏览的是第三十六页，共122页如何判定对左旋多巴治疗是否有疗效n简单的问题,不同的答案n经常遇到的问题患者对疗效期望值过高,当疗效没有达到其期望值时就告诉医生无效医生以患者的描述为准,轻易地下结论一些达到医学上认为有效的情况被认为是无效的，误导诊断，放弃有效药物一旦认为药物有效就认为是帕金森病诊断无疑，
11、实际有些其他疾病也有类似的治疗反应，还需要长期观察你现在浏览的是第三十七页，共122页帕金森患者对于左旋多巴疗效是不一致n有的起效快，有的起效慢有的服用一次即有疗效大多数需要数天甚至数周才有疗效n病情不同疗效不同早期患者由于病情轻微，疗效反应不明显中晚期患者服药后往往有较明显的疗效n左旋多巴剂量一般需要美多巴1/2以上才可以出现明确的疗效你现在浏览的是第三十八页，共122页科学的方法判断对于左旋多巴疗效n医学上一般应用“急性左旋多巴试验”的方法来评测对服用左旋多巴剂量有规定：从低到高对服用左旋多巴方法有规定：早期空腹，服用吗叮啉对疗效的判定需要医生根据国际公认的标准逐项评测，并比较服药前后的差
12、异以改善30%为界限你现在浏览的是第三十九页，共122页多巴胺能反应性你现在浏览的是第四十页，共122页n多巴胺能反应性多巴胺能反应性指给予受试者一定剂量的左旋多巴、复方多巴或者多巴胺受体激动剂后，受试者临床表现（主要是帕金森样运动障碍）是否有变化以及变化的程度、时程等。最早在1988年有文献报道。你现在浏览的是第四十一页，共122页多巴反应性的评价n评价多巴反应性的方法主要有急性阿扑吗啡负荷试验：敏感度高，特异度低急性左旋多巴负荷试验：敏感度和特异度居中慢性左旋多巴试验：敏感度低，特异度高n共识：应用急性负荷试验进行评价n分歧：分歧：急性负荷试验的方法和临界值急性负荷试验的方法和临界值你现在
13、浏览的是第四十二页，共122页急性负荷试验的方法和临界值存在分歧n左旋多巴的剂量不统一采用“超阈值剂量”日常有效剂量加50mg或者100mg。日常早晨等效剂量的1.5倍n评价指标不统一：UPDRS量表简单的运动试验（对指、行走）Webster量表你现在浏览的是第四十三页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验你现在浏览的是第四十四页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验n特点：阶梯式多个剂量，有助于确定有效剂量。给药后连续多点评价。建立了多剂量下ROC曲线，根据Youden指数确定临界值。你现在浏览的是第四十五页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验n诊断试验在早晨空腹完成，采用UPDRS运动分量表评分。n
14、该药物诊断试验共有5次，从小剂量开始“阶梯性给药”，每天完成一个药物剂量的观察。n复方多巴剂量依次为n50/12.5mg、100/25mg、150/37.5mg、200/50mg、300/75mg。你现在浏览的是第四十六页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验n经心电图、肝肾功能、皮肤、眼压测定等排除禁忌症。n试验前12小时停服美多芭、息宁及其他抗帕金森病药物，试验前72小时停服多巴胺受体激动剂。n签署知情同意书。你现在浏览的是第四十七页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验n每个单剂量试验的程序：晨起先进行UPDRS运动分量表评分作为基线口服多潘立酮10mg准备30分钟后服用复方多巴（每个剂量研碎溶
15、于100200ml温水中）其后每30分钟进行一次UPDRS运动部分评分至服药后4小时。UPDRS运动部分的最大改善率（服药前基线评分服药后最低评分）/服药前基线评分。在试验过程中监测心率、血压等，记录不良反应。n根据具体情况完成多个剂量的试验你现在浏览的是第四十八页，共122页项项目目UPDRS第三分量表评分18言言语语119面部表情面部表情220静止性震静止性震颤颤面、唇和下颌右上肢左上肢右下肢左下肢0131221动动作性震作性震颤颤 位置性震位置性震颤颤右手左手0222强强直直颈右上肢左上肢右下肢左下肢1132223手指拍打手指拍打右手1左手21224手部运手部运动动右手左手1225轮轮替
16、替动动作作右手左手1226下肢灵活性下肢灵活性右下肢左下肢2127从椅中起立从椅中起立128姿姿势势129步步态态130姿姿势势平衡平衡131运运动迟缓动迟缓2总总分分38你现在浏览的是第四十九页，共122页急性阶梯式左旋多巴试验结果美多芭美多芭剂剂量量UPDRS运运动动部分部分评评分分（用（用药药前）前）UPDRS运运动动部分部分评评分分（用（用药药1h）改善率改善率62.5mg382339.5%125mg371948.6%187.5mg38879%你现在浏览的是第五十页，共122页EMG-震颤分析（复方多巴服药前后比较）:左为服药前，右为服药后1h你现在浏览的是第五十一页，共122页Fig
17、ure1不同剂量复方多巴下急性左旋多巴负荷试验的ROC曲线红线：左旋多巴/苄丝肼100/25mg；绿线：左旋多巴/苄丝肼150/37.5mg；蓝线：左旋多巴/苄丝肼200/50mg；紫线：左旋多巴/苄丝肼300/75mg。你现在浏览的是第五十二页，共122页急性左旋多巴试验最佳cut-offvalue你现在浏览的是第五十三页，共122页急性左旋多巴试验实例你现在浏览的是第五十四页，共122页Case1：n张某某，女，53岁，湖北崇阳人主诉：左肢抖动伴僵硬14年，右肢抖动伴僵硬11年发病年龄：39岁病程：14年H-Y分期：2（开期），3（关期）UPDRS运动评分：19-21（开期），46-50（
18、关期）服用左旋多巴时间：4年目前服药：美多巴0.25片，安坦0.5片，均8次/天；剂末现象（临床评价）：有你现在浏览的是第五十五页，共122页急性左旋多巴负荷试验结果（levodopa100mg）潜伏期：75-80min开期：60-70minUPDRS运动改善率：60%UPDRS运动评分最低：19分你现在浏览的是第五十六页，共122页Case2n基本情况：张某某，女，58岁，辽宁庄河人主诉：右肢抖动、僵硬5年，左肢僵硬伴记忆力下降2年。发病年龄：53岁病程：5年H-Y分期：2期（开），2.5期（关）UPDRS运动评分：29-31（开），41-44（关）服用左旋多巴时间：3年目前服药情况：美多巴
19、125mg，tid;金刚烷胺100mg,bid.有无剂末现象（临床评价）：可疑你现在浏览的是第五十七页，共122页急性左旋多巴负荷试验结果（levodopa100mg）连续观察：8am服药，22pm终止，评测间隔30min潜伏期：60-75min开期时间：690minUPDRS运动最大改善率：36.4%UPDRS运动评分最低：28分你现在浏览的是第五十八页，共122页Case3n基本情况：孙某某，男，66岁，江西退休教授主诉：左肢抖动、僵硬、运动迟缓2年。发病年龄：64岁病程：2年H-Y分期：1期（开），1期（关）UPDRS运动评分：10（开），24（关）服用左旋多巴时间：间断服用，不超过1年
20、目前服药情况：目前未服抗PD药物剂末现象（临床评价）：无你现在浏览的是第五十九页，共122页急性左旋多巴负荷试验结果（levodopa200mg）连续观察：8:30am服药，15:30pm终止，评测间隔15min潜伏期：25-30min开期时间：350minUPDRS运动最大改善率：58.3%UPDRS运动评分最低：10分对指计数：左侧改善率超过15%，右侧改善率在15%以内。你现在浏览的是第六十页，共122页急性左旋多巴负荷试验结果(首发症状侧对指计数)（息宁200mgvs.100mg）你现在浏览的是第六十一页，共122页多巴反应性评估的注意事项n检查者和患者应该对最佳开期有共识。n静止性震
21、颤经常对多巴胺能药物抵抗或者需要超大剂量的患者不能耐受的药物。n很少情况下患者不能耐受左旋多巴或者因为困倦等反应难以评价分数时，应该根据患者的病史、症状和影像学等综合评价。你现在浏览的是第六十二页，共122页n进行这种“急性左旋多巴试验”需要一周的住院评测n如果急性试验是阴性的，重新评估诊断如果考虑依然诊断帕金森病，还需要继续观察国外的标准是每天服用复方多巴1000毫克，最长6个月国内没有标准你现在浏览的是第六十三页，共122页帕金森病的生物学标记物n1.影像学指标影像学指标功能影像功能影像:PET和和SPECT经颅超声经颅超声n2.临床诊断实验：临床诊断实验：多巴胺能反应性多巴胺能反应性:评
22、价多巴替代治疗的效应评价多巴替代治疗的效应嗅觉嗅觉神经电生理神经电生理n3.生化和遗传检测生化和遗传检测你现在浏览的是第六十四页，共122页治疗你现在浏览的是第六十五页，共122页常用的治疗方法n药物西药：有效的方法，服用方法对疗效影响大中药：争议较大n手术脑起搏器：效果肯定，但需选择合适的患者和时机细胞刀：具有破坏性，暂时有效，长期问题较多n基因和细胞移植：试验中，疗效和副作用方面争议多n康复治疗辅助方法你现在浏览的是第六十六页，共122页对“西药”的误解n患者常有的疑虑：西药副作用大，长期服药失效n目前治疗PD药物目的在与恢复体内的代谢平衡属于“补充替代治疗”补充的是人体内本来就有，必需的
23、，但不能制造导致缺乏，或者相对过多的物质你现在浏览的是第六十七页，共122页正确看待药物副作用n在服药前进行必要的检查，排除隐患n一般的副作用是轻微的，停药后就可恢复n不要把疾病的症状混淆为药物的副作用n这些副作用是可以监测，一般情况下也是可以对付的n定情复查可以发现可能的副作用，及时干预降低风险n为了治疗疾病，必然存在一些风险，需要患者和医生共同努力来降低这些风险你现在浏览的是第六十八页，共122页关于“左旋多巴”的疑虑n在没有左旋多巴的时代，帕金森病患者的生活质量低下，寿命显著缩短n有了左旋多巴的以后，帕金森病患者的生活质量显著提高，寿命接近正常人的寿命n服用左旋多巴数年后，疗效减退，出现
24、剂末现象和异常运动，医学上称为：左旋多巴相关的运动并发症你现在浏览的是第六十九页，共122页为什么服用左旋多巴后疗效会减退n不全是“左旋多巴”的错n疾病在进展，对药物的储存能力下降，对药物的反应变得不规律n正常体内的多巴胺是持续的释放，而我们只能间断服药，导致药物浓度波动这种药物浓度的波动开始是可以被人体克服的，因此疗效还是稳定的随着疾病的进展，人体不能缓冲这种药物浓度的波动，疗效不稳定了你现在浏览的是第七十页，共122页你有“左旋多巴恐惧”吗n部分患者对左旋多巴的副作用过分恐惧对肝肾的毒性？n体内本身就有的物质，只是外来补充n和“脂肪”一样无辜n没有脂肪会生病，吃得过多也会得病疗效减退，无药
25、可治n左旋多巴是治疗的金标准n不是最完美的选择，但是目前最有效的药物n合理治疗，可减轻这些副作用你现在浏览的是第七十一页，共122页正确服用左旋多巴n根据年龄、病情、工作和生活需要等因素综合分析，决定服用左旋多巴的时机n饭前服用还是饭后饭前服用：无胃肠道疾病，效果好饭中或饭后服用：有胃肠道疾病，效果差适当控制蛋白质的摄取量和时间你现在浏览的是第七十二页，共122页正确服用左旋多巴n如何确定剂量在满足生活质量的前提下，尽量小剂量剂量过小不起作用，副作用依然可能有n服用次数以疗效连续为宜睡前是否要服药多少次算次数过多？你现在浏览的是第七十三页，共122页正确服用左旋多巴n如何预防和延迟疗效减退？n
26、疗效减退如何处理？n医学上的新策略持续性多巴胺能刺激专科医生根据患者的情况制定个体化的方案你现在浏览的是第七十四页，共122页安坦n优势：对震颤效果好可减轻流涎价格便宜n缺点：眼干、口干部分患者口腔溃疡视物不清，加重青光眼长期服用可造成智力减退晚期患者可导致幻觉你现在浏览的是第七十五页，共122页安坦n服药前排除青光眼和痴呆n服药过程定期复查眼压和智能n一旦出现眼压增高和智力减退即停止服用，一般是可逆的。n70岁以后老年人要慎重小剂量服用你现在浏览的是第七十六页，共122页金刚烷胺n优点对震颤有效对强直有效对长期服用左旋多巴后的异常运动有效n缺点有效时间短，一般服用1年后疗效减退有收缩血管的不
27、良反应晚期患者可能出现幻觉你现在浏览的是第七十七页，共122页多巴胺受体激动剂n以往常用协良行、溴隐停这些药物可导致心瓣膜和肺纤维化，已禁用于PD患者少数仍在服用，危险！n目前常用泰舒达、森福罗你现在浏览的是第七十八页，共122页多巴胺受体激动剂n优点适合早期患者，可推迟左旋多巴诱发的疗效减退中晚期患者，可作为辅助治疗在药物吸收方法受干扰少n缺点对运动症状的疗效不如左旋多巴在导致胃肠道反应、头痛、水肿、头晕、幻觉等副作用方面比左旋多巴多患者由于上述原因常不能坚持服药你现在浏览的是第七十九页，共122页多巴胺受体激动剂n服用这类药物需要有耐心n缓慢增加剂量，观察疗效和不良反应n如果有可耐受的不良
28、反应可延缓增加剂量n如果不良反应较重说明个体对于此药的反应不适合继续服用n泰舒达开始每日半片3天-一周后增加到每天1片才有轻微效果单用需每天3-5片n森福罗开始时每日0.125毫克，每天3次；一周后增加到0.25毫克，每天3次，此时开始有效果；多在0.5毫克，每天3次效果才比较明显你现在浏览的是第八十页，共122页中药n有些宣传服用中药可治愈或者完全替代西药的说法是不科学的n中药可能对帕金森病的某些症状有效，如便秘、失眠等n需到正规中医院按照个体情况制定药物方案n合理的中药和西药的配合有助于取得较好的疗效你现在浏览的是第八十一页，共122页关于手术治疗帕金森病n细胞刀有些患者近期效果好，但远期
29、疗效差手术属于损毁脑核团，属于不可逆的治疗，对后续治疗不利手术的副作用不容小视：如平衡障碍欧美国家基本不进行这种手术你现在浏览的是第八十二页，共122页关于脑深部电刺激器治疗帕金森病n优点疗效肯定副作用小对顽固性震颤效果显著破坏性小，不影响后续治疗n缺点存在一些副作用费用昂贵对非运动症状无效你现在浏览的是第八十三页，共122页n术前选择合适的患者选择合适的时机n术中准确地置放电极和起搏器n术后避免磁场的干扰导致移位合理地配合药物n对策：严格科学地确定适应症理性地疗效期望选择有经验的中心进行手术术后的合理调整你现在浏览的是第八十四页，共122页脑深部电刺激器治疗帕金森病你现在浏览的是第八十五页，
30、共122页DeepBrainStimulationn脑深部电刺激术是采用立体定向手术，将刺激电极植入患者脑内特定靶点部位，将刺激发生器植入患者前胸皮下，通过电脉冲调节靶点，从而改善帕金森病、原发性震颤等疾病的症状。你现在浏览的是第八十六页，共122页概况n脑深部电刺激术被认为是自应用左旋多巴治疗帕金森病以来帕金森病治疗方法的重要进展。n全球五百多医疗机构已完成超过3.5万例DBS手术。n天坛医院1997年在国内首先应用该技术治疗帕金森病获得成功，已完成二百余例。你现在浏览的是第八十七页，共122页TargetSitesforDBSVimThalamus:EssentialTremorSubth
31、alamicNucleus:ParkinsonsdiseaseandDystoniaGlobusPallidus:ParkinsonsdiseaseandDystonia你现在浏览的是第八十八页，共122页机制：机制：inhibitory or excitatory effects of DBS？你现在浏览的是第八十九页，共122页机制：机制：inhibitory or excitatory effects of DBS？你现在浏览的是第九十页，共122页STN-DBS疗效的荟萃分析你现在浏览的是第九十一页，共122页术后开机/停药与术前停药状态比较UPDRSIII下降27.55%(95%CI
32、:24.2330.87)你现在浏览的是第九十二页，共122页术后开机/停药与术前停药状态比较UPDRSII下降13.35%(95%CI:10.8515.85)你现在浏览的是第九十三页，共122页STN-DBS术后关期平均减少68.2%(95%CI:57.6%78.9%)你现在浏览的是第九十四页，共122页STN-DBS术后异动平均减少69.1%(95%CI:62.0%76.2%)你现在浏览的是第九十五页，共122页觉醒期无异动开期提高27%到74%无异动症开期无异动症开期关期关期开期伴异动症开期伴异动症术前术前(n=96)49%27%23%STN-DBS术后术后6M(n=91)74%*19%7
33、%你现在浏览的是第九十六页，共122页DBS疗效模式图Dyskinesia“On”Time“Off”TimeThisgraphisonlyforillustrativepurposesanddoesnotrepresentactual“on”and“off”time.BeforeAfter你现在浏览的是第九十七页，共122页STN-DBS术后左旋多巴等效剂量平均减少55.9%(95%CI:50%61.8%)你现在浏览的是第九十八页，共122页STNDBS对运动障碍疗效限度：术后UPDRSIII评分改变不超过术前左旋多巴试验你现在浏览的是第九十九页，共122页运动症状的改善维持5年以上OFF-M
34、edication Motor Score Improvements*6-month1-year3 years5 yearsTremor79%75%83%75%Rigidity58%73%74%71%Akinesia42%63%52%49%*Results for STN你现在浏览的是第一百页，共122页DBS与损毁术的比较你现在浏览的是第一百零一页，共122页DBS的优越性n符合生理要求，疗效持续。n损伤较小，副作用少。n不影响其他治疗方法起效，有协同作用。n术后刺激器可以调整。你现在浏览的是第一百零二页，共122页STN-DBS的并发症你现在浏览的是第一百零三页，共122页DBS疗效影响因
35、素分析你现在浏览的是第一百零四页，共122页DBS疗效的最佳预测因素：左旋多巴反应性n左旋多巴反应性是STN-DBS疗效的重要预测因素。n左旋多巴challengetest可预测STN-DBSUPDRS改善程度。n左旋多巴可改善步态和姿势稳定性的患者STN-DBS的疗效也好。你现在浏览的是第一百零五页，共122页年龄n年龄并未确定成为手术疗效的重要预测因素。n老年患者中STN-DBS的风险/效益比高。n认知功能障碍等年龄相关疾病，以及构音障碍、吞咽障碍、姿势不稳和步态障碍等左旋多巴抵抗症状比年龄更重要。n临床研究中未确定特殊的年龄界值，但是大多数研究排除了75岁以上的患者。对于75岁以上患者的
36、DBS的疗效和安全性未得到充分研究。n因此应个体化综合分析，包括治疗需要、并发疾病的风险、总体预期寿命等。你现在浏览的是第一百零六页，共122页哪些合并疾病是DBS的绝对和相对禁忌症？n严重系统性疾病被认为是DBS的禁忌症，因为这些疾病抵消DBS疗效增加手术风险。不稳定心脏病活动性感染严重皮层下动脉硬化性白质脑病其他严重脑血管病其他显著缩短预期寿命的疾病你现在浏览的是第一百零七页，共122页哪些合并疾病是DBS的绝对和相对禁忌症？n认知痴呆被认为是DBS的禁忌症。执行功能障碍的患者接受DBS后发生痴呆的危险度明显增高。尚不明确DBS术后认知下降的速度是否加快。你现在浏览的是第一百零八页，共12
37、2页哪些合并疾病是DBS的绝对和相对禁忌症？n神经行为和神经心理：禁忌症：精神疾病，严重治疗无效抑郁症，严重药物依赖和严重人格障碍。术前的神经心理问题可能在术后长期存在。如果药物治疗无效则不建议手术。术前治疗方法：包括改变多巴胺能药物剂量，抗抑郁药物，喹硫平和氯氮平，安定类或者情绪稳定药物等。你现在浏览的是第一百零九页，共122页功能障碍的程度n理想的适应症是在停药状态下的严重功能障碍。n严重的功能障碍常发生在UPDRS运动评分30以上，因此30分是停药后的界值也是服药后的界值。n停药后小于30分被认为功能障碍尚未严重到手术，服药后大于30分可能被认为功能障碍太严重。你现在浏览的是第一百一十页
38、，共122页哪些PD运动症状DBS无效？n左旋多巴抵抗症状很可能DBS也无效，除外经典的帕金森病震颤。n根据有限的证据，PD的中线症状，例如构音障碍、姿势不稳和步态FREEZING可能DBS也无效。n疾病进展导致这些症状加重可能抵消部分手术对肢体运动症状改善的疗效。n如果中线症状对整体功能障碍影响较大或者是主要的，就要慎重手术。你现在浏览的是第一百一十一页，共122页术前病程最短几年？n术前最短病程尚未确定。CAPSIT-PDprotocol的建议是至少5年病程考虑手术，除非患者出现左旋多巴抵抗导致功能障碍的震颤。n早期DBS手术的目的不仅是改善运动症状，也是期望在出现个人、社会或职业衰退之前
39、提高PD患者的生活质量。n早期STN手术的合适病例是年轻PD出现左旋多巴相关并发症开始影响生活质量时。nDBS手术不应该在作为预防运动并发症的方法，因为这时功能障碍轻微，可以通过合理的药物治疗达到满意的生活质量。你现在浏览的是第一百一十二页，共122页非PD的帕金森综合征是否考虑手术？nDBS对非PD的帕金森综合征总体无效。n大约20的MSA患者起初对左旋多巴反应良好，但是逐渐衰退。少数STNDBS治疗这种患者的报道也发现类似的在初期疗效基础上快速的衰退。n非PD的帕金森综合征的肌张力障碍可能是STN/GPiDBS的指征，但尚无充分的证据。n某些患者出现严重的药物抵抗的震颤可以行DBS。你现在
40、浏览的是第一百一十三页，共122页影响DBS疗效因素总结n必须考虑的因素是否明确诊断PD需排除非PD的帕金森综合征左旋多巴反应性是否合并严重系统性疾病神经心理和神经精神疾病可能无效症状（中线症状）你现在浏览的是第一百一十四页，共122页影响DBS疗效因素总结n建议考虑因素：功能障碍程度靶点与疗效的相关性药物治疗是否充分损毁术或者DBS手术史遗传因素影像检查非医学因素年龄与病程你现在浏览的是第一百一十五页，共122页DBS：适应症与禁忌症你现在浏览的是第一百一十六页，共122页关于DBS适应症的初步共识nIPD诊断明确n左旋多巴反应良好n优化药物治疗后运动障碍严重运动波动、异动症、药物抵抗的震颤
41、不能耐受控制症状所需的药物n患者对手术期望值合理并愿意合作你现在浏览的是第一百一十七页，共122页国外批准的DBS适应症nEssential TremorFDAapprovedin1997nParkinsons diseaseFDAapprovedin2002nDystoniaFDAapprovedin2003你现在浏览的是第一百一十八页，共122页DBS的排除标准n不典型帕金森综合征n对左旋多巴缺乏足够的反应n中度到重度痴呆n严重、难以治疗的精神疾病n其他不适合手术的疾病Most Activa Implanting Centers will review patient Most Activ
42、a Implanting Centers will review patient medical history to identify other potential exclusion medical history to identify other potential exclusion criteria&verify patient candidacy for Activa.criteria&verify patient candidacy for Activa.你现在浏览的是第一百一十九页，共122页DBS治疗的时间窗n药物优化后患者仍有严重运动障碍:剂末效应，并且关期少动、强直、震颤和/或步态障碍严重严重异动症运动波动显著药物难治性震颤你现在浏览的是第一百二十页，共122页DBS治疗的时间窗10-20%ofPDpatients你现在浏览的是第一百二十一页，共122页DBS治疗的时间窗NotYetReadyWindowOpenWindowClosed药物种类1-23-5Variable每日左旋多巴服药次数2-35+Variable优化后的药物并发症No剂末效应、运动波动剂末效应、运动波动异动症异动症W开期差开期差痴呆痴呆可能的DBS适应症NoYesNo你现在浏览的是第一百二十二页，共122页